1、城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险一、我国医疗保险制度的历史沿革 u公费、劳保医疗制度的建立与发展公费、劳保医疗制度的建立与发展 u城镇职工医疗保险制度的改革探索城镇职工医疗保险制度的改革探索 二、我国医疗体制改革整体框架四四大体系大体系公共卫生服务体系医疗服务体系药品供应保障体系医疗保障体系 四梁、八柱四梁、八柱管理体制运行机制投入机制价格机制监管机制科技与人才保障信息系统法律制度八八项项支撑支撑医疗保障体系建设的新任务v一个体系v两个重点v三个提高v四项政策v五方面工作v六个配套文件v七项研究衔接医疗保障体系 加快建立和完善以基本医疗保基本医疗保障为主体障为主体，其他多种形式补充医疗保
2、险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系。多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系公务员公务员补助补助企业企业补充保险补充保险特殊特殊人群人群商业商业保险保险城镇城镇职工职工基本基本医疗医疗保险保险城镇城镇居民居民基本基本医疗医疗保险保险新型新型农村农村合作合作医疗医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系补充补充主主 体体托底托底3年内两项工作重点v提高医疗保障待遇水平v扩大医疗保险覆盖面，覆盖面达90%以上三方面提高保障水平v提高封顶线-大病保起来v提高给付水平-注意统筹协调v开展门诊统筹-扩大受益面扩大覆盖面的四项政策v全面推行城镇居民基本医疗保险v大学生
3、全部纳入城镇居民基本医疗保险v解决关破企业退休人员等历史遗留问题v灵活就业、农民工自由选择参保的政策五方面工作一扩大基本医疗保障覆盖面二提高基本医疗保障水平“让老百姓得实惠”三规范基本医疗保障基金管理四完善城乡医疗救助制度五提高基本医疗保障管理服务水平六个配套文件v关于全面实施城镇居民基本医疗保险的意见v关于关于妥善解决关破企业退休人员和困难企业职工 参保有关问题的通知v关于提高基本医疗保险基金使用效率的指导意见v关于医疗保险异地就医管理服务的指导意见v关于加强基本医疗保险经办服务建设的指导意见v关于医疗保险转移接续的指导意见七项研究衔接v基本药物制度与医保报销目录的衔接v医药价格形成机制与医
4、保结算办法的衔接v基本公共卫生服务与基本医疗保险的衔接v多层次医疗保障体系与基本医疗保险的衔接v公立医院改革与医疗保险管理的衔接v分级医疗、双向转诊制度与医保管理的衔接v公共信息平台与医保信息系统建设的衔接医疗保障体系建设的新任务v一个体系v两个重点v三个提高v四项政策v五方面工作v六个配套文件v七项研究衔接三、我国城镇职工基本医疗保险制度的基本框架和主要政策v职工医保改革的任务和基本原则任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、单位和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。基本原则：保障基本、广泛覆盖、双方负担、统帐结合、权利和义务相对应、建
5、立对医患双方的制约机制。职工医保政策的主要内容 覆盖范围覆盖范围 统筹层次统筹层次属地管理属地管理 基本医疗保险费的缴纳基本医疗保险费的缴纳 基本医疗保险统筹基金和个人帐户基本医疗保险统筹基金和个人帐户统筹基金和个人帐户的支付范围统筹基金和个人帐户的支付范围 统筹基金起付标准、最高支付限额统筹基金起付标准、最高支付限额 基本医疗保险基金管理和监督机制基本医疗保险基金管理和监督机制 加强医疗服务管理加强医疗服务管理 有关人员医疗待遇有关人员医疗待遇覆盖范围 城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是统筹地区境内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、
6、社会团体、民办非企业单位及其职工。城镇个体经济组织业主及其从业人员(不含在城镇从业的农民)，由统筹地区结合本地实际，逐步纳入基本医疗保险范围。统筹层次 基本医疗保险原则上以市(地)为统筹单位。实行市(地)级统筹，目前按统一筹集、使用和管理基金有困难的，可以在统一制度、统一政策的基础上，分市、县组织实施。对实行市(地)级统筹有困难的经市人民政府、行署决定，也可以县(市)为统筹单位。设区的市，要在全市区范围内实行统筹。目前，全省绝大多数市都是统一制度、统一政策后分市、县实施。属地管理u所有用人单位及其职工要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。驻肥的中央和省属机关事业单位及其职工的基本医
7、疗保险，与合肥市同一政策，分块运作。u铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费的缴纳u用人单位缴费率应控制在上年度全部职工工资总额的6%左右，实际测算高于6%的，要根据当地财政和企业的实际承受能力确定；超过6.5%的，须经省劳动厅、财政厅审核后报省人民政府批准。职工个人缴费率为本人工资收入2%。u随着经济发展和职工工资收入的提高，统筹地区单位和个人缴费费率在报经省人民政府批准后，可作相应调整。基本医疗保险统筹基金和个人帐户u职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建
