1、咳嗽诊治的发展现状咳嗽诊治的发展现状目 录?概述?流行病学?咳嗽的生理意义?咳嗽的危害?咳嗽的分类?急性咳嗽?病因分类?普通感冒?急性支气管炎?慢性咳嗽?病因分类?诊断方法?疾病各论?总结概概 述述?流行病学?咳嗽的生理意义?咳嗽的危害?咳嗽的分类流行病学?咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。?每个人都有过咳嗽的体验。?呼吸专科就诊患者中，95%的患者因咳嗽来诊。?普通内科就诊的患者中，50%具有咳嗽症状。?几乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的疾病也有咳嗽。?不明原因的慢性咳嗽能够占到呼吸科门诊量的1038?美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%23%。患者比例（）2.80%2.00%1.
2、60%1.60%1.40%0%1%2%3%咳嗽胸部症状胃和腹部疼痛发热耳痛或耳部感染图1美国1998年门诊就医症状分布n=75,412,000?在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！?每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。?与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。咳嗽患者就医的第一症状Anita LS,et al.Adwance Data,2000,27:317咳嗽的生理意义?咳嗽是机体的一种重要的防御机制?协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅?咳嗽是预防感染扩散的重要因素?咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律咳嗽的危害心血管
3、、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽咳嗽导致多种并发症咳嗽导致多种并发症98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！患者常常因为咳嗽的并发症而就医！咳嗽的分类咳嗽的分类咳嗽分急性和慢性两类，二者不能截然区分：?急性：咳嗽持续3周?慢性：咳嗽至少持续 3-8周急性咳嗽急性咳嗽?病因分类?普通感冒?急性支气
4、管炎病因分类常见原因少见原因普通感冒哮喘急性支气管炎充血性心衰急性细菌性鼻窦炎肺炎百日咳误吸综合症AECOPD肺栓塞变应性鼻炎普通感冒普通感冒咳嗽的最常见病因咳嗽的最常见病因流行病学和病因学流行病学和病因学?成人每年平均患24次感冒?大部分儿童则每年可患36次?约10左右反复呼吸道感染的患儿每年患病可达8次以上?感冒90以上由各种病毒引起，其中主要为鼻病毒、冠状病毒，占60症症状状?咳嗽、鼻部分泌物增加是特征性症状咳嗽、鼻部分泌物增加是特征性症状?非特异性，个体差异很大?病情发展，可出现声音嘶哑，咳嗽加重或少量粘液痰?症状较重者有全身不适，周身酸痛、头痛、乏力、食欲减退等科科 学学 治治 疗疗
5、?对症治疗是首位包括休息、供应充足水分、减轻卡他症状等?目前常用的抗感冒西药有六大类抗病毒药物镇咳药抗组胺药物拟肾上腺素药解热镇痛药抗生素抗感冒西药（一）抗感冒西药（一）?抗病毒药物：因为只有在病毒进入宿主细胞前应用才有效，所以目前疗效有限。?镇咳药：氢溴酸右美沙芬、可待因等，直接作用于延髓咳嗽中枢，快速有效。?抗组胺药物：降低鼻粘膜血管通透性，减少粘膜腺体分泌，从而减轻喷嚏、流涕等症。可导致嗜睡等不良反应。抗感冒西药（二）抗感冒西药（二）?拟肾上腺素药物：收缩呼吸道血管，解除支气管充血消除鼻塞、流涕、喷嚏等症麻黄碱类、苯丙醇胺麻黄碱类、苯丙醇胺因严重不良反应被禁用?解热镇痛药：用于缓解发热、
6、头痛、肌肉痛等症常见不良反应有胃肠道刺激、出汗过多虚脱、血液系统损害等。抗感冒西药（三）抗感冒西药（三）?抗生素：抗生素：有关随机双盲对照研究证实：抗生素不能改变本病的病程和转归也不能有效预防细菌并发症适应证：伴有慢性疾病的老年人，或婴幼儿症状持续不愈或咽炎扁桃体炎明显，体温和白细胞增高。急性支气管炎急性支气管炎咳嗽性疾病咳嗽性疾病概概述述?大多由各种病毒感染引起?咳嗽是最常见的临床症状?85的病人感染后2天开始咳嗽?大多数病人2周内停止咳嗽治疗重点镇咳和祛痰?镇咳治疗：对6898的患者有效常用药物有 右美沙芬、氢化可待因等。?祛痰治疗：鼓励患者咳嗽排痰应用祛痰药物，如高张生理盐水喷雾剂、特布
