1、肌 肉 疾 病 南方医科大学第二临床学院 神经精神病教研室 赵连旭 肌肉疾病肌肉疾病(muscular diseases) 通常指骨骼肌（横纹肌）疾病。通常指骨骼肌（横纹肌）疾病。 肌肉疾病肌肉疾病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 肌强直性肌病肌强直性肌病 线粒体肌病线粒体肌病 肌肉疾病发病机制肌肉疾病发病机制 肌细胞膜电位异常：肌细胞膜电位异常： 周期性瘫痪终板电位下降，肌膜去极化周期性瘫痪终板电位下降，肌膜去极化 阻断；阻断； 能量代谢障碍：能量代谢障碍： 线粒体肌病；线粒体肌病； 肌细胞结构病变：肌细胞结构病变： 肌营养不良症、炎症性肌病
2、。肌营养不良症、炎症性肌病。 肌肉疾病常见症状肌肉疾病常见症状 肌肉萎缩肌肉萎缩 肌无力肌无力 不耐受疲劳不耐受疲劳 肌肥大与假肥大肌肥大与假肥大 肌肉强直肌肉强直 肌肉疼痛和肌压痛肌肉疼痛和肌压痛 肌肉不自主运动肌肉不自主运动 1. 肌束颤动 2. 肌纤维颤动 3. 肌颤搐 周期性瘫痪周期性瘫痪 周期性瘫痪（periodic paralysis)是一 组以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的 肌病，与钾代谢异常有关。 低钾型周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪 临床表现临床表现 发作性近端肌无力发作性近端肌无力 辅助检查辅助检查 血清钾血清钾 心电图心电图 肌电图肌电图 治治 疗疗 补钾。 炎症性肌病炎
3、症性肌病 (Inflammatory myopathies) 是是一组一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾 病，发病与细胞和体液免疫异常有关。病，发病与细胞和体液免疫异常有关。 由于骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润，表现由于骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润，表现 为肌肉无力伴压痛，血清肌酶升高，血沉快，肌为肌肉无力伴压痛，血清肌酶升高，血沉快，肌 电图呈肌源性损害。电图呈肌源性损害。 包括包括多发性肌炎多发性肌炎（Polymyositis, PM），皮肌炎 （Dermatomyositis, DM）。 病病 因因 与免疫失调有关。患者血清中检测到Jo-1抗体、S
4、RP抗 体、Mi-2抗体、抗核抗体，肌组织内有活性的淋巴细胞浸 润，外周血淋巴细胞对肌肉抗原敏感，并对培养的肌细胞 有细胞毒作用。 PM主要与细胞毒性介导的免疫反应有关。DM可能是 一种补体介导的微血管病。 临床表现临床表现 多呈亚急性起病，亦可为急性和慢性。 病前可有低热。 多以四肢近端无力为首发症状，多从下肢开始， 可累及颈肌和咽喉肌。眼外肌一般不受累。 可伴有肌肉疼痛和压痛，5%。 晚期出现肌肉萎缩。 神经体征：神经体征： 肢体近端瘫痪，吞咽困难和构音障碍，肌痛和触痛，肢体近端瘫痪，吞咽困难和构音障碍，肌痛和触痛， 无感觉障碍无感觉障碍。 非神经系统症状：非神经系统症状： 淡紫色皮疹、关
5、节痛、雷诺现象等。其中淡紫色皮疹、关节痛、雷诺现象等。其中眼睑、眼眼睑、眼 周淡紫色皮疹以及关节面红色皮疹是周淡紫色皮疹以及关节面红色皮疹是DM的临床特征的临床特征。 消化、心脏、肾脏、自身免疫性疾病表现。消化、心脏、肾脏、自身免疫性疾病表现。 辅助检查辅助检查 急性期血白细胞增高，血沉增快，血清 CK、LDH、GOT和GPT等肌酶活性显著增 高，增高程度与病变严重程度相关。 1/3 类风湿因子阳性、抗核抗体（ANA）、免 疫球蛋白、抗肌球蛋白抗体增高。 肌电图肌电图： 自发性纤颤电位和正相尖波，大量自发性纤颤电位和正相尖波，大量 短时的低波幅多相运动单位电位，呈肌源短时的低波幅多相运动单位电
