1、 王天舒王天舒 单肺通气策略 单肺通气（One-lung ventilation，OLV）?理想的单肺通气理想的单肺通气?导管位置理想?双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB）?传统听诊法，纤支镜引导法?功能性肺隔离功能性肺隔离?隔离不充分怎么办？?通气充足，氧合充分?单肺通气管理原则单肺通气管理原则?低氧血症怎么办？用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证?绝对适应证?隔离一侧肺以避免渗漏或污染隔离一侧肺以避免渗漏或污染?感染?大出血?控制通气的分布?支气管胸膜漏?支气管胸膜皮肤漏?需要开放大呼吸道的手术?一侧肺大的囊肿或肺大疱?支气管系统破裂?一侧肺病变引起致命的低氧血症?单肺灌洗?肺泡
2、蛋白沉积症 用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证?相对适应证?利于外科手术暴露优先考虑?胸主动脉瘤?全肺切除术?上侧肺叶切除术?暴露纵膈?胸腔镜手术?利于外科手术暴露中度优先考虑?中或下侧肺叶或肺段切除术?食管切除术?胸段脊柱手术?单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态?单侧肺疾患引起的严重低氧血症 低氧血症的原因?导管位置不正确（最常见）?单肺通气及侧卧位的影响?缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制?其它因素的影响?剖胸后胸腔负压?手术操作刺激?低血容量?心律不齐及心肌抑制等因素?心排血量下降 DLT型号选择?左侧左侧DLT置管及管理均较右侧置管及管理均较右侧DLT容易，一般容易，一般情况下
3、选用左侧DLT?常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适?男性170cm，39F/41F?女性160cm，35F/37F?男性160cm，37F，女性3ml DLT型号选择?理想大小的理想大小的DLT?能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有少量的漏气?左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径小12mm?左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性只有5069%?但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异 同一生产商的同型号导管的尺寸差异 DLT置管方法（左侧DLT盲插法）?检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、10ml）?直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针
4、旋转90，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻力?旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管?置管深度?距门齿12+（身高/10）cm DLT置管方法（左侧DLT盲插法）?确定位置确定位置?两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定导管不在食管内?如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管12cm再试?夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）?最后可行纤支镜定位 听诊确定左侧DLT的“三步”方式 第一一步?双肺通气时，气管套囊最低限度充气，以气体不从声门泄露
5、为限不从声门泄露为限?听诊确定双肺通气 听诊确定左侧DLT的“三步”方式 第二二步?钳闭DLT气管腔的近端，并将钳闭的气管腔的远端开放?在经支气管腔通气时，支气管套囊充气至气体不从开放的气管端漏出为限?听诊证实正确的 OLV 听诊确定左侧DLT的“三步”方式 第第三三步步?松开钳子并远端管腔，听诊确认双肺呼吸音恢复 左侧DLT置管常见错误 进入太深（入主支气管）进入太浅（在气管内）误入对侧（入右主支气管）操作 听诊闻及呼吸音 夹闭右侧通气管 双套囊均充气 左侧 左侧和右侧 右侧 夹闭左侧通气管 双套囊均充气 没有呼吸音或明显减弱 没有呼吸音或明显减弱 没有呼吸音或明显减弱 夹闭左侧通气管 左侧
6、套囊放气 左侧 左侧和右侧 右侧 纤支镜引导和定位?最可靠的方法还是纤支镜引导最可靠的方法还是纤支镜引导?与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超过1/3，其中14%严重错位?严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管?非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定时间内达7%30%纤支镜引导和定位方法 首先在喉镜明视下使双腔管通过声门后向左旋转90，推进支气管腔的顶端位于隆凸上方 气管套囊充气后，开始行双肺通气 然后通过支气管腔放入纤支镜并前进直至可清楚地分清气管隆凸和主干支气管 气管后壁的膜部 右上叶支
