1、头痛诊断与鉴别诊断思路头痛诊断与鉴别诊断思路第二医院神经内科概述n头痛一般是指眉以上至枕区的头颅上半部之疼痛。n大部分人在一生中都有过头痛的经历（约90%）。n头痛只是临床症状，并不限于神经系统疾病。概述n95%的属于原发性(特发性)头痛，包括：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等。n严重器质性疾病，如：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑肿瘤等，引起头痛仅1%左右，但如漏诊，后果非同小可，故临床首先要排除这些继发性头痛。头痛的分类 国际头痛疾病分类”（International Classification of Headache Disorders，ICHD）第一版是在1988年公布，第二版（ICH
2、D-）于2003年9月于罗马举行国际头痛学会年会时公布，而正式的文字版本则于2004年发表于Cephalalgia杂志上。头痛疾患的国际分类（第二版）n除了以上讲述的第一级、第二级分类之外，神经科专业医师还应熟悉第三级和第四级分类的疾病名称。IHS ICHD-编码编码 WHO ICD10NA编码编码 诊断诊断（英文原名，缩写）（英文原名，缩写）继发性头痛病原的继发性头痛病原的ICD10编码编码 1.G43偏头痛（偏头痛（Migraine）1.1G43.0 无先兆偏头痛（无先兆偏头痛（Migraine without aura）1.2G43.1 先兆偏头痛（先兆偏头痛（Migraine with
3、 aura）1.2.1G43.10典型先兆偏头痛（典型先兆偏头痛（Typical aura with migraine headache）1.2.2 G43.10典型先兆伴非偏头痛性头痛（典型先兆伴非偏头痛性头痛（Typical aura with non-migraine headache）1.2.3G43.104典型先兆不伴头痛（典型先兆不伴头痛（Typical aura without headache）1.2.4G43.105家族性偏瘫性偏头痛（家族性偏瘫性偏头痛（Familial hemiplegic migraine，FHM）1.2.5G43.105 散发性偏瘫性偏头痛（散发性偏瘫
4、性偏头痛（Sporadic hemiplegic migraine）1.2.6 G43.103基底动脉型偏头痛（基底动脉型偏头痛（Basilar-type migraine）1.3G43.82儿童周期综合症常为偏头痛的先驱（儿童周期综合症常为偏头痛的先驱（Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine）1.3.1 G43.82 周期性呕吐（周期性呕吐（Cyclical vomiting）1.3.2G43.820 腹型偏头痛（腹型偏头痛（Abdominal migraine）1.3.3 G43.821儿童
5、良性阵发性眩晕（儿童良性阵发性眩晕（Benign paroxysmal vertigo of childhood）1.4G43.81 视网膜偏头痛（视网膜偏头痛（Retinal migraine）1.5 G43.3偏头痛并发症（偏头痛并发症（Complications of migraine）1.5.1G43.3 慢性偏头痛（慢性偏头痛（Chronic migraine）1.5.2 G43.2 偏头痛持续状态（偏头痛持续状态（Status migrainosus）1.5.3 G43.3持续性先兆不伴脑梗死（持续性先兆不伴脑梗死（Persistent aura without infarctio
6、n）1.5.4G43.3 偏头痛性脑梗死（偏头痛性脑梗死（Migrainous infarction）1.5.5G43.3偏头痛触发癫痫发作（偏头痛触发癫痫发作（Migraine-triggered seizure）G40.x or G41.x1.6 G43.83 可能偏头痛（可能偏头痛（Probable migraine）1.6.1G43.83 可能无先兆偏头痛（可能无先兆偏头痛（Probable migraine without aura）1.6.2G43.83 可能先兆偏头痛（可能先兆偏头痛（Probable migraine with aura）1.6.5 G43.83 可能慢性偏头痛