6、位，呈肌源 性损害。性损害。 肌肉活检：肌肉活检： 镜下可见肌纤维坏死，细胞核内移，镜下可见肌纤维坏死，细胞核内移， 空泡形成，肌纤维大小不等，巨噬细胞空泡形成，肌纤维大小不等，巨噬细胞 和淋巴细胞浸润，肌纤维纤维化及血管和淋巴细胞浸润，肌纤维纤维化及血管 内皮细胞增生等。内皮细胞增生等。 PM&DM诊断诊断 1.急性亚急性四肢近端及骨盆带肌无力伴压痛，腱反射急性亚急性四肢近端及骨盆带肌无力伴压痛，腱反射 减弱或消失；减弱或消失； 2.血清血清CK明显增高；明显增高； 3.肌电图呈肌源性损害；肌电图呈肌源性损害； 4.活检见典型肌炎病理表现；活检见典型肌炎病理表现； 5.伴有典型皮肤损害。伴有
7、典型皮肤损害。 具有前具有前4条诊断为条诊断为PM，前，前4条具有具有3条点以上并同条点以上并同 时具有第时具有第5条为为DM，免疫抑制剂治疗有效支持诊断，免疫抑制剂治疗有效支持诊断， 40岁以上应除外恶性肿瘤。岁以上应除外恶性肿瘤。 鉴别诊断鉴别诊断：注意和包涵体肌炎相：注意和包涵体肌炎相鉴别。鉴别。 包涵体肌炎包涵体肌炎(inclusion body myositis, IBM) 是是特发性炎症性肌病特发性炎症性肌病的一种特殊类型。此病的的一种特殊类型。此病的 病理特征为胞浆内和核内病理特征为胞浆内和核内包涵体包涵体。本病对。本病对皮质皮质 类固醇类固醇治疗通常无效，因此，对某些临床颇似治
8、疗通常无效，因此，对某些临床颇似 多发性肌炎的难治性病例应想到多发性肌炎的难治性病例应想到IBM的可能。可能。 治治 疗疗 皮质类固醇是PM和DM治疗首选药物。 维持时间可能需要12年。 激素治疗不满意时加用免疫抑制剂，首 选甲氨蝶呤，其次硫唑嘌呤、环磷酰胺等。 大剂量免疫球蛋白静脉滴注。 支持对症、康复。 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 (Progress Muscular Dystrophy,PMD) PMD是是一组一组以缓慢进行性加重的以缓慢进行性加重的对称性肌无力和对称性肌无力和 肌萎缩肌萎缩为特点的遗传性肌肉变性疾病。为特点的遗传性肌肉变性疾病。 病变累及肢体、躯干、头面肌，少
9、数累及心肌。病变累及肢体、躯干、头面肌，少数累及心肌。 根据遗传方式、发病年龄、病程及预后分为不同根据遗传方式、发病年龄、病程及预后分为不同 临床类型。临床类型。 PMD临床分型临床分型 1.DMD(Duchenne muscular dystrophy) 2.BMD(Becker M dystrophy) 3.Facioscapulohumeral M dystrophy 4.Limb-girdle M dystrophy 5.Oculopharyneal M dystrophy 6.Distal M dystrophy 7.Ocular M dystrophy 8.Emery-Dreifu
10、ss M dystrophy 9.Congenital M dystrophy PMD的病因及发病机制的病因及发病机制 各种类型的基因位置、突变类型和遗各种类型的基因位置、突变类型和遗 传方式均不相同。传方式均不相同。 外显子突变，骨架蛋白缺失或异常导致细外显子突变，骨架蛋白缺失或异常导致细 胞膜不稳定（胞膜不稳定（DMD）；）； 重复序列异常导致转录异常，表达异常重复序列异常导致转录异常，表达异常 （FSHD）；）； PMD的病因及发病机制的病因及发病机制 以以DMD为例，为例， 1.正常骨骼肌含有足量及结构正常的正常骨骼肌含有足量及结构正常的抗萎缩蛋白抗萎缩蛋白 (dystrophy,Dy
11、s) ， Dys是肌纤维膜细胞骨架的主要成是肌纤维膜细胞骨架的主要成 份，与肌纤维膜糖蛋白紧密结合（抗肌萎缩蛋白结合蛋份，与肌纤维膜糖蛋白紧密结合（抗肌萎缩蛋白结合蛋 白）白） 。 2.而而DMD的Dys减少，与细胞外基质蛋白的联结减少，与细胞外基质蛋白的联结 失调，肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死。失调，肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死。 Dystrophin 病 理 基本病理改变肌纤维坏死和再生，肌膜核内基本病理改变肌纤维坏死和再生，肌膜核内 移，出现肌细胞萎缩与代偿性增大相嵌的典型移，出现肌细胞萎缩与代偿性增大相嵌的典型 表现。并随病情进展这种肌细胞大小差异不断表现。并随病情进展这种肌细胞大