8、立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，最高不超过35%，按45岁以下、45岁以上、退休后三个年龄段，由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素确定。u个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。统筹基金和个人帐户的支付范围 u个人帐户主要支付门诊医疗费用，也可用于支付起付标准以下的医疗费用及从统筹基金中支付时须个人自付的部分。统筹基金主要支付住院时起付标准以上个人自付以外的医疗费用。u统筹地区要切实考虑本地区管理能力和条件，从实际出发，确定“统帐结合”的具体形式。统筹基金起付标准、最高支付限额u统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前，按规
9、定须由个人负担的医疗费用，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。国务院决定要求，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。u最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的6倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险、建立医疗救助基金等途径解决。职工住院医疗费用支付示意图 住院医疗费住院医疗费社平工资社平工资4 4倍倍社平工资社平工资2.52.5倍倍社平工资社平工资1.51.5倍倍起付标准起付标准支付比例支付比例统筹基金支付统
10、筹基金支付个人支付个人支付其它渠道支付其它渠道支付基本医疗保险基金管理和监督机制u一是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。u二是医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。u三是医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。u四是各级劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督
11、组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。医疗服务管理 u按照国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法，结合我省实际，制定相应的实施标准和办法。u对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理及年审制度。u加快医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。有关人员医疗待遇 u离休人员、老红军离休人员、老红军不参保，医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。u二等乙级以上革命伤残军人二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。u退休人员退休人员参加基本医疗保险，个人不缴费。对退休人员个人帐户的计入金额给予适当照顾；个人
12、负担医疗费的比例低于在职职工。u公务员公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。u国企下岗职工国企下岗职工的基本医疗保险费按统筹地区上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳，享受与统筹地区在职职工相同的医疗保险待遇。u职工因公职工因公(工工)负伤负伤和女职工生育、普通高校在校学生、职工供女职工生育、普通高校在校学生、职工供养直系亲属养直系亲属不纳入基本医疗保险范围，其医疗费用按现行规定解决。社会保险法-职工基本医疗保险v第二十七条第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定
13、年限的，可以缴费至国家规定年限。v第二十八条第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。v第二十九条第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。v社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。v第三十条第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三
14、人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。v第三十一条第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。v第三十二条第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。合合 肥肥 市市 城城 镇镇 职职 工工基本医疗保险基本医疗保险政 策 框 架政策制定原则参保人员范围基本医疗保险费征缴基本医疗保险待遇医保费用结算两定管理基金监督与管理法律责任医疗补助政策一、政策制定原则v坚持保险水平与本市生产力发展水
15、平相适应的原则；v用人单位和个人应保尽保的原则；v基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；v建立医患双方制约机制的原则。二、参保人员范围1.国家机关、企业、事业单位及其职工；2.社会团体、民办非企业单位及其职工；3.按照本办法参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员；4.其他按照规定应当参加本市城镇职工基本医疗保险的人员；5.具有本市市区城镇户口的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；6.本市市区范围内的城镇个体经济组织。三、基本医疗保险费征缴（一）单位参保v缴费基数：用人单位以本单位上年度全部职工工资总
