1、147床，女，63岁，“发现血糖升高18年余，双下肢水肿一月”，于2016-06-01入住内分泌科，入院神志清楚，肝肾功能异常，血糖明显高于正常值，06-05常规输液治疗后突发“意识丧失伴四肢活动障碍”，急查头颅CT示双侧基底节区梗死，为进一步治疗转入我科继续治疗。查体：嗜睡，言语尚清晰，对答切题，理解力、定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球稍向左侧偏斜。病程中有发热，持续数日。06-10呈浅昏迷状，张口呼吸，舌头及口腔溃疡，双瞳孔直径2mm，光反射弱，复查MRI示多发性脑梗死，梗死面积较前明显扩大，系大面积脑梗死2功能检查功能检查：左侧肢体肌力肌张力基本正常，巴氏征（），右侧肢体
2、肌张力低，右上肢肌力01级，右下肢2级，右侧巴氏征（+）。辅助检查辅助检查：颅脑CT：双侧基底节区梗死 MRI：1、左侧额顶叶、半卵圆中心、基底节区脑梗死，病灶新鲜2、右侧侧脑室旁、半卵圆中心、颞叶腔隙性梗死3、局限性脑白质变性4、脑萎缩5、右侧上颌窦、两侧筛窦炎症 心电图：窦性缓慢性心律失常、ST-T改变 血液检查：CRP、降钙素原、GLU、HB、24h尿蛋白定量、ALT、总胆固醇、低密度脂蛋白、凝血酶原时间、血K什么是肌力？分级？3 脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经
3、功能缺失的症候。定义定义脑梗塞的分型？4多在安静休息时发病多在安静休息时发病病因病因脑动脉粥样硬化：最常见胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态脑动脉炎颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症5心源性：最常见风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发房颤活动时发病多见活动时发病多见非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺静脉血栓脱落。来源不明性病因病因各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管各种栓子（固体、气体）随血流进入
4、颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称栓塞性脑梗死（又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占脑梗死的），占脑梗死的15。6脑血栓形成脑血栓形成失语、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，失语、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，少数由意识障碍少数由意识障碍临床表现临床表现前驱症状：前驱症状：头晕头痛头晕头痛 前驱症状：前驱症状：头晕头痛头晕头痛 7治疗原则 早发现早治疗，树立时间就是大脑的意识。尽早恢复缺血区的血液供应，改善微循环。及时控制脑水肿。调整血压和血糖。加强护理和监护，减少并发症的发生。应用脑保护
5、剂，阻断神经元死亡。8治疗措施 1、一般治疗一般治疗：包括对患者意识、瞳孔血压、呼吸、水电解质的观察和处理。2 控制血压控制血压：左旋氨氯地平、甘露醇、坎地沙坦螺内酯、双克、3 控制血糖控制血糖：二甲双胍、优泌林、阿卡波糖 4 控制脑水肿控制脑水肿：甘露醇、甘油果糖、速尿 5 保护脑细胞：保护脑细胞：依达拉奉、神经节苷脂 6 抗菌消炎抗菌消炎：左氧佛沙星、头孢哌酮舒巴坦9治疗措施 8 抗血小板聚集药抗血小板聚集药：其作用机制为抑制血小板内环氧化酶活性，降低血小板聚集和血黏稠度，减少微栓子发生：阿司匹林、氯吡格雷 9 调节血脂稳定斑块调节血脂稳定斑块：阿托伐他汀 10 抗凝治疗抗凝治疗：主要为防
6、止血栓的继续进展，适用于进展性卒中、反复发作的脑栓塞，脑栓塞主张抗凝及抗血小板聚集药合用。有出血倾向、消化道溃疡和严重肝肾损害的患者禁忌使用10治疗措施 11 溶栓治疗溶栓治疗：是超早期最重要和最有效的治 疗方法之一，它的目的是尽快恢复脑血流，减 少缺血。资料显示溶栓治疗应在发病的3-6小时 以内为宜。应该严格掌握适应症，一般年龄低 于75岁，血压低于180/110mmHg，无严重心肝 肾疾病，无出血体质者可以应用。溶栓药物主 要有尿激酶和r-TPA ，r-TPA治疗更适合于3小时以内应用。11 躯体移动障碍：与神志不清有关。2 有窒息的危险：与肺部感染，清理呼吸道低效、分泌物增加有关1 3
7、4护理诊断 舒适的改变：与意识不清，口腔溃疡有关5皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。6生活自理缺陷：与 意识障碍、认知障碍、偏瘫、体力不支、虚弱营养失调 低于机体需要量：与摄入困难鼻饲流质有关。7并发症：深静脉血栓形成、肩关节外展脱位髋关节外展外旋、骨盆后倾12（1）有窒息的危险：与清理呼吸道低、分泌物增加有）有窒息的危险：与清理呼吸道低、分泌物增加有关。关。营造良好的治疗环境，温度保持在营造良好的治疗环境，温度保持在1822 ，湿度在，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风保持病室空气新鲜，定时通风；给予患者抬高床头给予患者抬高床头30度，有利于改善呼吸度，有利于改善呼吸。评估痰