12、小差异不断 增加。增加。 肌间质可见大量脂肪和结缔组织增生。肌间质可见大量脂肪和结缔组织增生。 各种类型特异性蛋白改变由相应的抗体可以各种类型特异性蛋白改变由相应的抗体可以 检测（检测（Dys、Emerin）。）。 假肥大型肌营养不良症假肥大型肌营养不良症(DMD) 是一种是一种X-连锁致死性连锁致死性 隐性神经肌肉遗传病，表隐性神经肌肉遗传病，表 现为进行性的四肢近端肌现为进行性的四肢近端肌 肉萎缩、无力。肉萎缩、无力。 dystrophin基因定位于基因定位于 Xp21。 Dystrophin几乎完全缺乏。几乎完全缺乏。 DMD发病率为发病率为30/10万活产男婴，多在活产男婴，多在5 岁
13、前起病，血岁前起病，血CK高于正常同高于正常同龄人30倍以上。以上。 12岁前丧失行走能力，岁前丧失行走能力，2030岁死亡。岁死亡。 DMD临床表现临床表现 几乎均见于男性儿童，罕有女孩发病。几乎均见于男性儿童，罕有女孩发病。 此型患者发病较早（此型患者发病较早（35岁），常在宫内即已发病。岁），常在宫内即已发病。 开始为走路较晚，开始为走路较晚，易跌跤易跌跤；上学后；上学后跑步不快跑步不快，跟不，跟不 上同龄儿童。多数在上同龄儿童。多数在4-8岁时病情加重，出现岁时病情加重，出现上楼困上楼困 难难等症状而引起家长注意。等症状而引起家长注意。 病情加重后，病孩出现腰部前凸，两腿分开，步行病情
14、加重后，病孩出现腰部前凸，两腿分开，步行 时骨盆左右上下摆动，而呈时骨盆左右上下摆动，而呈“鸭步鸭步”。 平卧于床上或跌倒后站起很困难，需先翻转平卧于床上或跌倒后站起很困难，需先翻转 身呈俯卧，然后用手支撑，将臀部竖起，并逐身呈俯卧，然后用手支撑，将臀部竖起，并逐 渐将手移近双足，再用双手抵住下肢，从足、渐将手移近双足，再用双手抵住下肢，从足、 踝、膝逐步上移，然后挺起身体而部立，这种踝、膝逐步上移，然后挺起身体而部立，这种 特殊的起立过程称为特殊的起立过程称为Gower征征 随着病情发展，在随着病情发展，在35年内出现肩胛骨带肌内出现肩胛骨带肌 无力，以致穿衣、举臂困难。肩胛骨下垂、臂无力，
15、以致穿衣、举臂困难。肩胛骨下垂、臂 前举时，前锯肌和斜方肌不能因定于肩胛内缘，前举时，前锯肌和斜方肌不能因定于肩胛内缘， 使骨耸起呈翼状，称使骨耸起呈翼状，称“翼状肩翼状肩”。 腓肠肌与臀大肌肥大、坚硬，称为腓肠肌与臀大肌肥大、坚硬，称为假肥大假肥大。 病情晚期，出现股部、骨盆带、肩胛带肌肉萎缩，病情晚期，出现股部、骨盆带、肩胛带肌肉萎缩， 跟腱逐步挛缩而足跟不能着地。跟腱逐步挛缩而足跟不能着地。 晚期患者出现关节强直、僵硬和畸形。晚期患者出现关节强直、僵硬和畸形。 腱反射消失，但感觉正常。腱反射消失，但感觉正常。 30%病孩智能低下。平滑肌受损胃肠功能障碍。病孩智能低下。平滑肌受损胃肠功能障
16、碍。 心电图可见心电图可见P-R间期延长，延长，Q波加深等异常，常， 心律不齐。心律不齐。 肌电图典型肌原性损害肌电图典型肌原性损害； 肌酶谱异常肌酶谱异常：CK、LDH、GOT、GPT和醛缩 酶升高，CK可达正常水平100倍； 本病预后差，多数在本病预后差，多数在20岁之前不能行走而卧岁之前不能行走而卧 床不起。最后常因并发于肺炎、褥疮和营养不床不起。最后常因并发于肺炎、褥疮和营养不 良而致死亡。良而致死亡。 BMD亦称良性假肥大型肌营养不良症。具有 X连锁隐性遗传，也是由于Dystrophy基因改 变引起，但程度较轻。血CK高于正常同龄人5 倍以上。 临床上，常在515岁起病，进展缓慢，存