7、（可能慢性偏头痛（Probable chronic migraine）n第一级把头痛分为三部分；n第二级把头痛分为14类；n第三级把头痛分为90种疾病；n第四级把头痛分为150多种疾病亚型。头痛疾患的国际分类（第二版）n由于分类及其各种头痛的诊断标准内容复杂，篇幅很大，达到150多页，因此即使是这个标准的撰稿专家也难以记住。n专家提示这是一个需要一遍又一遍翻阅的标准。头痛疾患的国际分类（第二版）头痛的解剖学基础头部对痛觉敏感的组织及其神经支配n颅内外动脉、静脉和静脉窦n脑膜n眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等n颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织n头颈部肌肉n以上结构的神经支配是三叉神经(V)舌咽(
8、IX)迷走神经(X)、C2,3脊神经n脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核 大的脑血管 硬脑膜 脑膜血管 静脉窦 后颅凹部分三叉神经眼支三叉神经眼支C1C2脊脊神神经经三叉神经脊束核三叉神经脊束核丘丘 脑脑皮皮 层层(痛痛 觉觉)头痛的诊断思路常见的原发性头痛偏头痛偏头痛n偏头痛的发病情况n发病机制n临床诊断与鉴别诊断n治疗偏头痛n偏头痛的发病情况n发病机制n临床诊断与鉴别诊断n治疗偏头痛的患病率n欧美国家 716%n中国 约1%探讨的问题n偏头痛的发病情况n发病机制n临床诊断与鉴别诊断n治疗 神经学说 由Lashley在1941年提出 皮层扩展性抑制(Cortical Spreading De
9、pression;CSD)伴有先兆的偏头痛与CSD在脑血流的改变方面有很多一致性偏头痛的发病机制血管学说 由Harold Wolff在1963年提出 认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉先兆(偏盲、闪光等)，持续数分钟至数十分钟，继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头痛，约24小时后恢复正常。偏头痛的发病机制 血管神经联合学说 近年提出n三叉神经血管(Trigemino-Vascular)系统n脑干核团n5-HT受体偏头痛的发病机制与面神经的副交感神经连接皮层(情绪波动、过度紧张等）丘脑(过多的传入刺激、噪音、强光、恶臭)脑干中缝核下丘脑(内环境变化、生物钟改变等)下行纤维上行纤维经丘脑、背丘脑以及弥
10、散性地投射至大脑皮层，抑制神经细胞活动 颈内外动脉扩张 探讨的问题n偏头痛的发病情况n发病机制n临床诊断与鉴别诊断n治疗1、偏头痛（偏头痛（migrainemigraine）：）：n1.11.1、无先兆性偏头痛。、无先兆性偏头痛。n1.21.2、先兆性偏头痛。、先兆性偏头痛。n1.2.11.2.1、典型先兆性偏头痛。、典型先兆性偏头痛。n1.2.21.2.2、典型先兆性非偏头痛性头痛。、典型先兆性非偏头痛性头痛。n1.2.31.2.3、不伴偏头痛的典型先兆。、不伴偏头痛的典型先兆。n1.2.41.2.4、家族性偏瘫型偏头痛。、家族性偏瘫型偏头痛。n1.2.51.2.5、散发性偏瘫型偏头痛。、散
11、发性偏瘫型偏头痛。n1.2.61.2.6、基底动脉型偏头痛。、基底动脉型偏头痛。n1.31.3、儿童期周期性综合征。、儿童期周期性综合征。n周期性呕吐。周期性呕吐。n腹型偏头痛。腹型偏头痛。n儿童良性阵发性眩晕儿童良性阵发性眩晕。n1.41.4、视网膜性偏头痛。、视网膜性偏头痛。n1.51.5、偏头痛并发症、偏头痛并发症n1.5.11.5.1、慢性偏头痛慢性偏头痛。n1.5.21.5.2、偏头痛持续状态。、偏头痛持续状态。n1.5.31.5.3、不伴梗死的持续性先兆。、不伴梗死的持续性先兆。n1.5.41.5.4、偏头痛脑梗死。、偏头痛脑梗死。n1.5.51.5.5、偏头痛诱发的癫痫发作。、偏