16、额作为单位缴费基数；职工个人以本人上年度月平均工资作为个人缴费基数。v缴费比例：用人单位按照缴费基数8%的比例缴纳；职工个人按照缴费基数2%比例缴纳。三、基本医疗保险费征缴（二）个人参保（灵活就业人员）v缴费基数：以全省上年度在岗职工月平均工资作为缴费基数；v缴费比例：按照10%的比例缴纳;失业人员可 以自愿选择按照10%或6.5%的比例缴纳（按 6.5%缴纳不建立医保个人帐户）。三、基本医疗保险费征缴（三）大病医疗救助金F用人单位在职职工和退休人员的医疗救助保险费由单位承担，按月缴纳；职工达到法定退休年龄时，由单位一次性缴纳20年的医疗救助保险费。2011年7月前已享受退休人员医保待遇的人员
17、,由单位一次性缴纳剩余年限的医疗救助保险费；F个体参保的灵活就业人员由个人缴纳,达到法定退休年龄时，由个人一次性缴纳20年的医疗救助保险费。2011年7月前已享受退休人员医保待遇的,由个人一次性缴纳剩余年限的医疗救助保险费；F退休人员一次性缴纳的医疗救助保险费纳入医疗救助基金统筹管理，死亡时不予结算退还或补征。四、基本医疗保险待遇v普通门诊（个人账户）v特殊病种门诊待遇v住院医疗待遇v不享受基本医疗保险待遇的情形v关于基本医疗保险“三个目录”的相关规定v关于退休人员医保待遇的享受条件及规定五、医保费用结算v定点医疗机构预算管理v门诊特殊病结算办法v异地就医、异地安置和驻外就医六、两定管理v定点
18、医疗机构：根据合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法(合人社秘2010105号)文件规定,定点医疗机构实行协议管理v定点零售药店：合肥市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法(合人社秘2010104号)文件规定，定点零售药店实行协议管理七、基金监督与管理（一）1.医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。2.基金日常收支由市医疗保险经办机构负责管理。3.医疗保险经办机构与定点医疗机构本着“以收定支、收支平衡”的原则，进行医疗费用结算；不足时，市政府予以补贴。4.基本医疗保险基金实行预决算制度和社会保险基金财务会计制度。七、基金监督与管
19、理（二）5.当年筹集的医保基金，按活期利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。6.市社保行政部门和财政部门负责对医保基金的监督，市审计部门负责对医保经办机构和定点医疗机构的医疗保险基金收支和管理情况进行审计。7.依法设立的社会保险基金监督委员会依法对医疗保险基金实施社会监督。8.市医疗保险经办机构应当定期向社会公布医疗保险费征收及统筹基金使用情况。八、行为规范和法律责任1.用人单位:行为规范法律责任2.参保人员：行为规范法律责任3.定点医疗机构：行为规范法律责任4.定点零售药店：行
20、为规范法律责任九、补助政策（退休人员）合肥市城镇职工基本医疗保险困难退休人员和合肥市城镇职工基本医疗保险困难退休人员和肾透析、肾移植术后特殊病门诊的参保人员肾透析、肾移植术后特殊病门诊的参保人员医疗救助办法医疗救助办法（合劳社秘合劳社秘2008116号号）住院起付标准救助：月养老金在880元以下的退休人员（含享受城市最低生活保障的退休人员），个人支付的住院起付标准（包括特殊病门诊的起付标准）以下的费用，按起付标准费用的50%申请救助。一个年度内最高救助限额600元。住院医疗费用救助：一个年度内，住院个人支付的在基本医疗保险目录范围内的医疗费（含个人承担的住院起付标准和特殊病门诊的起付标准），超
21、过个人年养老金收入的25%以上的部分，按85%给予救助，年最高救助限额为3000元。九、补助政策（肾透析、肾移植术后特殊病门诊参保人员）一个年度内，参保人员因肾透析门诊和肾移植术后门诊个人支付的统筹基金起付标准的医疗费用，由医疗救助基金救助。一个年度内，参保人员因肾透析门诊和肾移植术后门诊个人支付的乙类药品、部分支付的诊疗项目的医疗费用，由医疗救助基金给予救助。九、其他补助政策（一）关于合肥地区医疗补助有关意见关于合肥地区医疗补助有关意见（合政办（合政办200115号）号）一个年度内，参保人员门诊医疗费用以及住院自付的医疗费用，在扣除个人帐户资金、公务员医疗补助后，超过本人年工资（或退休金）2
22、0%以上且属于基本医疗保险范围内的部分，由单位按70岁以上、69岁法定退休年龄、在职职工三个年龄段分别给予补助90%、80%、70%。一个年度内，参保人员医疗费用超过医疗救助金最高支付限额以上的部分，由单位视情给予补助。企业应建立补充医疗保险。用于对体弱多病、个人医疗费负担过重的参保人员适当补助。具体补助办法由企业自行制定。九、其他补助政策（二）关于进一步完善合肥市基本医疗保险政策有关关于进一步完善合肥市基本医疗保险政策有关问题的通知问题的通知（合政（合政2001146号）号）政府各部门、各直属机构的参保人员：政府各部门、各直属机构的参保人员：在基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，首先由其个人当
23、年帐户支付，个人当年帐户支付不足时，由单位和个人共同承担。单位承担80%，个人承担20%；退休人员及工作年限满30年以上的在职人员，单位承担90%，个人承担10%。企事业单位的参保人员：企事业单位的参保人员：可根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定补助办法。劳保医疗制度v劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的。根据1951年政务院颁布的劳动保险条例及1953年劳动部公布试行的劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策建立和发展起来的。它是一种福利型医疗社会保险，是我国劳动保险制度的有机组成部分。适应范围:主要是全民所有制产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执