17、活 期长。偶有30-40岁时仍不发生瘫痪，少数起 病年龄较早者，可伴有肘、踝关节等挛缩和畸、踝关节等挛缩和畸 形。少数伴发严重心肌病。智能正常。形。少数伴发严重心肌病。智能正常。 BMD Gower征征 面肩肱型肌营养不良症面肩肱型肌营养不良症 Landouzy-ejerine型型 为为常染色体显性常染色体显性遗传，极少数可散发。发病年遗传，极少数可散发。发病年 龄儿童至成年不等，以青春期多见；男女基本龄儿童至成年不等，以青春期多见；男女基本 相等。相等。 早期症状为面部表情肌无力和萎缩（闭眼、吹早期症状为面部表情肌无力和萎缩（闭眼、吹 哨、鼓腮无力）；特殊的肌病面容哨、鼓腮无力）；特殊的肌病
18、面容-“斧头脸”斧头脸”； 口轮匝肌假肥大可使口唇显得增厚而微噘口轮匝肌假肥大可使口唇显得增厚而微噘“猫猫 脸脸”；并逐渐侵犯肩胛带、三角肌、肱二、三；并逐渐侵犯肩胛带、三角肌、肱二、三 头肌和胸大肌上半部，可出现头肌和胸大肌上半部，可出现“垂肩”“垂肩”、 “翼状肩”“翼状肩”和和 “游离肩”“游离肩”； 偶可见三角肌和腓肠肌假肥大；偶可见三角肌和腓肠肌假肥大； 多不累及心肌；多不累及心肌； 病情进展慢，多不影响正常寿命；病情进展慢，多不影响正常寿命； 肌电图为肌原性损害，肌活检表现为肌病特征；肌电图为肌原性损害，肌活检表现为肌病特征； CK正常或轻度升高。心电图正常。 测定4号染色体长臂末
19、端片段重复次数可以确诊。末端片段重复次数可以确诊。 肢带型肌营养不良肢带型肌营养不良 属常染色体隐性遗传，偶有显性遗传，亦可散 发。两性发病机会相等。常在10-20岁起病。 肌无力或萎缩由骨盆肢带肌首先受累，缓慢进 展，逐步累及其它肌群。腓肠肌等部位也可有 假性肥大。中年后病情严重时不能行走。少数 病例，病情顿挫。 肌电图典型肌原性损害，肌酶谱异常，心电图 正常。 眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良 为常染色体显性遗传，亦可散发。青年和为常染色体显性遗传，亦可散发。青年和 成年发病，多在成年发病，多在40岁左右；首发症状为上睑下 垂和眼球运动障碍；双侧对称；逐步出现轻度 面肌力弱，咬肌无力和萎缩
20、，吞咽困难，构音 不清；CK正常或轻度升高。高。 远端型肌营养不良症远端型肌营养不良症 （Gower型型） 常染色体显性遗传，通常常染色体显性遗传，通常1050岁起病，自，自 肢端开始，主要影响手部和小腿肌肉，但较少肢端开始，主要影响手部和小腿肌肉，但较少 见。见。 眼肌型肌营养不良症眼肌型肌营养不良症 又称慢性进行性核性眼肌麻痹，常染色又称慢性进行性核性眼肌麻痹，常染色 体显性遗传，较为罕见体显性遗传，较为罕见，20-30岁起病； 病变主要侵犯眼外肌，易误诊为重症肌无病变主要侵犯眼外肌，易误诊为重症肌无 力症。力症。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 根据临床表现、遗传方式、肌电图、肌肉活检根据
21、临床表现、遗传方式、肌电图、肌肉活检 及肌酶谱测定，有条件基因和特异性抗体检测。及肌酶谱测定，有条件基因和特异性抗体检测。 各型肌营养不良症的相互鉴别各型肌营养不良症的相互鉴别 少年近端型脊髓性肌萎缩症少年近端型脊髓性肌萎缩症：为常染色体显性：为常染色体显性 和隐性遗传。青少年起病，表现为四肢近端对称和隐性遗传。青少年起病，表现为四肢近端对称 性肌萎缩，有肌束颤；肌电图神经源性损害和肌性肌萎缩，有肌束颤；肌电图神经源性损害和肌 活检符合失神经支配。活检符合失神经支配。 慢性多发性肌炎慢性多发性肌炎：无遗传病史。病情进展较急：无遗传病史。病情进展较急 性多发性肌炎缓慢；血清肌酶正常或轻度升高；性多发性肌炎缓慢；血清肌酶正常或轻度升高； 肌活检符合肌炎的表现；皮质类固醇疗效肌活检符合肌炎的表现；皮质类固醇疗效 较好。较好。 治治 疗疗 无有效治疗；无有效治疗； 可试用：补充能量、维生素；可试用：补充能量、维生素； 预防为主：检出携带者和产前诊断。预防为主：检出携带者和产前诊断。 肌肉疾病肌肉疾病(muscular diseases) 肌肉疾病肌肉疾病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 肌强直性肌病肌强直性肌病 线粒体肌病线粒体肌病