8、液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。必要时使用振动排痰机。必要时使用振动排痰机。遵医嘱合理使用解痉平喘化痰药物遵医嘱合理使用解痉平喘化痰药物：痰热清：痰热清护理措施护理措施13护理措施护理措施（2）躯体移动障碍：与神志不清有关）躯体移动障碍：与神志不清有关 做好患者的生活护理，基础护理。做好患者的生活护理，基础护理。安置舒适的体位，患肢保持功能位安置舒适的体位，患肢保持功能位 按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进
9、行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。被动运动方法是从小到大，循序渐进。中频脉冲治疗仪的使用中频脉冲治疗仪的使用14（3 3）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。应用气垫床，保持床单位干燥整洁。应用气垫床，保持床单位干燥整洁。加强翻身拍背加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。进高蛋白高维生素富热量食物。进高蛋白高维生素富热量食物。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。静脉输注刺激性药品
10、时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理措施护理措施15（4）生活自理缺陷：与）生活自理缺陷：与 意识障碍、意识障碍、认知障认知障碍、偏瘫碍、偏瘫、体力不支、虚弱体力不支、虚弱 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。卧床期间协助病人完成生活护理：护理措施护理措施16帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。出汗多时，及时擦洗，更换干净
11、衣裤。意识不清患者应加强口腔护理，保持口腔清洁，必要时遵医嘱予口腔用药（5）舒适的改变：与意识不清，口腔溃疡）舒适的改变：与意识不清，口腔溃疡有关有关护理措施护理措施17（6）营养失调）营养失调 低于机体需要量：与摄入困难，鼻低于机体需要量：与摄入困难，鼻饲流质有关饲流质有关妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。保证每日的输液量。保证每日的输液量。意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。评价评价护理措施护理措施18肩关节脱肩关节脱位、骨盆位、
12、骨盆后倾、髋后倾、髋关节外展关节外展外旋外旋 1.避免患侧忽略：将避免患侧忽略：将患者日常用品摆放在患者日常用品摆放在患侧，医生护士进行患侧，医生护士进行操作以及患者家属的操作以及患者家属的探视活动都应该在患探视活动都应该在患者的患侧进行者的患侧进行 2.良肢位摆放良肢位摆放深静脉血深静脉血栓形成的栓形成的危险危险 1.向心性按摩即自肢向心性按摩即自肢体的远端向心脏的方体的远端向心脏的方向按摩，坚持每天按向按摩，坚持每天按摩摩1015分钟，有利分钟，有利于肢端静脉血回流，于肢端静脉血回流，预防深静脉血栓的形预防深静脉血栓的形成成 2.理疗理疗（7）并）并发症发症19良肢位的摆放：良肢位的摆放：
13、仰卧位仰卧位软枕不宜软枕不宜高高患肩下垫一厚软患肩下垫一厚软枕，使肩部上抬枕，使肩部上抬前挺，防肩胛骨前挺，防肩胛骨向后挛缩患侧上向后挛缩患侧上臂外旋稍外展，臂外旋稍外展，肘、腕关节伸直，肘、腕关节伸直，掌心向上，手指掌心向上，手指伸直并分开伸直并分开膝关节稍垫起使膝关节稍垫起使微屈并向内，足微屈并向内，足下无支撑下无支撑患髋下放一枕患髋下放一枕头，使髋向内头，使髋向内旋，患侧臀部、旋，患侧臀部、大腿外侧下放大腿外侧下放一枕头，长度一枕头，长度足以支撑整个足以支撑整个大腿外侧，防大腿外侧，防下肢外旋下肢外旋20患患臂前伸，前臂外臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以旋，将患肩拉出以避免受压和后缩，避免
14、受压和后缩，掌心向上，手中不掌心向上，手中不应放置任何东西应放置任何东西健侧上肢放在身健侧上肢放在身上或后边的软枕上或后边的软枕上，避免放在身上，避免放在身前，以免因带动前，以免因带动整个躯干向前而整个躯干向前而引起患侧肩胛骨引起患侧肩胛骨后缩后缩患侧髋关节略后患侧髋关节略后伸，膝关节略屈伸，膝关节略屈曲，放置舒适曲，放置舒适踝关节置于踝关节置于屈曲屈曲90度，度，防止足下垂防止足下垂患侧卧位患侧卧位21患者胸前放一患者胸前放一软枕患肩关节软枕患肩关节伸展，腕、指伸展，腕、指关节放在枕上，关节放在枕上，掌心向下掌心向下患侧髋关节和膝患侧髋关节和膝关节前屈关节前屈90度，度，置于另一软枕上置于另
15、一软枕上患侧踝关节患侧踝关节不能内翻悬不能内翻悬在软枕边缘，在软枕边缘，以防足内翻以防足内翻下垂下垂健侧卧位健侧卧位22脑梗死后遗症治疗？脑梗死后遗症是指脑梗死发病一年后，如果还存在半身不遂或语言障碍或口眼歪斜等症状，叫做脑梗死后遗症，该时期也叫做脑梗死后遗症期，与恢复期相比，恢复速度都较慢。本病的病死率约10%，致残率可达50%以上。存活者的复发率，高达40%，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。原则：科学准确用药，预防脑梗死复发。尽早，积极的开始康复治疗。日常生活训练。面对现实，调整情绪。后遗症的功能恢复护理。23 健康教育健康教育日常生活指导日常生活指导：注意保持大便通畅，勿用力大便，便秘时可服麻仁丸或开塞露纳肛。定时服用降压降糖药物，注意服药的方法、药物的作用副作用。注意保暖，预防感冒。随身携带果糖，防止低血糖。坚持肢体康复锻炼。保持良好的心态。2425
