1、基于基于CA认证认证电子签电子签名及医疗文书无纸化名及医疗文书无纸化的探索与实践的探索与实践广东省江门市中心医院 陈能太2010.05.25基本情况、背景、过程n95年历史，中山大学附属江门医院，三级甲等综合性医院，中山大学、广东医学院、广州医学院教学医院n 编制床位：1200张（展开1600张）n 年门诊量：144万n 年住院量：4.8万n 处手术量：1.9万n 总收入：7.8亿nnnnnn全院子系统70余个，覆盖全院业务，系统高度集成，基本实现了全院数字化。全院系统从2004年全面投入运行，不断完善和扩展，安全运行至今。内网工作站1100台，外网200台。电子签名的硬件平台：实施电子签名动
2、因：医疗质量管理方便医务人员医院整体营运效率我院在用1353个KEY全院检查科室：放射、超声、电生、胃肠镜、病理、心电、喉镜、支纤镜、核医学检验科门诊医生门诊药房处方发药、摆药处方无纸化检查申请单无纸化检验申请单无纸化注射、输液单无纸化2007年电子病历质量保证住院医生：病记、医嘱、会诊住院护士：护记、执行、护理单临床路径手术麻醉：医生医嘱、护士执行血库集成系统：心电系统、手术麻醉心电监护系统电子病历归档系统2010.01.01电子病历无纸化电子归档（知情文件除外）2008-2009年法理依据nnn电子签名法于2004年颁布，条款中没有排除卫生行业电子签名的应用。卫生部电子病历基本规范今年4月
3、施行，肯定了可靠的电子签名在电子病历中签名的合法性，并把电子签名功能作为电子病历系统的组成部分，电子病历可以实行电子存储。卫生部最近发布卫生系统电子认证服务体系系列规范：电子认证服务规范数字证书应用集成规范 数字证书格式规范数字证书介质技术规范数字证书服务管理平台接入规范住院电子签名的基础nnnnnnnnnn门诊无纸化的经验与效果电子签名集成技术；提高了门诊整体运营效率；降低了运营成本；门诊无纸化运作得到了病人认同；完成了住院检查、检验的电子签名。完整的电子病历信息平台住院电子病历条件：内容完整、管理规范、质控严密、质量较好、应用全面质控系统与电子病历基本同时启用，促进了病历质量提高2006年
4、开始的病历集中打印、委托签名，要求病历完整、规范质量n 加强电子病历质量管理把80%以上工作是完善电子病历管理：n 病历个人、科室、主任/护士、护士长三级质控（环节、转科、终末、交叉、重点）及病历质量奖罚；n 基于工作站/电子病历的临床路径系统；n 住院检查预约；n 会诊；n 移动查房及移动护理；n 护理记录表单化；n 首页必填项目强制；n 电子病历管理功能（病历的复印、借阅、修改、封存等）n 软件调整n流程调整、结构调整、代码组件化；建立电子病历管理制度n医疗文件无纸化实施方案；n 无纸化住院病案质量管理方案；n 关于电子病历管理规定；n 电子病历奖罚细则；n 电子病历复印、修改、借阅管理规
5、定；n 后台数据修改管理制度；n 数据字典维护管理制度；n 电子证书费用管理办法。内容完整的电子病历病历质控时点医生工作站的质控功能质控科：查询病历质控信息病历未达标汇总和明细查询会诊管理项目项目 方法方法医生处理方法医生处理方法护士处理方法护士处理方法医嘱医嘱开医嘱、停医嘱、消取医嘱转抄、执行临嘱病历部分病历部分每段病记护理记录护理记录每段护记、主护理表每行、一般护理表单每表术中医嘱术中医嘱麻醉师开术中医嘱、及相关文书术中医嘱执行检查检查/输血输血每个报告功能科室的护士试敏检验检验每个报告会诊会诊申请人和会诊人签名环节和签名点需要改造的系统n门诊医生站n 门诊药房n 放射医生站n 医技医生站
