1、护理风险 是住院患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，包括了医疗事故、护理意外、护理纠纷和并发症等一切可能对患者损伤的事件。由于医疗具有双重性、复杂性和特殊性，因而决定了医疗活动是个高风险的行业，护理工作是医疗活动的重要组成部分，因而护理风险始终贯穿在护理活动过程中的各个环节，同时护理人员与病人及家属的接触最多，护理安全事件的发生也多，有时是特别简单或微不足道的临床活动都带有护理风险。护理风险是客观存在的，但风险是可以防范的。1能阐述下肢深静脉血栓、压疮、走失、误吸的预防,并能在临床实践中运用。2能阐述谵妄综合征、下肢深静脉血栓、睡眠呼吸暂停的临床表现，跌倒的发生因素。3跌倒的管理措施，
2、并在实践中运用。l1980年全世界65岁人数为2.59亿l2025年，全世界老年人口将达到11.21亿。l2050年世界人口数量91亿9128万，全世界60岁以上老人所占比例将由2005年10.3%上升至21.8%（20亿369万多）联合国人口司世界人口展望：2006年修订l2050年亚洲60岁以上老年人从3.38亿增加到12.27亿。l到2150年，世界人口的三分之一预计会步入花甲之年。l目前，中国人口大约总共:13.36402282亿,我国60岁以上老年人口已达到1.5989亿人,占总人口的12%。到2020年，中国的老年人口将达到2.48亿人，老龄化水平将达到17.17%。到2050年，
3、中国的老年人口总量将超过4亿人，老龄化水平将超过30%以上。下肢深静脉血栓睡眠呼吸暂停压疮跌倒走失走失误吸基础疾病发作或加重沟通不良谵妄综合征l心脑血管：高血压、冠心病、心律失常、心衰、脑卒中后遗症l呼吸：慢支、肺气肿、肺心病、哮喘l消化：肝硬化、肠息肉、便秘、腹泻、大便失禁l泌尿：肾功能不全、前列腺肥大、泌感、尿失禁、尿潴留l内分泌：糖尿病、肾上腺皮质及甲状腺功能不全l血液：骨髓造血功能下降l电解质紊乱l肿瘤l骨关节：关节功能退化、骨质疏松l五官：白内障、听力下降l认知：老年痴呆l心理精神疾病：抑郁、焦虑l疼痛、伤残、手术致机体内环境紊乱、水电解质、酸碱紊乱l药物的副作用l久病、久卧l心理：
4、烦躁、抑郁l家人的关心与支持度：照顾者倦怠l社交的减少与缺失l心绞痛、心肌梗塞、各类心律失常、猝死l脑梗塞、脑出血l急性成人呼吸窘迫症（ARDS）l急性肾功能衰竭l低血糖、酮症酸中毒l抑郁、轻生l了解病史，评估病人的健康状况，根据身体状况补充营养及多种维生素，纠正水电解质失衡，增强机体抵抗力。l按等级护理要求巡视，严密观察病情，仔细询问病人主诉，监测生命体征及各项相关指标，积极治疗基础疾病，使之控制在最安全的范围。l谵妄综合征：是一组表现为广泛的认知障碍，成人以意识障碍为主要特征的综合征。大多是可逆的。l70及70岁以上老人发生率为30-50%，老年患者骨科大手术后谵妄发生率为16.3，并且在
5、手术后4天内发病率较高，以后逐渐减少，死亡率为40。l发生机制：l基础因素：有脑动脉硬化或脑血管病病史或服用较大量镇静剂。l诱发因素：感染、缺氧、水电解质紊乱、低血容量、低血压、心衰、心律失常、营养不良、尿素氮增高和应激状态等。l加重因素：四周环境的影响，如声音、光线等，多夜间加重。临床表现：失去自知力、言语零乱、答非所问，伴不同程度的幻觉、兴奋、躁动、恐惧、焦虑、激越等。谵妄状态一般可持续5-7天缓解，如病情发展，可继续出现昏迷、死亡或残留遗忘-痴呆综合征。增加压疮、肺部感染、坠床、跌伤和静脉血栓的发病率。l护理：l心理护理：安慰、解释，对病人失常行为要宽容。l监测心电、呼吸、血压、脉搏、氧