12、头痛诱发的癫痫发作。n1.61.6、可能的偏头痛可能的偏头痛。n1.6.11.6.1、可能无先兆性偏头痛。、可能无先兆性偏头痛。n1.6.21.6.2、可能先兆性偏头痛。、可能先兆性偏头痛。n1.6.51.6.5、可能慢性偏头痛。、可能慢性偏头痛。J Neurol NeurosurgJ Neurol Neurosurg Psychiatry.2004 Jun;75(6):808-11.Psychiatry.2004 Jun;75(6):808-11.1 1、偏头痛（、偏头痛（migrainemigraine）：）：n1.11.1、无先兆性偏头痛。、无先兆性偏头痛。n1.21.2、先兆性偏头痛。
13、、先兆性偏头痛。n1.2.11.2.1、典型先兆性偏头痛。、典型先兆性偏头痛。n1.2.21.2.2、拖长先兆性偏头痛。、拖长先兆性偏头痛。n1.2.31.2.3、家族性偏瘫型偏头痛。、家族性偏瘫型偏头痛。n1.2.41.2.4、基底动脉偏头痛。、基底动脉偏头痛。n1.2.51.2.5、偏头痛先兆（无头痛发作）。、偏头痛先兆（无头痛发作）。n1.2.61.2.6、急性开始先兆性偏头痛。、急性开始先兆性偏头痛。n1.31.3、眼肌麻痹性偏头痛。、眼肌麻痹性偏头痛。n1.41.4、视网膜性偏头痛。、视网膜性偏头痛。n1.51.5、儿童期周期性综合征（可能为先、儿童期周期性综合征（可能为先兆或与伴随
14、偏头痛出现）。兆或与伴随偏头痛出现）。n 1.5.11.5.1、儿童期良性发作性眩晕。、儿童期良性发作性眩晕。n 1.5.21.5.2、儿童期交替性偏瘫。、儿童期交替性偏瘫。n1.61.6、偏头痛的合并症。、偏头痛的合并症。n 1.6.11.6.1、偏头痛持续状态。、偏头痛持续状态。n 1.6.21.6.2、偏头痛脑梗死。、偏头痛脑梗死。n1.71.7、不符合上述标准的偏头痛疾患。、不符合上述标准的偏头痛疾患。第二版，2004年第一版，1988年国际头痛学会国际头痛学会(IHS)的诊断标准的诊断标准无先兆偏头痛 (1)至少有5次发作，每次持续472小时 (2)头痛至少有下列中的2条：a.单侧性
15、疼痛，b.搏动性疼痛，c.中至重度疼痛，d.活动后疼痛加剧 (3)加上下列的至少1条：a.恶心/呕吐，b.畏光/畏声(4)没有其他可以引起头痛的病因n有先兆的偏头痛 (1)至少有2次发作 (2)头痛发作符合下列中至少3条：a.出现可逆性先兆 b.先兆逐步发展，在时间上超过5分钟，c.先兆持续不超过60分钟 d.先兆出现后60分钟之内发生头痛，在头痛期先兆仍可持续 (3)没有其他可以引起头痛的原因国际头痛学会国际头痛学会(IHS)的诊断标准的诊断标准偏头痛是一种以反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病，通常为单侧搏动性头痛，经常伴随恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列其他症状。临床表现：探讨的问题n偏头痛
16、的发病情况n发病机制n临床诊断与鉴别诊断n治疗偏头痛的治疗n发作期治疗发作期治疗n预防性治疗预防性治疗发作期治疗n镇痛药n布洛芬、芬必得n阿斯匹林、扑热息痛、索米痛 n止吐药n胃复安 n吗丁啉n麦角碱类药物n曲普坦类药物n舒马曲普坦（Sumatriptan，Imigra.英明格）n佐米曲普坦（Zolmitriptan，Zomig.佐米格）n利扎曲普坦（Rizatriptan,欣渠）nNaratriptan,n 减少头痛发作的次数、严重性和持续时间n 提高急性期治疗的有效性n 改善功能和减少功能障碍偏头痛预防性治疗的目的偏头痛预防性治疗的目的n偏头痛每月发作3次或以上n每次发作持续时间超过48小
17、时n头痛剧烈影响工作和日常生活n急性期治疗效果欠佳或有严重副反应n不能承受急性期治疗的价格n患者要求n特殊类型偏头痛偏头痛预防性治疗的指征偏头痛预防性治疗的指征偏头痛的预防性治疗原则偏头痛的预防性治疗原则避免诱发因素n身体状态n食物n药物n强烈的感觉刺激因子n 受体阻断剂n 钙通道阻断剂n 5-羟色胺受体抑制剂n 三环类抗抑郁药n 抗癫痫药预防性治疗的药物紧张型头痛紧张型头痛Tension-type headache，TTH n以前称为紧张性头痛(tension headache)或肌紧张性头痛(muscle contraction headache),n每个人一生中患病的可能为30%78%,