24、行。职工因病或非因工负伤的医疗费用由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由个人负担。是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。公费医疗制度v公费医疗制度是根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示建立起来的。规定国家对享受人员的医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的费用由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。v公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是
25、国家或政府保险型的保险制度。返回城镇职工医疗保险制度的改革探索第一阶段：第一阶段：19921992年以前，以控制费用为中心，对公年以前，以控制费用为中心，对公 费、劳保医疗制度进行改革完善费、劳保医疗制度进行改革完善 第二阶段：第二阶段：19921992年年19981998年，城镇职工医疗保险制年，城镇职工医疗保险制 度的改革试点度的改革试点 第三阶段：第三阶段：19981998年以来，全面推进医疗保险制度改年以来，全面推进医疗保险制度改 革革 返回普通门诊（个人账户的建立）v用人单位参保的，职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部划入职工医保个人账户。v用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费可
26、以分年龄段按照不同比例按月划入职工医保个人账户，也可以提取用于建立普通门诊统筹基金。v在普通门诊统筹制度未建立前，用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费按照下列规定按月划入职工医保个人账户：不满45周岁，按照缴费基数的3%划入；45周岁以上，按照缴费基数的3.5%划入；享受医保待遇的退休人员按照本地区上年度职工月平均工资的4%划入；灵活就业人员按照10%缴纳医疗保险费的，按照缴费基数的3.5%划入；按照6.5%缴纳医疗保险费的，不建立医保个人帐户。普通门诊（个人账户的支付）v医保个人帐户的本金和利息归个人所有，用于本人的医疗健康支出，不得挪作他用。v参保人员门诊就医发生的医疗费用，由其医保个人帐
27、户支付，不足支付部分个人现金支付。医保个人帐户也可以用于在定点零售药店购买规定范围内的药品和医疗器械。返回门诊特殊病（一）v冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、前列腺癌（内分泌治疗）、膀胱肿瘤（灌注治疗）、肝移植术后、造血干细胞移植术后、再生障碍性贫血等23种。门诊特殊病（二）v特殊病由个人提出申请，经市医保中心组织医疗专家组鉴定后，办理特殊病种门诊医疗卡。v参保人员持卡到定点医院就医，一年所发生费用比照一次住院处理。
28、v门诊特殊病各病种待遇标准v门诊特殊病准入标准、诊疗目录、用药范围返回住院医疗待遇v参保人员住院时发生的属于城镇职工基本医疗保险范围内的医疗费用，由统筹基金支付。v在本市一级、二级、三级医院住院的，统筹基金起付标准（门槛费）分别为200元、400元、600元；同一自然年度内住院两次以上的，自第二次住院起统筹基金起付标准分别为100元、200元、300元。起付标准以下的医疗费用由参保人员个人自付。v门槛费以上最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人共同承担。个人承担的比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%；退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半。v一个自然年度内，
29、统筹基金在最高支付限额为5万元，医疗救助基金最高支付限额为17万元。返回不享受基本医疗保险待遇的情形v参保人员在下列情况下发生的医疗费用，统筹基金不予支付：1.因工负伤的；2.女职工生育的；3.在境外就医的；4.发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的；5.应当由公共卫生负担的。v医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由统筹基金先行支付；统筹基金先行支付后，有权向第三人追偿。返回基本医疗保险支付范围v为保障城镇职工基本医疗，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准（劳社部发199922号）、关于印发城镇
30、职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知（劳社部发199915号）和合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定的规定，我市于2000年11月出台了合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及用药范围管理暂行疗服务设施范围和支付标准以及用药范围管理暂行办法办法(合医改字20002号)（以下简称“三个目录”）。“三个目录”-诊疗项目（一）v基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）