6、饱合度、血糖、血常规、水电酸碱平衡情况，防止因血容量不足、脑缺氧导致的谵妄。l保持环境安静、减少刺激：置于安静、光线充足、陈设简单的卧室，最好有亲人陪伴。l保证安全，防止意外。l保证睡眠：三唑仑、水合氯醛l控制兴奋不安：氟哌啶醇、奋乃静。l纠正水电解质紊乱和补充血容量等治疗l深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍，实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。国外文献报道，择期骨科手术DVT 的发生率为 5 2%，人工全髋关
7、节、全膝关节置换术为 5 0%60%，脊髓损伤引起瘫痪者为 75%80%。l可引起致死性肺栓塞、慢性下肢静脉功能不全。l原因：l内在机制：静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态 l创伤、手术l卧床、活动减少l临床表现l下肢肿胀、疼痛、周径变粗（两侧下肢的周径相差0.5cm以上）l皮温升高l皮肤青紫花斑l浅静脉曲张l预防：l按摩l被动活动l弹力袜l间歇气体压迫装置（抗栓泵）l下肢静脉滤器l戒烟l多喝水、果汁，富含纤维素食物，避免高胆固醇食物。护理注意保暖，室温保持在25。l保持大便通畅，避免大便用力。l急性期绝对卧床7-14天，抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20-30cm，膝关节微屈15，禁止
8、按摩、挤压患肢。l应用溶栓药物注意观察出血倾向。l观察肺栓塞症状：突发胸闷、窒息感、呼吸困难、心率加快、血氧饱和度下降、咳嗽、咯血。立即平卧、予高流量吸氧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。l协助生活护理，防止其它脏器栓塞。l下肢静脉血栓因无人陪伴，自行下床上厕所，栓子脱落，导致视网膜血管栓塞，病人失明。l术后长时间卧床未做好被动运动，病人出现下肢静脉栓塞又未及时发现，当病人起床时，栓子脱落致肺栓塞。l睡眠状态：口鼻气流停止10s，次数30次/7h，血氧饱和度下降4%，氧减饱和度指数10次/hl老年人的发生率为2442%。l可致心律失常、心绞痛、心肌梗塞、脑血管梗塞、猝死。l睡眠时采取侧卧位。l夜间
9、严密观察病人呼吸频率、节律、深浅度，打鼾情况。l备好抢救药物及器材。l必要时使用呼吸器。l骨折l牵引、固定l截瘫l活动受限l翻身困难l因疼痛不愿意翻身l大小便失禁l营养状况差l心血管系统疾病l糖尿病l神经系统疾病l认知功能改变l谵妄l高龄l跌倒的发生率跌倒的发生率l 多见于老年人，而且随着年龄的增加，跌倒发生率也增加，是美国老年人死因的第六位原因。l 据报道，65岁以上的老年人中，男性21%23%，女性43%44%曾发生过跌倒。在我国，85岁以上老年人跌倒发生率，男性301.7/10万，女性404.4/10万。l86岁的胡太婆患有老年痴呆症，子女于2006年10月将老人送至汉口某医院康复中心，
10、一级护理。2007年4月10日上午11时许，当班护士帮胡太婆进食后转到另一房间护理其他人员。胡太婆自行出门，摔倒在走道上，经诊断多处骨折且有脑梗后遗症，于6月26日宣告不治身亡。l 鉴定显示：胡太婆伤后长时间昏迷、不能正常进食，与摔伤、手术及麻醉等综合因素有关。l 胡太婆家人状告该医院。法院审理认为，医院护理不周导致胡太婆摔伤，进行手术导致慢性衰竭死亡，医院应对太婆死亡承担相应20%赔偿责任，赔偿2.8万元。胡太婆家人表示赔额过低，欲进一步提起上诉。l2006年12月21日，张老伯因患高血压病3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等入院治疗，家属为照顾老人便聘请了由院方护理