7、他林等。其他治疗其他治疗?支气管扩张药：支气管扩张药：近年有应用-激动剂的研究报道，显示病人 1周内咳嗽程度减轻。?抗生素：抗生素：对单纯性急性支气管炎，不建议常规应用抗生素对单纯性急性支气管炎，不建议常规应用抗生素?抗生素的有效性研究结果显示无效或仅有少许疗效?抗生素可产生不良反应?抗生素耐药问题日益受到关注慢性咳嗽慢性咳嗽?病因分类?诊断方法?疾病各论病因分类-Irwin et al:Chest 1998;114:133S;Irwin et al:ARRD 1990;141:640;Irwin et al:ARRD 1981;123:413;Pratter et al:Ann Int Me
8、d 1993;119:977鼻后滴流综合症（PNDs）38%-87%咳嗽变应性哮喘14%-43%胃食管反流（GERD）10%-40%慢性支气管炎0-12%两个以上原因并存者24%-72%1岁以上的儿童以及所有年级的成年人,PNDs、哮喘和 GERD 是慢性咳嗽最常见的发病原因。1.常见病因解剖路径诊断方法解剖路径诊断方法五个组成部分五个组成部分一、详细复习病史和体格检查，注意咳嗽神经反射解剖通路上的问题,特别是与慢性咳嗽常见原因有关的情况二、胸部X线检查，对鉴别诊断和制定后续的检查方案十分有帮助。三、服用ACE抑制剂或吸烟患者，胸片正常，则停药或戒烟观察4周。四、根据以上信息，选择进一步检查：
9、?若一切正常首选肺功能支气管激发试验?若提示PNDs，做鼻窦平片和过敏评价?病因仍未确定，做食管钡餐和/或24小时食管pH测定?最后可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查。五、根据对因治疗的反应，确定病因。因多种病因可混合存在，若某种特异治疗有部分疗效，就不能排除该诊断。解剖路径诊断方法解剖路径诊断方法五个组成部分解剖路径诊断方法的评价解剖路径诊断方法的评价病史和体格检查：?特异性诊断价值有限。?可为进一步诊治提供有价值的线索，如：有液体从后鼻孔流入喉部，需经常清喉，咽部检查鹅卵石样，有粘液附着夜间咳嗽，运动时或运动后，冷空气、气雾等加重咳嗽咳嗽伴烧心和/或酸反
10、流应用ACEI或其他药物前述情况均无PNDs变异性哮喘GERD药物相关性咳嗽无症状的PNDs、GERD、嗜酸性粒细胞性支气管炎解剖路径诊断方法的评价各种检查方法的评价：方法敏感性(%)特意性(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)胸部摄片10054763638100鼻窦平片971007579578195100MIC10067716082100BaE4892427630636395食管24小时pH监测1006610089100100支气管镜检查10050925089100注：MIC乙酰甲胆碱激发试验；BaE食管钡餐造影慢性咳嗽HXPEACEI停用ACEI咳嗽消退仍有咳嗽胸片检查正常异常避免刺激因素
11、咳嗽消退仍有咳嗽检查有无最常见的三种原因单独或合并存在：1.PNDS 2.哮喘 3.GERD痰细胞学检查，HRCT扫描，BaE，支气管镜，心血管检查根据相应临床状况相应治疗咳嗽消退仍有咳嗽后续慢性咳嗽诊疗流程：检查有无最常见的三种原因单独或合并存在：1。PNDS 2.哮喘 3。GERD咳嗽消退仍有咳嗽考虑感染后咳嗽寻找非常见原因痰检，HRCT扫描，BaE，支气管镜，心血管检查咳嗽消退仍有咳嗽重新评价治疗是否充分而后考虑习惯性或心因性咳嗽注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂。BaE：食管钡餐摄影。HRCT：高分辨率计算机断层摄影。HX：病史。PE：体征。Chest 1998;114:168诊断性
12、治疗?慢性咳嗽的最终诊断，需依靠特异性治疗使咳嗽消失确定。?有一种以上病因时应注意增加相应的特异性治疗。?怀疑PNDS、哮喘、GERD为慢性咳嗽病因，但支气管激发试验和食管24小时PH监测不可行时，应考虑经验治疗，尤其是对于非吸烟、未服用ACEI、胸片正常患者。PNDS和哮喘患者通常于1周内，GERD于1-3个月内对经验治疗出现反应。评价诊断性治疗疗效时的注意点a.咳嗽可能有一种以上的诱因b.部分有效的治疗在加用其他治疗的同时应继续应用c.哮喘患者吸入给药可使咳嗽恶化d.H1受体拮抗剂疗效不等，新型的非镇静类抗组胺药物对非组胺介导的PNDS性咳嗽治疗无效e.GERD诱导性咳嗽药物治疗需2-3个