31、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。“三个目录”-诊疗项目（二）基本医疗保险不予不予支付费用的诊疗项目（一）：（一）服务项目类v1、挂号费、院外会诊费、病例工本费等。v2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。（二）非疾病治疗项目类v1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。v2、各种减肥、增胖、增高项目。v3、各种健康体检。v4、各种预防、保健性的诊疗项目。v5、各种医疗咨询、医疗鉴定。基本医疗保险不予不予支付费用的诊疗项目（二）：（三）诊疗设备及医用材料类v1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼
32、科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。v2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。v3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。v4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类v1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。v2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。v3、近视眼矫形术。v4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（五）其他v1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。v2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。“三个目录”-诊疗项目（三）基本医疗保险支付部分支付部分费用的诊疗项目范围：（一）诊
33、疗设备及医用材料类vl.应用射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（刀、刀）、心脏及血管造影线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。v2.体外震波碎石与高压氧治疗。v3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。v4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。（二）治疗项目类v1.血液透析、腹膜透析。v2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。v3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。“三个目录”-医疗服务
34、设施（一）v基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。v基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品，院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。“三个目录”-医疗服务设施（二）基本医疗保险基金不予支付不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：（一）就（转）诊交通费、急救车费；（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；（三）陪护费、护工费、洗
35、理费、门诊煎药费；（四）膳食费；（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；（六）基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。“三个目录”-用药范围（一）v基本医疗保险用药范围按照基本医疗保险药品目录进行管理。v目前，我市执行的是安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）（以下简称药品目录）。药品目录分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法；规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品；准予支付费用的西药品种1241个，中成药1107个，民族药49个；西药部分甲类药品品
36、种349个，乙类药品品种892个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种952个。“三个目录”-用药范围（二）关于乙类药品自付比例的相关规定使用“甲类目录”的药品所发生的费用按基本医疗保险的规定支付，使用“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付一定比例，再按“甲类目录”药品的规定支付。我市城镇职工基本医疗保险乙类药品的个人自付比例，在充分听取合肥市医疗保险专家咨询委员会和定点医疗机构意见的基础上，根据临床使用的实际情况，对乙类药品分别设定0%50%的个人先付的自付比例。平均自付比例15.4%。返回“三个目录”-医用材料v参保人员使用符合合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务
