1、鉴别诊断鉴别诊断1 2眩晕定义 眩晕(Vertigo)：指的是以发作性的客观上不存在而主观上却又坚信自身（或）和外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动幻觉）。头晕（Dizziness）：指的是在行立坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉。头轻目眩感、头脑麻木或空虚感、脚步轻浮感、眼花，而没有运动性感觉，通常不伴有眼震、倾倒或偏过定位、也无明显迷走神经激惹征。头昏（Giddiness）：指的是头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的一种感觉。3背景与意义 背景与意义：30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为5.2%，年发病率为1.5
2、%。我国的研究发现:10岁以上眩晕患病率为4.1%，老年人群中高发。头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。4眩晕病史询问 详细的病史询问应包括八个主要问题:1、眩晕、头晕?2、单发、复发?3、持续时间?4、位置性、变位性眩晕?5、振动幻视?6、平衡障碍?7、眩晕与听功能?8、眩晕与头痛关系?5眩晕分类 根据疾病的发生部位，眩晕分为周围性和中枢性。相对而言，周围性发病率更高（占30%-50%）。其中良性发作性位置性眩晕（BPPV）的发病率居首位。中枢性眩晕的定义：是指脑干、小脑神经核以及核上病变所造成的眩晕。周围性眩晕的定义：是指脑干神经核以下的病变，绝大多数系耳部疾患引起，除眼颤和有时可
3、能但听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损害症状和体征。6中枢性与周围性眩晕的区别鉴别项目鉴别项目周围性周围性中枢性中枢性出现时的体位常仅在一种头位出现，多在患耳向下时不只在一种头位出现眼震潜伏期2-10s，常在5s左右无眼震持续时间15s左右，30s以下较长、30s以上连续检查出现疲劳现象有无眼震类型多为水平略带旋转性水平、斜向、垂直或方向不定眼震与眩晕程度一致多不一致，可只有眼震而无眩晕，或相反迷走神经反应（恶心、呕吐）明显不明显神经系统阳性体征无可有7眩晕的主要病因分类及常见疾病分类分类病因病因常见疾病常见疾病中枢性眩晕血管源性小脑/脑干梗死或出血、TIA、椎基底动脉供血不足、锁骨下盗血
4、综合症肿瘤小脑或脑干、颅底肿瘤感染脑干或小脑炎脱髓鞘病变多发性硬化颅颈交界区畸形颅底啊哦下午、齿状突半脱位药物性眩晕卡马西平、苯妥英钠、万古霉素等其他少见原因颈性眩晕、偏头痛眩晕、癫痫性眩晕、外伤后眩晕周围性眩晕无听力障碍BPPV、前庭神经元炎、家族性眩晕伴听力障碍梅尼埃病、迷路炎、突发性耳聋、前庭阵发症8中枢性眩晕9中枢性眩晕多伴有其他神经系统损害症状，体检可见神经系统局灶性损害体征，大部分中枢性眩晕，病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要强调的是垂直性眼颤、共呃性眼颤，仅见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼颤常提示中枢性病变。10血管源性 发病急骤、多是椎-基底动脉系统
5、血管病变的结果。11血管源性一、椎基底动脉系统的TIA 症状刻板样反复发作，表现为：持续数分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现，发作间期无神经系统损害体征。检查：磁共振（DWI）扫描无新发梗死病灶。超声、TCD、CTA、MRA、DSA等可确定椎基底动脉有无狭窄。12血管源性二、小脑和脑干梗死（病初可出现发作性眩晕，常合并延髓性麻痹，复视、面瘫、面部感觉障碍等神经系统损害表现。有时合并霍纳征）13血管源性三、椎-基底动脉供血不足（VBI）目前VBI诊断过于泛滥，是否取消尚存在争议。认为它是椎基底动脉系统（后循环）的TIA，而非独立疾病。14血管源性四、锁骨下动脉盗血综合征
6、 临床表现往往为两种情况。一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调。另一种为患侧上肢无力，桡动脉搏动减弱，收缩压较健侧下降20毫米汞柱以上。超声、TCD、CTA、MRA、DSA等可明确诊断。15血管源性五、小脑和脑干出血 轻症表现为突发性头晕或眩晕，体检可见小脑性共济失调，大量出血的恢复期可出现头晕，需头颅ct确诊。16其他中枢性原因 肿瘤，脑干或小脑感染，多发性硬化。颅颈交界区畸形（vast呼气动作有时可诱发眩晕，影像学检查是确诊依据）。药物源性。卡马西平，苯妥英钠，铅汞砷等重金属，有机溶剂甲醛，二甲苯，苯乙烯三氯甲烷。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果。我毒性的