6、n 医技护士站n 检验n住院医生站n护士工作站n临床路径n手术麻醉系统n输血系统n会诊n电子病历管理系统n病历质量控制系统电子签名的格式、方式n第三方论证机构：广东省电子商务认证中心n 采用P7签名格式：摘要+公钥=签名数据（存放在数据表中）n 每个签名生成文件大约2Kn 按我院工作量计算：80G/年n 单签：检查报告、病护、护记、手术麻醉、会诊、护理表单n 批签：医嘱（按组）、检验、发药、摆药电子病历无纸化归档过程医生工作站（终末三级质控后提交病历）收纸文件和填写清点单（主要知情文件）信息科人员进行ICD编码病案人员进行电子归档产生有无效电子签名反馈到相关工作站产生独立的电子病历文件（XML
7、）移动查房支持电子签名移动护理支持电子签名处方（医生、发药摆药）电子签名开医嘱与执行医嘱电子签名病程记录电子签名会诊电子签名麻醉医嘱及护士执行电子签名基础护理表单电子签名专科护理表单电子签名检查报告电子签名检验报告电子签名纸质病历扫描归档电子病历2003年2009年增长率总人数1206170741%门诊量(万）83.714572.3%住院量(万)2.244.8114.3%总收入(亿)2.77.8188.8%电子签名的效益nnn效率及方便性：门诊、住院、检查、检验门诊：150万门诊量的处方、检查申请、检验申请、注射单的纸及打印机住院：近5万病人病历：病历的收集与装订，病历、检查检验报告的纸及打印
8、机我院电子签名几个问题的探讨n黑名单n 登录方式n KEY管理：临时KEY、主任KEY有待研究的几个问题nnnnnnn医院适合电子病历管理的制度、规范？电子签名对医疗质量的影响：正面？负面？电子签名效益的定量研究：效率？证书、存储、用电成本？医疗文件病人签名：指纹？电子签名对资源的占用：存储空间？I/O？客户端资源？归档病历存储年限：存储备份？离线备份？一般光盘刻录？蓝光光盘刻录？影像是否一起归档？感谢用友医疗卫生信息系统有限公司感谢用友医疗卫生信息系统有限公司在我院电子病历无纸化实施中在我院电子病历无纸化实施中给予的大力支持！给予的大力支持！谢谢！谢谢！“那破玩意儿，有什么用啊，连大学毕业证
9、都成费纸了，还拿初中毕业证吓唬我，谁希罕！”刘冰儿想。但她看在老班苦口婆心的份上，还是给了她面子，来参加中考了。这漫长的两个小时怎么过？老班在考场外盯着他们这些差生呢，怕他们早早出去，影响了成绩。“作文一定要写完啊。”当她进来的时候，老班站在门外，向她发出讨好的笑。想到这里，刘冰儿看了看作文题目：“阳光灿烂的日子”。她抬起头，朝窗外望了望：阳光很纯净，很妩媚，果然是个阳光灿烂的日子。刘冰儿不讨厌这个题目，虽然她很讨厌作文课。它仿佛触动了她心底的一角，让她听到了冰层融化的声音。那一瞬间，刘冰儿做出了一个重大的决定，她要写作文了。虽然进考场时，她曾赌气地想，要做一个白卷先生，把老师气死。但现在，她
10、改变注意了。一、相遇是个偶然“曾经，我的日子里充满了阳光的味道。那儿流动着鲜花的芳香，弥漫着欢乐的气息刘冰儿就这样开始了自己的开头，从小，她的文笔就不错，语文老师经常夸她，这让她很自豪。初三第一学期期末，我的成绩有所进步，开家长会的时候，老师表扬了我，妈妈特高兴。回到家，爸爸妈妈带我去饭店吃饭,说是对我的奖励。再说，村里刚发了钱，他们高兴，他们手里痒痒。自从我们村的土地被征用，自从我爸妈手里有了钱，我就发现我爸不是我爸我妈不是我妈。我爸再也不去找工作了，他开了个棋牌室，名誉上是棋牌室，其实就是召集村里的闲人赌博；我妈整天在镜子前描眉画眼，试图把自己捯饬成一个美女。但再怎么捯饬，也掩盖不了脸上的
11、那些褶子。吃饭的时候，我给爸爸说我想要电脑,他们很爽快的答应了。第二天就带我去选电脑,第三天就买回来了,第四天就有人来安装宽带,就这样我的生活加入了电脑!我阳光灿烂的日子来临了。可以上网了,我就天天呆在电脑前。聊天,看电影,玩游戏,成了我生活中不可缺少的。起初我有节制,会控制自己,玩到9点10点的不用爸妈催,那时候真的很乖啊。那天，在去逛商场的路上，突然遇到了同年级的杨一一，我们乘坐同一辆公交车，下车时，他竟然要了我的*号，说要加我为好友，这让我受宠若惊。要知道，杨一一是我们学校有名的帅哥，不仅人长得帅，而且歌也唱得特别好。他还会弹吉它，去年在我们学校举办的艺术节上，他自弹自唱的歌曲让全校师生