11、部门统一管理的护工。不幸的是，在护工照料期间，由于病床护栏突然断裂，张老伯从床上坠地，造成左股骨骨折、头皮裂伤，并出现低血容量休克、心衰、肺部反复感染等症状。在院方积极治疗和家属精心照料下，老翁虽处于昏迷之中，但生命指征相对稳定。考虑到老人住院时间长、费用高，医院去年3月20日张老伯办了出院手续，但仍继续留院治疗。此后，张老伯又二次入院治疗。同年6月10日凌晨，老人出现呼吸、心跳停止，在院方进行胸外按压和药物治疗后，再度自主呼吸、心跳恢复，到了中午1时左右，病情突然恶化，张老伯经抢救无效死亡，享年93岁。l家属医院对簿公堂老人的去世，使家属悲痛万分。四天后，家属向公安机关申请对老人尸体进行死因
12、司法鉴定，鉴定结论为：老翁系患高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎等病变基础上并发脑梗死、肺部感染及褥疮形成等，终因呼吸、循环功能衰竭死亡；2006年12月21日左股骨骨折，构成其死亡的辅助因素。于是，家属以院方工作失职、病床质量瑕疵为由，将医院告上法院，要求院方赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等合计24.8万元。审理中，家属认为诱发老人脑梗塞而陷入昏迷状态，是病床护栏断裂后坠落所致。被告则解释，张老伯住院治疗期间，因病床护栏断裂而坠地，导致左股骨骨折、头皮裂伤是事实，但老人已93岁高龄，长期患有高血压、脑梗、肺部感染等疾病，死亡是他本身疾病发展的结果，与坠伤没有根本性因果关
13、系，不同意家属的诉讼请求。l医院管理存有瑕疵法院审理后认为，在老人住院治疗期间，因病床护栏断裂导致其受伤，可以认定被告在管理上存有瑕疵。张老伯虽然最终因呼吸、循环功能衰竭而死亡，但其从病床坠落起了辅助作用，同样也可认定被告应承担相应责任。但原告24.8万元的诉讼请求，法律依据不充分。因此，最终法院一审判决，医院应赔偿老翁家属死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、尸检费、尿布费、精神损害抚慰金合计4.4万元。疾病因素环境因素心理因素生理因素药物副作用与酒精中毒骨质疏讼跌倒影响脑血流灌注及氧供应的全身性疾病听觉、视觉、平衡功能障碍骨骼关节肌肉疾病l女性老人的跌倒发生率
14、远高于男性 女性绝经后雌激素水平下降有关，更易导致骨质疏松和代偿性骨质增生，易引起跌倒。因此，女性老年人更需防范跌倒。l很多药物和酒精增加了跌倒的发生率l高血压治疗的病人诱发体位性低血压致跌倒l大量或多种药物混杂作用增加了跌倒的危险性l在老年人群中跌倒可反复发生，这使老年人产生恐惧心理，形成“跌倒-丧失信心-更容易跌倒”的恶性循环。l年龄 年龄越大、跌倒的发生率越高l性别 男性 女性l肥胖 对各种危险因素躲避不及地板灯光通道床衣着马桶沙发地毯楼梯浴缸医院新环境风险管理风险管理预防住院预防住院老年患者跌倒老年患者跌倒全员培训全员培训普及防范普及防范跌倒风险跌倒风险的知识的知识实施跌倒事实施跌倒事
15、件分析讲评件分析讲评制度制度评估患者评估患者跌倒风险跌倒风险对患者进行对患者进行跌倒风险意跌倒风险意识的教育识的教育防范医源性防范医源性跌倒风险跌倒风险防范日常生防范日常生活中的跌倒活中的跌倒风险风险强化环境及强化环境及医用物品的医用物品的风险管理风险管理l2008年杭州市公安局110指挥中心接到6000多条市民走失求助报警电话，其中有三成左右是65岁以上的老年人。l60%的老年痴呆患者有走失的危险。l走失后易发生意外，如遭遇车祸、摔伤、冻伤，有的因饥饿和疾病晕倒，有的老人走失后就与家人永别。l老人患老年痴呆症，被儿女送到医院老年康复中心治疗，谁知老人竟走失，一直未找到。老人的家人遂起诉医院，