18、在原发性头痛中最常见。紧张型头痛n在紧张型头痛(ICHD-II)的分类中,首先依据头痛的频率将其分为少发反复性、频发反复性和慢性紧张型三个亚型。n又根据有无颅周压痛将各亚型分别细分为两个派生型。紧张型头痛n把平均每月不满1日(每年不满12日)且年发作10次以上的头痛称为“少发反复性”;n而平均每月超过15日(每年超过180日)且持续3个月以上的头痛称为“慢性”;n介于两者之间的称为“频发反复性”。IHS ICHD-编码编码ICD10NA编码编码诊断诊断（英文原名，缩写）（英文原名，缩写）继发性头痛病原的继发性头痛病原的ICD10编码编码2.G44.2紧张型头痛（紧张型头痛（Tension-ty
19、pe headache，TTH）2.1G44.2少发复发性紧张性头痛（少发复发性紧张性头痛（Infrequent episodic tension-type headache，TTH）2.1.1 G44.20 少发复发性紧张性头痛伴颅周压痛（少发复发性紧张性头痛伴颅周压痛（Infrequent episodic tension-type headache associated with pericranial tenderness）2.1.2G44.21少发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛（少发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛（Infrequentepisodic tension-type heada
20、che not associated with pericranial tenderness）2.2G44.2频发复发性紧张性头痛（频发复发性紧张性头痛（Frequent episodic tension-type headache）2.2.1 G44.20 频发复发性紧张性头痛伴颅周压痛（频发复发性紧张性头痛伴颅周压痛（Frequent episodic tension-type headache associated with Pericranial tenderness）2.2.2G44.21频发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛（频发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛（Frequent episo
21、dic tension-type headache not associated with pericranial tenderness）2.3G44.2慢性紧张型头痛（慢性紧张型头痛（Chronic tension-type headache）2.3.1G44.22 慢性紧张型头痛伴颅周压痛（慢性紧张型头痛伴颅周压痛（Chronic tension-type headache associated with pericranial tenderness）2.3.2G44.23慢性紧张型头痛不伴颅周压痛（慢性紧张型头痛不伴颅周压痛（Chronic tension-type headache n
22、ot associated with pericranial tenderness）2.4G44.28 可能紧张型头痛（可能紧张型头痛（Probable tension-type headache）2.4.1G44.28可能少发复发性紧张性头痛（可能少发复发性紧张性头痛（Probable infrequent episodic tension-type headache）2.4.2G44.28 可能频发复发性紧张性头痛（可能频发复发性紧张性头痛（Probable frequent episodic tension-type headache）2.4.3G44.28 可能慢性紧张型头痛（可能慢性
23、紧张型头痛（Probable chronic tension-type headache）紧张型头痛临床表现n双侧头部压迫感、紧缩感,每次头痛发作持续数十分钟数日。n头痛的程度为轻度至中度,不随日常动作加重,因此不至于导致日常生活障碍。（和偏头痛的重要区别）。n除了慢性紧张型头痛可以伴有轻度恶心之外,一般无恶心、呕吐,但可有食欲不振。n光或声音刺激有时是加重因素。紧张型头痛临床表现n触诊检查颅周压痛增强：在额肌、颞肌、咬肌、翼内外肌、胸锁乳突肌、夹肌、斜方肌上用力压迫，会加重头痛的强度和频率以及头痛的高峰。紧张型头痛的诊断标准 A.发作频率 每月不满1日(每年不满12日),共发作10次以上2.