12、沸腾了。为此，女孩子们都愿意和他交往。但在老师的心目中，他名声却不怎么好，因为他不爱学习，经常招惹事非，老师们提起他都很头痛。杨一一之所以敢在学校里放肆，我们认为是因为他的老爸。他老爸是周围村子的地头蛇，谁也不敢惹。有其父必有其子，在老师们看来，反正也快毕业了，就当他是一坨臭狗屎随着时间自然风干吧，大不了躲得远远的，看你还能臭多久。因此，杨一一在上课时也很随便，他可以睡觉，只要没打呼噜；他可以玩手机，只要没有影响他人；他可以上厕所，只要从后门走有些同学对学校的政策不满，凭什么他杨一一就格外受待见？也想把头发留长，也想上课玩手机，就会被老班狠狠骂一顿：你以为你是谁？你爸是地头蛇吗？你是臭狗屎吗？
13、他爸不是地头蛇，他也不是臭狗屎，所以就乖乖缴械投降了。久而久之，同学们便不和他攀比了，就当他真的是臭狗屎了。受主流的影响，这杨一一在学校里也很孤独，只有在女孩子那里也才能得到少许慰藉。这次，他竟然主动要求添加我为好友，真让我诧异。二、甜蜜的初吻自从有了杨一一，我的生活就变得色彩斑斓起来。我们很聊得来,我们都不愿学习，都讨厌上课，都爱玩游戏，所以在相处了一周后，我们自然而然地恋爱了。可别大惊小怪，否则你就真的OUT了。杨一一说我是他心目中的女神，是他心中的唯一。他说他特别喜欢我的眼睛，精灵古怪，比赵薇的还有灵气。有了我，他心目中那些曾经的花花草草都随风而逝了。这让我很受用，情窦初开的花季，突然降
14、临的白马王子，疯狂的爱的表白，幸福来得太突然，将我打得晕头转向，我找不到北了。那个假期，我蜗居在自己的小屋，把作业抛到地中海，疯狂地上网，聊天。只要上线，我就会期待他也在线。只要他的头像是彩色的，我的心跳就会加快，我知道这是幸福的味道。那天，他给我起了个绰号，叫狗狗，我假装生气：“你骂谁？你鄙视我！”给他发了一个心碎的图像，不理他了。他知道我伤心了，赶紧解释：我用寂寞的心来向你诉说。我喜爱小狗。它单纯，不虚伪，也不奸诈。在我看来，小狗是我亲密的朋友，我宠着它，爱着它，抱着它，逗着它。所以我压抑着自己的情绪，随即发了个感动的图象。他又不停地传来玫瑰，飞吻的图象。虽然是虚的，但我依然当真，面带笑容
15、，脸上泛着红晕。那天，我们相约一块去看电影。在约会的路口，我坐在树荫下的石凳上等他，阳光很轻柔，我听见风从耳畔吹过。我看到他修长的身影穿过护栏，他灿烂的笑容在阳光里绽放，听见他轻快的脚步声逼近，我假装不抬头，手捧欢笑的太阳菊，低头，吟唱。突然，他轻轻地俯下身子，抬起我的脸，在我的唇上轻轻吻了一下，只那轻轻地一点，我感觉脸上热辣辣的，心跳加速，我要窒息了。但那是甜蜜的窒息！我享受到了从来没有的快乐，从来没有的惬意。而这一切都是杨一一带给我的，那真是一段阳光灿烂的日子。寒假结束，开学了，但那枯燥的课堂却再也盛不下我躁动的心跳。上课时，我悄悄地掏出手机，和他短信传情。有一次，我正在发着一条“我爱你”
16、的短信，竟然被老师发现了，她幽灵般飘到我身边。但我还HOLD住，她让我交出手机，我大义凛然和她对视，视死如归地捍卫我的隐私。最终老师败下阵来，他让我滚出去。我把书本哗啦啦扔到地上，镇定自若地走出教室。在走廊里，我继续我们的爱情。与此同时，我身边的朋友一个接一个的离开了,我的名声也越来越坏。在老师同学的眼里,我变成了另类，我是坏孩子,坏学生。但我觉得“坏”是一件光荣的事情，这样，我和杨一一的心才会贴得更近。然而，那个八零后的老班经常会一而再，再而三的找我谈话，给我讲各种各样的大道理，告诉我女孩子要自重，要自尊，要好好学习。她说，还有不到一百天的时间就毕业了我听了只反胃，大婶，拜托，你已经OUT了，别再烦我好不好？