16、要求赔偿。武汉市江汉区法院一审判处医院赔偿原告精神损害抚慰金、误工费等共2.2万余元。l法院查明，2001年，武汉市民邢某看到江汉区民族医院老年康复中心的宣传单，上面写着“为老人做好事，办实事”等宣传语。2月12日，邢某将患有老年痴呆症的父亲王某送至该康复中心治疗，并每月支付康复管理费用420元。l2004年1月29日，王某从民族医院出走，医院发现后，马上通知邢某其父亲失踪的消息。着急的邢某向社会张贴寻人启事，医院也配合寻找，但却一直找不到人。l l2006年3月，万般无奈的邢某向人民法院申请宣告王某失踪。法院宣告王某失踪后，邢某将医院告上法院，认为医院看护不力，造成其父亲走失，要求赔偿其精神
17、损失费等。l法院认为，原告根据被告对社会的宣传，将王某送到被告的康复中心，被告接纳了年老患病的王某后，应对王某的生活起居尽到照料的职责。如王某不适合留在老年康复中心，医院应通知邢某将其接出。现王某从被告处出走失踪，被告应承担监管不力的责任。故作出上述判决。l原因：l认知功能障碍：老年痴呆、健忘症、精神障碍l有轻生、自残倾向l视听力功能障碍l环境不熟、迷路l预防：l评估走失风险。l配戴有病人及家属信息的手环、姓名牌、病人追踪器。l落实巡视、报告、交接班制度。l留陪人陪护。l把好科室及医院大门。喉管被“堵”老人送命 高女士的母亲不慎在家摔伤，随后被救护车送往公利医院救治，经诊断为骨折需住院治疗，于
18、是高女士聘请了服务社的护工对母亲进行看护料理。4月26日，也就是母亲住院的第十一天，令高女士没有想到的事情发生了。当天中午11时左右，护工胡某喂高母吃馄饨，此时高母尚有语言表达能力，然而在11时15分，高母突然出现窒息现象，医生立即对其施救，但由于高母喉部被大量食物堵塞，无法顺利插管，待医生取出食物残留物后，高母已经停止呼吸，11时55分，医生宣告高母死亡。在死亡证明书的“直接死亡原因”栏内，医院表述为：“窒息致呼吸心跳骤停。食用馄饨堵塞气管。”母亲的去世让高女士悲痛万分，“母亲年事已高，护理人员在喂食馄饨时应当一个吃掉以后再喂食第二个，而且应当缓慢细致，如果护工工作能尽职，当发生不测时也不致
19、因大量食物堵塞喉管而延误抢救送了命。”高女士同时认为，公利医院也有过错，医院提供病人的饮食是由医嘱决定的，母亲去世前一日突发高烧身体虚弱，医院应当根据病人的实际情况及时调整饮食结构，提供病人流食或其他无渣食物。况且服务社是经过医院介绍而请来的，医院与服务社存在必然关系，应当承担连带责任。高女士一纸诉状将服务社和医院告上了法庭，要求两被告赔偿她死亡赔偿金及丧葬费14余万元。72岁的王阿婆因右股骨颈骨折、重度骨质疏松症、糖尿病、高血压、脑梗塞，入住沪上某医院，住院期间大多由护工负责喂饭。2009年2月8日上午，王阿婆的大女儿李女士携带虾仁菜粥看望母亲，并亲自喂了一顿饭，临走时李女士关照护工说，剩下
20、的粥晚上继续给母亲吃掉。下午16：45时许，护工将粥稀释并加热后喂食老人。喂好后过了几分钟，老人发生呕吐，面色青紫，院方立刻组织抢救。第二天晚18：40左右，患者死亡。死亡小结记载死因是：因为进食呕吐导致窒息。生理因素生理因素陪护因素陪护因素药物因素疾病因素疾病因素 环状软骨下缘或第6颈椎下缘胸骨颈静脉切迹膈食管裂孔胃贲门颈部胸部腹部食管的狭窄部第一狭窄部位于咽与食管交接处第二狭窄部位于气管杈水平，左主支气管跨越其前方，相当于胸骨角水平第三狭窄部为食管通过膈食管裂孔处 老年人组织结构衰老和功能减退是发生误吸的生理基础.会厌功能不全及咳嗽反射减退是发生误吸的根本原因，特别注意，高龄病人反应迟钝、
21、症状出现晚，多隐匿，症状不典型，当误吸发生时不容易被发现，而发生严重的误吸时才出现咳嗽、发绀、窒息等。其他相关病因其他相关病因 呼吸道慢性感染呼吸道慢性感染咽喉及会厌近部位损伤、手术咽喉及会厌近部位损伤、手术神经肌肉病变神经肌肉病变颅脑疾病颅脑疾病 某些药物的使用可导致误吸发生，如茶碱类、钙拮抗剂、多巴胺、立其丁等，尤其要注意支气管哮喘病人在使用茶碱类药物后，呼吸道平滑肌松弛，气道黏膜对异物清除能力减低，咳嗽反射下降。当食物或痰液被吸入气管不能及时清除。许多老年人住院后生活不能自理，需要陪护照顾，这些来自社会不同阶层的陪护人员，无论是亲属还是家政服务人员，对一些最基本的防误吸常识，仍有部分人员