7、药物有氨基糖苷类，万福，纸媒术，和磺胺类，顺铂，氮介，长春新碱，等抗肿瘤，奎宁，大剂量水杨酸，呋塞米，利尿酸等利尿剂17其他少见的中枢性眩晕 其他少见的中枢性眩晕：偏头痛性眩晕。癫痫性眩晕。颈性眩晕（目前尚没有统一标准。倾向于采取排除法。至少应有以下特征，头晕和眩晕伴随颈部疼痛，头晕和眩晕多出现在颈部活动后，部分患者旋紧旋转试验阳性。颈部影像学检查异常，颈椎反曲，椎体不稳，椎间盘突出等，多有颈部外伤史，排除了其他原因）18缺乏明确的定义，诊断比较混乱。目前的认识上颈性眩晕的诊断有3个弱点:(1)没有特殊的实验室检查。(2)颈痛与眩晕之间没有对应关系。(3)无法确立诊断。19周围性眩晕20不伴听
8、力障碍的周围性眩晕一、良性发作性位置性眩晕(BPPV):是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。目前为止报道的年发病率为(10.7-600)/10万，年患病率约1.6，终生患病率约2.4。BPPV占前庭性眩晕患者的20-30，男女比例为1:1.5-1:2.0，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。21不伴听力障碍的周围性眩晕二、前庭神经炎(VN):是病毒感染前庭神经和前庭神经元的结果。1、发病前有上呼吸道感染史或腹泻史；2、剧烈的外界旋转感持续24小时以上，伴随剧烈的呕吐，心悸出汗等自主神经反应
9、；3、ENG检查可见病侧前庭功能低下。该患者多数周自愈，少有复发。22BPPV诊断依据1、眩晕发作与头位变化相关，2、眩晕一般持续在一分钟之内，无耳蜗受损症状，3、没有神经系统阳性体征。4、Dix-Hallpike等检查时诱发眩晕与向地性眼颤。23前庭神经炎（VN）诊断依据VN诊断依据。1、眩晕发作常常持续24小时以上 2、有病毒感染史；3、没有耳蜗症状(耳鸣和耳聋）；4、除外脑卒中及脑外伤；5、眼震电图（ENG）检查：一侧前庭功能减退。24伴听力障碍的周围性眩晕 伴听力障碍的周围性眩晕常见疾病有：一、梅尼埃病，诊断标准：1、发作性眩晕两次或两次以上，持续20分钟至数小时，常伴自主神经功能紊乱
10、和平衡障碍，无意识丧失。2、波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展，听力损失逐渐加重，至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。3、可伴有耳鸣，耳胀满感。4、前庭功能检查，可有自发性眼颤和前庭功能异常。5、排除其他疾病引起的眩晕。25伴听力障碍的周围性眩晕二、迷路炎：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕。1、局限性迷路炎：多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致。体位变动、头部震荡、压迫耳屏或挖耵聍时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验+，前庭功能正常或亢进；多为传导性听力损害，少数为混合型。2、浆液性迷路炎：眩晕程度重、持续时间长、患者喜患侧卧位、瘘管试验+；耳蜗损害重，感音
11、性听力损害。3、急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨/膜迷路引起。重度眩晕+患耳听力急剧下降；一般无发热，如出现发热、头痛警惕感染向颅内蔓延。26其他少见的合并听力障碍的周围性眩晕特征特征外淋巴漏外淋巴漏大前庭水管大前庭水管综合症综合症突发性聋突发性聋前庭阵发症前庭阵发症耳硬化症耳硬化症自身免疫性自身免疫性内耳病内耳病年龄各年龄儿童多见中年多见成人多见中青年中青年耳聋特点外伤或用力后突发；感音性耳聋常由瓦氏动作等诱导试验加重。轻重不一，可为稳定性、波动性、突发或进行性。数分钟到数小时内急剧耳聋；个别在3d内进展为重度耳聋耳聋突发，感音性耳聋进行性耳聋、耳鸣耳聋、耳鸣伴其他免疫疾病眩晕特点头位性眼颤无
12、潜伏期或极短，持续时间长，无疲劳现象或很缓慢，瓦氏动作等诱导试验加重。1/3患者合并眩晕或自身不稳感。1/3到半数患者出现眩晕多种形式，类似于：复发性前庭病、梅尼埃、BPPV、前庭神经元炎等5-25%患者出现位置性眩晕，少数表现为梅尼埃眩晕部分合并眩晕辅助检查 MRI/CT有时可发现瘘口扩大的前庭和相对正常的导水管无特异性AICA、PICA、SCA、椎动脉及静脉受压迫部分患者耳囊骨吸收与骨化无特异性诊断病史+MRI+探查病史+MRI病史+听力检查病史+MRI+探查病史+CT+随访病史+免疫学+随访治疗手术前庭康复激素、改善微循环、维生素、高压氧对症、手术对症、手术对症、免疫调节治疗27 精神疾