24、1少发反复性紧张型头痛 每月超过1日,不足15日(每年超过12日,但不满180日),共发作10次以上2.2频发反复性 紧张型头痛 每月超过15日(每年超过180日)2.3慢性紧张型头痛 B.头痛持续30分钟7日 C.至少具有下列特征中2项:1.两侧性;2.性质为压迫感或紧缩感(非搏动性);3.强度为轻度中度 4.不因步行、上下楼梯等日常活动而加重 D.满足以下2项:1.无恶心或呕吐,有时可有食欲不振(慢性紧张型头痛可有轻度恶心)2.至多有羞明、畏声(光、声音过敏)中的1项 E.除外其它原因的头痛 需要符合上述A-E标准 注:2.4可能的紧张型头痛是指以上的紧张型头痛诊断标准中只有1项不符合,且
25、不是偏头痛。形形色色的继发性头痛严重器质性疾病引起的头痛n有生以来第一次或最痛的头痛(the first or worst headache)n50岁以后发病n伴有阳性神经体征(视乳头水肿、颈项强直、肢体轻瘫等)n症状与体征进展性加重n从睡眠中痛醒n性质发生变化的头痛(the changing headache)患者男性，55岁，工程师。主因渐重性全头部胀痛1个月，头部MR报告“脑囊虫病”入院治疗。病例一详细追问病史，于2个月前曾有咳嗽、痰中带血丝一周余。后症状消失。据此，申请胸部后前位x光摄片7.4G44.822 头痛由于颅内新生物（Headache attributed to intrac
26、ranial neoplasm）C00-D487.4.1 G44.822 头痛由于新生物造成的颅内压增高或脑积水（Headache attributed to increased intracranial pressure or hydrocephalus caused by neoplasm）按特定新生物编码 7.4.2 G44.822头痛直接由于新生物所致（Headache attributed directly to neoplasm）按特定新生物编码 7.4.3 G44.822头痛由于癌性脑膜炎（Headache attributed to carcinomatous meningit
27、is）C79.37.4.4 G44.822 头痛由于下丘脑、垂体的高或低分泌（Headache attributed to hypothalamic or pituitary hyper-or hyposecretion）E23.0病例二 患者，女性，42岁，主因睡眠中突发头痛、呕吐2天到急诊科就诊。2天前凌晨4时许于睡眠中因剧烈头疼醒来，继之出现非喷射性呕吐。头疼以全头部胀疼为主，头颈后部为重。当地头CT未见异常。经静点消炎药物治疗，头疼加剧。既往2年来月经不调，表现为周期不规律并间期缩短、经期延长，经量增多。间断服用调经药。无高血压、糖尿病史及其他相关疾病历史。病例二n查体双眼底视盘边缘略
28、模糊，网膜静脉稍迂曲。颈稍有抵抗。余未见异常。n急诊以SAH不除外复查头部CT，结果如下。遂做脑脊液检查，结果为均匀一致淡红色血性脑脊液。至此，SAH诊断成立，因家属拒绝MR检查，故收入院治疗。病例特点n头部CT显示的异常信号不在脑动脉瘤出血的常见部位，怀疑是非动脉瘤性SAHn头部CT显示的病灶沿上矢状窦分布n安静睡眠中起病，不符合SAH活动中发病的特点n有2年服用调经药历史（炔诺酮），实际上是雌激素类。再次要求家属同意给患者MR检查6.5.4 G44.810头痛由于颅内血管内操作（Headache attributed to intracranial endovascular procedu
29、res）6.5.5 G44.810 动脉造影头痛（Angiography headache）6.6 G44.810头痛由于脑静脉血栓形成（Headache attributed to cerebral venous thrombosis，CVT)I63.66.7G44.81 头痛由于其他颅内血管疾病（Headache attributed to other intracranial vascular disorder）6.7.1 G44.81脑常染色体显性遗传动脉病伴皮层下梗塞和白质脑病（Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcort
30、ical Infarcts and Leukoencephalopathy，CADASIL)I67.86.7.2 G44.81 线粒体脑病，乳酸酸中毒和中风样发作（Mitochondrial Encephalopathy,Lactic Acidosis and Strokelike episodes，MELAS)G31.816.2 G44.810头痛由于非外伤性颅内出血（Headache attributed to non-traumatic intracranial haemorrhage I626.2.1 G44.810头痛由于颅内出血（Headache attributed to int
31、racerebral haemorrhage）I616.2.2G44.810 头痛由于蛛网膜下腔出血（Headache attributed to subarachnoid haemorrhage，SAH)I606.3G44.811头痛由于未破裂的血管畸形（Headache attributed to unruptured vascular malformation）Q286.3.1G44.811头痛由于囊性动脉瘤（Headache attributed to saccular aneurysm）Q28.36.3.2G44.811 头痛由于动静脉畸形（Headache attributed t
32、o arteriovenous malformation，AVM)Q28.26.3.3 G44.811头痛由于硬膜动静脉瘘（Headache attributed to dural arteriovenous fistula）I67.16.3.4G44.811 头痛由于海绵状血管瘤（Headache attributed to cavernous angioma）D18.0病例三n患者男性，62岁n发作性头晕、言语不清、右上肢麻木10余天入院。n发作时伴心悸、出汗及恶心呕吐。可自行缓解。每天发作次数不等，与体位无明显关系。其间伴发右上肢麻木及言语不清2次。n当地颅脑CT未见明显异常。颈椎MR示
33、：C4-7椎间盘膨出。经输液治疗无明显改善来我院就诊。急诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。n既往“脑梗塞”病史4年，无后遗症。病例三n诊断？病例三n查体，内科情况无特殊。神志清楚，语言流利，智力正常。无脑膜刺激征。余NS（-）n诊断为“短暂性脑缺血发作”，给予抗栓、促进脑代谢药物治疗。n2天后逐渐出现阵发性神志模糊、叫喊、诉头痛，定向力障碍。间断呕吐，不能进食。之后嗜睡，不语与谵妄交替。无发热。n再次查体无脑膜刺激征，余NS（-）病例三n头MR示：双侧额顶部、小脑蚓部脑膜信号增高，建议强化扫描及肺部CT。n脑电图广泛中度异常。n做腰穿行脑脊液检查：n压力75mmHg(1035mmH2O)n外观无
34、色透明，总细胞8106/L，白细胞0nCl-107，糖1.8，蛋白0.57.4G44.822 头痛由于颅内新生物（Headache attributed to intracranial neoplasm）C00-D487.4.1 G44.822 头痛由于新生物造成的颅内压增高或脑积水（Headache attributed to increased intracranial pressure or hydrocephalus caused by neoplasm）按特定新生物编码 7.4.2 G44.822头痛直接由于新生物所致（Headache attributed directly to
35、neoplasm）按特定新生物编码 7.4.3 G44.822头痛由于癌性脑膜炎（Headache attributed to carcinomatous meningitis）C79.37.4.4 G44.822 头痛由于下丘脑、垂体的高或低分泌（Headache attributed to hypothalamic or pituitary hyper-or hyposecretion）E23.0病例四n患者女性，53岁。n发作性头痛20余年，再次头痛发作1周入院。n头痛性质为全头部胀痛，伴恶心呕吐，经治疗，持续27天缓解。严重时需静点甘露醇治疗以缓解头痛。n2007年曾因头痛接受头部MR
36、检查病例四n诊断？病例四n。1.G43偏头痛（Migraine）1.1G43.0 无先兆偏头痛（Migraine without aura）1.2G43.1 先兆偏头痛（Migraine with aura）1.2.1G43.10典型先兆偏头痛（Typical aura with migraine headache）1.2.2 G43.10典型先兆伴非偏头痛性头痛（Typical aura with non-migraine headache）1.2.3G43.104典型先兆不伴头痛（Typical aura without headache）1.2.4G43.105家族性偏瘫性偏头痛（Fam