7、气管特征性的三支分叉结构 纤支镜引导和定位方法 然后纤支镜向前进入左主干支气管到达左上叶和左下叶开口近端。松开气管套囊后，双腔管沿着纤支镜下滑，直至支气管腔将要到达纤支镜顶端，确定左上叶及左下叶支气管开口清晰可见，确保双腔管不会过深。最后，纤支镜通过气管腔检查隆凸或支气管套囊在隆凸下的位置，确保右主干支气管开放。2 3 1 蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm处 右侧DLT?右侧右侧DLT的适应症的适应症?左主支气管入口的解剖学异常?外部或管腔内肿瘤压迫?胸段降主动脉瘤?手术部位涉及左支气管?左肺移植?左侧支气管破裂?左肺切除或左侧袖状切除*右侧DLT?右主支气管较短，右上肺开口距
8、隆突仅1.52.0cm。?纤支镜下，右支气管导管的侧孔须与右上肺开口相对 缺氧性肺血管收缩 Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV?侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLV?OLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少50%的血流流向非通气侧肺?主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩?外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺?血管扩张剂可降低HPV?所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制 HPV！?HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻滞对HPV影响很小 单肺通气管理?麻醉诱导后仰卧
9、位平均6%的肺实质将发展成肺不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到 5%左右，但会主要集中在下侧肺。?OLV开始后建议马上施行补偿手法，可有效减少肺不张的发生?OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。当肺容量为FRC时，肺血管阻力最小！单肺通气管理?小潮气量（5-6ml/kg）复合5cmH2O PEEP?达到最佳FRC状态?持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加?大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血流?现在OLV期间低氧血症发生率明显低于以前?隔离技术的改进、麻醉技能改变（低 MAC吸入）、单肺通气的认知改变 OLV通气参数的建议 参数
10、 建议 指南/附加说明 潮气量 56ml/kg 维持：气道峰压值35cmH2O 气道平台压25cmH2O PEEP 5cmH2O COPD患者：不另加PEEP 呼吸频率 12次/分钟 保持正常PaCO2，OVL期间Pa-ETCO2将增加13mmHg 模式 容量或压力控制 具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、全肺切除术、肺移植术后）进行压力控制通气 低氧血症?OLV的低氧血症限度的低氧血症限度?SpO290%?没有严重并发症的患者，初期SpO2可以短暂处于80%?缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心肺储备低的患者，SpO2应维持更高?一般在OLV开始后2030min，SpO2降至最低，多数
11、患者在前10min降低非常快，随后会慢慢升高 低氧血症的治疗 对于SpO2严重或突然下降，如果有可能，立即重新双肺通气?该措施很重要！?迫使手术中断，但有了时间进行原因诊断和采取对应措施 SpO2逐步下降，按以下步骤处理 1?增加吸入氧浓度至纯氧 2?应用纤支镜检查，确保通气侧肺叶未被堵塞 3?确保最适心排血量，外科医生没有压迫下腔静脉，确保最适心排血量，外科医生没有压迫下腔静脉，停止扩血管药物，吸入麻醉药低于1.0 MAC SpO2逐步下降，按以下步骤处理 4?对通气侧肺应用补偿手法 5?对通气侧肺应用5cmH2O的PEEP，有自发性PEEP患者（如肺气肿）除外?为消除肺不张，使肺膨胀压力2
12、0cmH2O，持续1520s?这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向非通气侧肺，SpO2将进一步短暂下降 SpO2逐步下降，按以下步骤处理 6?对非通气侧肺应用对非通气侧肺应用CPAP（12cmH2O）通气?CPAP前即刻应用补偿手法，前即刻应用补偿手法，CPAP必须必须应用于完全膨胀的肺方才有效！应用于完全膨胀的肺方才有效！?对合并COPD患者，CPAP是给氧最有效的通气方法的通气方法 CPAP系统 SpO2逐步下降，按以下步骤处理 7?对非通气侧肺行间断性再膨胀 8?对非通气侧肺行部分通气技术?氧气吹入法 高频通气 肺叶萎陷 9?对非通气侧肺的血流进行机械性限制 谢 谢！