22、不知道或存在错误概念。不恰当的陪护加上老年人记忆力减退，自我防护能力差，饮食及活动不当，增加误吸的发生。如何预防误吸呢？及早治疗原发病及伴随症状选择合适的食物采取适宜的进食体位避免进食时食物误吸早期置胃管鼻饲注意口鼻腔卫生合理用药加强陪护教育避免口腔及咽喉部分泌物误吸 王某，女，88岁，因冠心病、心绞痛住院，准备进行支架植入手术。术前医嘱给予“心脏病常规护理、一级护理、病重”等护理措施。然而，在一天晚上，老人因独自上厕所，不小心跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。直到当晚12时，值班医生才发现老人倒在厕所里。医院迅速采取急救措施，老人经抢救无效死亡。护士的工作有什么问题？如何预防？案例讨论 病员,女
23、，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。护理员乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，护理员乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，认为老人罗嗦，大惊小怪，就解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所
24、致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。
25、经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。护士的工作有什么问题？如何预防？l本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理员乙去完成，也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。护理员乙没有重视病人的主诉，由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去
26、查看一下右上肢有无受压迫之处，致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。另外，护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时。所以护理员乙也应对此案负责。本院院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但在救护车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消极地对症处理，使病人又延误治疗两天，所以该院院长也对本案负有责任。l老年人：l思维缓慢，说话慢。l讲话喜欢重复l说话主题不明确l听者l不耐心，不认真沟通从心开始：良好沟通的基础是对老年人的感情，要对他们付出真心、爱心、关心。生活、治疗、护理细节，想他们所想，做他们想做，尽量满足他们的要求，不能满足给予合理解释，做到事事有回音。：态度诚恳自然，保持微笑及适度的幽默感。：亲切、热情地打招呼，嘘寒问暖。：足够的耐心，倾听病人的主诉,让老人畅所欲言。：只要病人有点滴进步，给予鼓励。：赞扬老人的优点、经历、风度、发式、长相、衣物等，赞扬老人的家属。：家属来探望时讲述老人的情况。l基础疾病发作或加重l谵妄综合征l下肢深静脉血栓l睡眠呼吸暂停l压疮l跌倒l走失l误吸l沟通不良