37、ilial hemiplegic migraine，FHM）病例四n此次头痛间断发作持续1周仍无明显改善且甘露醇静点疗效不佳，时有非喷射性呕吐。n入院查体无异常体征出现。9Am进行头部MRI+MRA检查，结果待回报。n回病房静点甘露醇、利多卡因、地塞米松治疗。于4Pm出现右侧瞳孔散大固定，其对光反射消失。n急调头MR结果病例四n诊断？6.2 G44.810头痛由于非外伤性颅内出血（Headache attributed to non-traumatic intracranial haemorrhage I626.2.1 G44.810头痛由于颅内出血（Headache attributed t
38、o intracerebral haemorrhage）I616.2.2G44.810 头痛由于蛛网膜下腔出血（Headache attributed to subarachnoid haemorrhage，SAH)I606.3G44.811头痛由于未破裂的血管畸形（Headache attributed to unruptured vascular malformation）Q286.3.1G44.811头痛由于囊性动脉瘤（Headache attributed to saccular aneurysm）Q28.36.3.2G44.811 头痛由于动静脉畸形（Headache attribu
39、ted to arteriovenous malformation，AVM)Q28.26.3.3 G44.811头痛由于硬膜动静脉瘘（Headache attributed to dural arteriovenous fistula）I67.16.3.4G44.811 头痛由于海绵状血管瘤（Headache attributed to cavernous angioma）D18.0病例四n当晚急症DSA检查证实颈内动脉末端动脉瘤，行介入治疗。弹簧圈填塞瘤体。手术成功。n术后第二天头痛症状完全消失。观察5天后出院。病例四n介入手术1个月后，头痛再次发作来诊。n查右侧瞳孔仍中度散大，光反应消失。
40、左侧正常。病例三n诊断？病例三n眼科眼压检查结合其他结果n诊为青光眼11.3 G44.843 头痛由于眼疾患（Headache attributed to disorder of eyes）11.3.1 G44.843头痛由于急性青光眼（Headache attributed to acute glaucoma）H4011.3.2 G44.843 头痛由于屈光不正（Headache attributed to refractive errors）H5211.3.3 G44.843头痛由于隐斜视或斜视（Headache attributed to heterophoria or heterotr
41、opia，latent or manifest squint)H50.3-H50.511.3.4 G44.843 头痛由于眼的炎性疾病（Headache attributed to ocular inflammatory disorder）按特定病原编码n患者，男性，70岁。n主诉：头颈部疼痛13天，发热4天。n现病史：缘于13天前下午看电视时突然出现左颈部疼痛，呈持续性针刺样痛，伴阵发性闪电样放射痛，由左肩部向左耳后放射，活动后加重。n就诊于某市第四人民医院，查头颅CT示：n1基底节腔隙性脑梗死;n2老年脑改变。n诊断为中风。给予输液治疗（具体不详）。病例五病例五n疼痛不见缓解，进行性加重。
42、逐渐蔓延至右颈，顶部，后枕部。疼痛性质如前，转头，触摸头皮均可诱发疼痛加重，吞咽时可出现两下颌疼痛。n四天前出现发热。体温最高达39.5度，伴尿频尿急排尿困难。病例五n四天前出现发热。体温最高达39.5度，伴尿频尿急排尿困难，就诊于当地另一家医院，查n血常规（2009-9-15）：白细胞 18.5，中性粒细胞百分比 89.7%;n尿常规（2009-9-15）白细胞（+）尿蛋白（+）隐血（+），亚硝酸盐（+）;n颈椎MRI：颈3-7椎体后缘骨质增生，颈2-3，3-4，4-5椎间盘突出，颈5-6，6-7椎间盘膨出，颈4-6水平后纵韧带肥厚;nCA-199,CEA均在正常水平。病例五n诊断为：n1.