13、月方有症状改善，5-6个月咳嗽方能消失f.对GERD诱导性咳嗽，H2受体拮抗剂单独治疗常不能凑效g.大多药物治疗对GERD诱导性咳嗽无效时，可于监测24小时食管内PH下给予适当的外科手术治疗疾病各论疾病各论一、鼻后滴流综合征一、鼻后滴流综合征二、咳嗽变应性哮喘三、反流性食管炎?鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome,PNDS）是指鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，慢性刺激粘膜，患者感觉不适。机制：?鼻腔或鼻窦的分泌物滴流入咽喉下部刺激咽、喉部咳嗽感受器，导致咳嗽。一、鼻后滴流综合征一、鼻后滴流综合征概念：鼻窦炎影像鼻窦炎影像?诊断为PNDS的每位
14、患者都应该作鼻窦影像学检查?现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647定义：定义：咳嗽是唯一主症的哮喘，称之为咳嗽变应性哮喘（CVA）。?有6.556的哮喘患者，咳嗽为唯一主诉?咳嗽是发生于几乎所有哮喘的常见症状Managing cough as a defense mechanism and as a symptom chest 1998,114:149s二、
15、咳嗽变应性哮喘二、咳嗽变应性哮喘三、反流性食管炎（GERD）Ing AJ.How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993;36:5861胃食管反流慢性咳嗽反流物刺激呼吸道粘膜咳嗽冲动食管、气管支气管迷走神经延髓咳嗽中枢效应器官发病机制主要症状反流与咳嗽?75%GERD患者仅表现出咳嗽症状，无消化系统的症状。?GERD微量反流吸入的患者常常有声嘶、吞咽困难及咽痛。?75的患者除了慢性咳嗽症状外，无反流相关的消化系统症状，称这种情况为隐蔽性GERDIng AJ,Ngu MC,Breslin AB.Pathoge
16、nesis of chronic persistent cough associated with astroesophageal reflux.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:160167诊断?确诊GERD是慢性咳嗽原因的唯一方法是通过针对性的治疗，缓解咳嗽症状。?24小时食管pH检测是诊断GERD最敏感、最特异方法，尤其能够确定反流与咳嗽的关系?阳性预计值为 89%，阴性预计值为 100%，90%慢性咳嗽的患者能够确诊。?对于隐蔽性GERD其阳性预计值为89%，阴性与机制值为 100。Irwin RS,Curley FJ,French CL.Chron
17、ic cough:the spectrum and frequency of causes,key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific therapy.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647五、咽部五、咽部pHpH监测监测?有人提议，于食管近端括约肌上2cm处检测pH的变化，能准确地确定是否存在异常的反流引起的咳嗽。?大约70%有咳嗽等呼吸道症状的患者具有咽反流的存在。?与食管反流不同，在正常人少见有咽反流的存在。?咽部pH监测的临床意义，有待临床的进一步研究。G A Fontana,M Pistolesi Thorax 2003;58:10921095总总 结结 一一?急性咳嗽的常见病因是普通感冒和急性支气管炎。?普通感冒和急性支气管炎，病毒是主要致病菌。?治疗上，应以对症治疗为主。?慢性咳嗽的病因纷繁复杂。?最常见的三个病因：鼻后滴流综合征、咳嗽变应性哮喘、反流性食管炎。?诊断推荐系统解剖路径诊断程序。?治疗应首先针对病因进行治疗。?确诊病因有困难或对因治疗无效时，采用镇咳治疗。总总 结结 二二谢谢大家！谢谢大家！