37、设施范围和支付标准以及用药范围管理暂行办法范围内的，并经物价部门批准的可单独收费的医用材料按照乙类项目结算。v其个人先付比例按材料产地分别规定，其中：国产的（产品注册证为“械（准）字”）个人自付比例20%，进口（产品注册证为“械（进）字”）个人自付比例50%。返回退休人员医保待遇审核v参保人员按照规定参加城镇职工基本医疗保险，退休时累计缴费年限男满25年、女满20年的，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。v2002年12月1日前国家承认的工龄或者基本养老保险缴费年限，视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。v退休时累计缴费年限不足的，应当一次性缴费至规定年限。因用人单位原因造成缴费年限不足的，由用
38、人单位补齐；非用人单位原因造成的，由本人负责补齐。补缴费用均按照退休时上年度全省在岗职工平均工资的6.5%计算，所缴费用全部计入统筹基金。补缴期不享受基本医疗保险待遇。返回定点医疗机构预算管理v基本原则基本原则：按以收定支、按量分配、合理补偿、与医保管理相挂钩的原则v基金预算：基金预算：（一）基金划分。（二）基本预算。以上年度的医疗服务质量、服务水平以及医保管理为依据，制定各定点医疗机构年度基本预算额。（三）预算管理。定点医疗机构发生重组、暂停或终止协议等，年度预算额度予以适当调整。其他医疗机构暂不采用总额预算管理，实行“定额拨付、年终决算”结算。基金总额分配项目2010年划分比例风险调剂金
39、8%报销异地医疗统筹费用4%门诊特殊病医疗统筹费用18%三级医疗机构住院统筹费用50%其他医疗机构住院统筹费用20%返回门诊特殊病结算办法v门诊特殊病基金起付标准与住院分别计算。在职职工为600元，退休及工龄满30年在职职工为400元。在社区卫生服务中心定点治疗的起付标准减半。v不同病种设定年度最高支付限额，由定点医疗机构在限额以下统筹使用。超过部分基金不再支付。v同时患有多种特殊病的，以支付限额最高的病种为基数，每增加一个特殊病种，按该病种年度最高支付限额的60%依次增加支付限额。v同时同时患有冠心病、高血压三期、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全4个病种的，每增加一个特殊病种，按该病种年度最高支
40、付限额的30%依次增加支付限额。返回异地就医、异地安置（一）v异地就医异地转院：参保人员所患疾病在本市难以确诊或者无治疗手段的，经申请批准后，可以转往异地的当地定点机构住院治疗。异地急诊：参保人员在异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗和门急诊、抢救、留观治疗无效死亡的医疗费用，应当自入院起3日内通知市医疗保险经办机构进行电话备案，否则医疗费用不予报销。异地就医的医疗费先由个人自付10%，余下部分按本市三级定点医疗机构结算标准结算。异地就医、异地安置（二）v异地安置参保人员退休后长期在本市市区范围以外居住一年以上的，经申请，可以办理异地安置；异地安置人员个人账户基金按照规定按月划入医保个人账户中，
41、其中，企业退休人员可申请划入本人领取养老金的银行账户；异地安置人员享受我市门诊特殊病待遇的，可在其安置地选择一家作为特殊病门诊定点机构；异地安置人员备案的安置地点和定点医疗机构一个年度内不得变更。市医疗保险经办机构于当年7月和次年1月对当年异地安置特殊病门诊费用进行结算。异地就医、异地安置（三）v在职人员因工驻外就医 在职人员因工作需要在本市市区范围以外的同一地方工作一年以上的可申请异地就医。参保单位可在驻外机构所在统筹地区选择三家定点医疗机构作为其驻外人员住院定点医疗机构。驻外人员的住院医疗费用先由单位或个人垫付，医疗终结后三十日内，由单位到市医疗保险经办机构进行费用结算。驻外人员转院按照异
42、地就医的结算办法执行。返回定点零售药店协议管理v（一）悬挂定点零售药店标牌，方便患者辨认购药。非基本医疗保险范围的生活用品、保健用品或其他物品必须设专区（柜）销售，不得与药品混合经营。v（二）保证参保人员医疗用药的品种和质量；营业时间内至少有一名药师在岗。v（三）将药品种类、规格、价格等纳入计算机建立药品进销存管理机制。v（四）配备专（兼）职的基本医疗保险管理人员。v（五）按处方规定配售药品，不得超量出售药品；提供清单和有效票据；柜台销售记录、处方必须与销售明细清单一对一保存完好。v（六）严格执行物价部门制定的药品价格规定。v（七）不得变更经营地址、经营主体（法定代表人）。返回定点医疗机构协议
43、管理v悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”标牌；设置基本医疗保险政策宣传栏；v设立独立部门的医保办负责医保工作，有院领导具体分管。v在参保人员就医时需进行身份识别，做到就诊人员人卡相符。v不得降低住院标准、诱导住院、挂床住院、分解住院，或是私自减免费用。不得拒收、推诿患病参保人员，不得办理以体检、检查、拿药为目的住院，不得小病大养。v严格执行我市基本医疗保险“三个目录”（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准）。v办理结算时，应向参保病人出具发票、基本医疗保险结算单和具有标识甲类、乙类及个人自负比例项目的费用明细清单。v定点医疗机构有骗取医疗保险基金行为的，医保经办机构按
44、相应拨付方式对应费用的1030倍数额核减，同时终止协议，两年内不再签订协议。返回参保单位行为规范v参保单位不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：v（一）将不属于城镇职工基本医疗保险范围的人员列入城镇职工基本医疗保险范围；v（二）虚构劳动关系，为完全或者大部分丧失劳动能力的患病人员办理城镇职工基本医疗保险；v（三）提供虚假材料，造成城镇职工基本医疗保险基金损失；v（四）其他造成城镇职工基本医疗保险基金损失的行为。返回用人单位法律责任v用人单位未按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，依法责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不