13、患及全身疾患相关性头晕精神疾患及全身疾患相关性头晕：表现为自身不稳感，有时甚至担心平衡障碍的恐惧感，患者通常伴有头脑不清晰感，出现入睡困难，易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状，可伴有多汗、畏寒等表现。需排除器质性病变。28其他引起头晕的相关疾病 其他引起头晕的相关疾病，包括，心脏疾病，使得射血减少，低血压性，眼部疾患，内分泌疾病，包括低血糖，甲状腺功能减退，血液系统疾患白血病，贫血等。29常见眩晕发作的症候学特点一、发作持续时间 1、数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕、晕厥前兆等。2、数分钟：TIA、MV(偏头痛
14、性眩晕)，前庭阵发症，癫痫性眩晕，上半规管裂，变压性眩晕等。3、20分钟以上：梅尼埃病和MV。4、数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。5、持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。30二、伴随症状 1、脑神经和肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。2、耳聋、耳鸣和耳胀，梅尼埃，听神经瘤突发性聋、迷路炎、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症、自身免疫性耳病。3、畏光、头痛或视觉先兆：MV。31三、诱发因素 1、头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤或MV等。2、月经相关和睡眠剥夺：MV等。3、大声或瓦氏动作：上半规管裂外淋巴瘘。4、站立位：体位性低血压等。5、视野内的物体运动：双侧前庭病。32四、发作频率1、单次和
15、首次：前庭神经炎，脑干/小脑卒中、脱髓鞘病，首次发的MV，首发的美尼埃、迷路炎、外淋巴瘘或药物性。2、复发性：BPPV、TIA、MV、美尼埃病、前庭阵发症，外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自身免疫性内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。33眩晕诊断流程34眩晕的急诊流程眩晕症状急性严重眩晕符合神经元炎支持诊疗激素治疗前庭功能康复治疗不符合前庭神经元炎考虑卒中的评估复发性位置性眩晕符合BPPV手法复位不符合BPPV考虑中枢性病灶评估反复发作性眩晕符合梅尼尔氏病支持治疗门诊随访不符合梅尼尔氏病考虑TIA的评估35Dix-Hallpike试验以右耳为例，患者先坐位，初始位置头面向正前方。第
16、一步，头右转45度。第二步，保持头向右45度不变，快速躺下，并且头后仰约2030度左右。36 大概动作是这样，但要注意以下几点：1.眼震的出现有潜伏期，通常25秒。2.眼震持续时间短，保持这个姿势不变，基本上半分钟可以消失，通常不超过1分钟。3.眼震为旋转性，主方向看向患耳（比如右耳病变，眼震快相向右）。4.坐起来时可出现反向眼震。5.重复做Dix-Hallpike试验时，上述现象减弱，有疲劳性。37Head Thrust Test 甩头试验38Head Thrust Test 甩头试验 双手扶住患者的头部，嘱患者注视检查者的鼻子，然后将患者的头部朝一侧快速转动20度左右，同时注意受检者眼球运
17、动情况，倘若前庭功能正常患者的眼睛会一直停留在检查者的鼻子上。39 Roll maneuver 滚转试验40Roll maneuver 滚转试验 患者坐于检查台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做90桶装滚动，回复平卧位，再向右侧做90桶装滚动。BPPV患者立刻出现剧烈的旋转性眩晕和水平眼颤。41后半规管-Epley手法复位法42后半规管-Epley手法复位法 图ABC就是一个Dix-Hallpike试验，图D是从右侧Dix-Hallpike位，头左转90度，换到左侧Dix-Hallpike位；图E身体左转90，标准的侧卧位。图F坐起来，然后恢复正常坐位。细节：每一步（ABCD）都应该适当停留，直到诱发眩晕和眼颤缓解。通常不少于30秒。完成后保持头直立位休息15到20分钟。避免头后仰或头快速运动。43后半规管-Epley手法复位法4445