45、缴纳的，由市劳动保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。v参保单位有骗取或套取职工医保基金的，市医疗保险经办机构终止该单位有关参保人员基本医疗保险关系；责令其退回骗取的城镇职工基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处以五百元以上一千元以下的罚款。返回参保人员行为规范v参保人员不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：v（一）使用虚假身份证明或者虚构劳动关系参加城镇职工基本医疗保险；v（二）与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院；v（三）将本人的社会保障卡转借他人使用；v（四）伪造或者冒用他人的社
46、会保障卡就医；v（五）伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领城镇职工基本医疗保险基金；v（六）倒卖城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料；v（七）在不同统筹地区重复参加基本医疗保险；v（八）其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。返回定点医疗机构行为规范（一）v定点医疗机构应当遵守下列规定：v（一）设立专门的医疗保险管理部门和医疗保险窗口；v（二）使用有统一医疗保险标志的结算单；v（三）实行挂号、诊疗、划价、记帐、交费、取药一条龙服务制度并提供医疗费用日清单查询服务；v（四）执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；v（五）因病施治、合理
47、检查、合理用药、合理收费；v（六）实行医药分开核算，分别管理。定点医疗机构行为规范（二）v定点医疗机构及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险基金的行为：v（一）将不符合享受城镇职工基本医疗保险待遇条件人员的医疗费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围；v（二）将城镇职工基本医疗保险基金支付范围外的费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围；v（三）违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或者不符合住院指征的病人收治住院；v（四）违反临床诊疗技术常规，将应当一次连续住院治疗过程分解为两次或者多次住院；v（五）采用虚假宣传，或者通过承诺减免应当由个人支付的医疗费
48、用、提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院；定点医疗机构行为规范（三）v（六）违反卫生行政主管部门制定的住院病人管理规定，已经办理了住院手续但允许病人不住院接受治疗；v（七）伪造医学文书；v（八）虚报医疗费用；v（九）与患者串通冒名住院；v（十）医嘱与实际检查、治疗情况以及检查、治疗情况与病情不符；v（十一）违反计划生育或者物价管理规定；v（十二）其他骗取或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。返回定点零售药店行为规范v定点零售药店及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险基金的行为：v（一）不按处方规定配(售)药品；v（二）将不属于医保个人账户支付范围
49、内的商品换为属于医保个人账户支付范围内的药品和医疗器械进行销售；v（三）为参保人员提供个人帐户变现服务；v（四）其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。返回定点医疗机构法律责任v定点医疗机构及其工作人员违反157号令相关规定的：责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款解除定点医疗机构医疗保险服务协议对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政降级、撤职处分，并处以一千元的罚款直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。被取消定点医疗机构资格的，两年之内不再受理定点资格申请。返回定点零售药店法律责任v定点零售药店及其工作人员违反相关规定的：责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金；处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除定点零售药店医疗保险服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；被取消定点零售药店资格的，两年之内不得参与新设立定点零售药店的投标活动。返回参保人员法律责任v参保人员违反规定，骗取城镇职工基本医疗保险待遇的:责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金;处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;视情节轻重暂停该参保人员十二个月以上二十四个月以下的城镇职工基本医疗保险待遇，暂停期间发生的医疗费用由本人承担。返回