43、枕神经痛n2泌尿系感染n给予抗感染、营养神经、镇痛等治疗。n症状不缓解,遂来我院。n自发病以来，精神饮食睡眠差，小便费力，大便一次。n发病前七天有寒战一次，无发热。自行缓解。n既往史：高血压10年，前列腺增生1年。病例五n入院查体：nT 38.8度，P77次/分，R26次/分，BP158/77 n心肺腹未见明显异常。nNSPE：神清语利，颅神经阴性。四肢肌力肌张力正常。胸1节段以下可疑痛觉减退。四肢腱反射+。双巴氏征-。颈部活动严重受限。局部压痛明显，无红肿及皮疹，无波动感。双侧克氏征阴性。定位定性诊断n70岁，男性（应重视老年人恶性肿瘤发病率升高！）n左颈后及左枕部疼痛双侧疼痛，13天n活动
44、受限 （根痛？）（定位：颈2）n发热4天，最高T39.5，血象高（感染、炎症）n头CT示基底节腔隙性脑梗死;老年脑改变n 颈部MR示颈3-7椎体后缘骨质增生，颈2-3，3-4，4-5椎间盘突出，颈5-6，6-7椎间盘膨出，颈4-6水平后纵韧带肥厚（颈椎病刺激症状？）n体征：颈部活动严重受限、T1节段以下可疑痛觉减退定位定性诊断n疼痛13天，发热4天（若是感染应该发热在先或同时出现神经症状）n头CT示基底节腔隙性脑梗死;老年脑改变n颈部MR示颈3-7椎体后缘骨质增生，颈2-3，3-4，4-5椎间盘突出，颈5-6，6-7椎间盘膨出，颈4-6水平后纵韧带肥厚（若是颈椎病发病快了点儿）n若是肿瘤转移，
45、CA-199,CEA均于正常水平病例三n诊断？诊治经过n次晨，颈部疼痛有好转，可以忍耐了，颈部活动仍然受限。nMR没做成，沮丧中 n住院第三日，疼痛进一步好转n查MRnMRI:n上中颈段硬膜外脓肿，累及C2、C3椎体及C2-C3椎间盘，后颅窝脑膜，建议进一步行颅脑MR平扫及增强扫描n可疑颈椎病变n颈椎骨质增生，颈4-6椎体变扁，颈3-7椎间盘变性，颈3-6椎间盘后突出。n颈椎CT（2009-9-22）颈椎退行性变9.头痛由于感染（Headache attributed to infection）9.1G44.821 头痛由于颅内感染（Headache attributed to intracr
46、anial infection）G00-G099.1.1 G44.821 头痛由于细菌性脑膜炎（Headache attributed to bacterial meningitis）G00.99.1.2G44.821 头痛由于淋巴细胞性脑膜炎（Headache attributed to lymphocytic meningitis）G03.99.1.3G44.821头痛由于脑炎（Headache attributed to encephalitis）G04.99.1.4G44.821 头痛由于脑脓肿（Headache attributed to brain abscess）G06.09.1
47、.5 G44.821 头痛由于硬膜下积脓（Headache attributed to subdural empyema）G06.2硬脊膜外脓肿 概述n 硬脊膜外脓肿为椎管内硬脊膜外脂肪组织和静脉丛的化脓性感染，引起硬脊膜外间隙内有脓液积聚或大量肉芽组织增生，造成脊髓受压。所出现的脊髓症状，除由于脊髓压迫的因素外，尚有脊髓动脉、静脉及硬脊膜外静脉丛的化脓性炎症引起的血供障碍因素。病因n 硬脊膜外脓肿可发生于任何年龄。往往发生在身上有感染源的病人中。感染灶可能远离脊柱(如皮肤脓疖或齿根脓疡),或发生在邻近部位(如脊椎骨髓炎,褥疮,腹膜后脓肿)。大约1/3病例是自发的,病因不明。n 最常见的致病菌
48、是金黄色葡萄球菌,其次是大肠杆菌与混合的厌氧菌。也有肺炎双球菌或链球菌。病因n 病原菌进入椎管的途径可由血行或淋巴转移；椎旁病灶直接播散或沿脊神经鞘进入；少见途径为腰穿时代入病原菌。n 血行播散者多发生于上、中胸椎的背侧；腰骶段次之，颈段极罕见。脊髓与椎骨、脊髓与椎骨、脊膜脊膜硬膜外腔软脊膜 骨膜硬脊膜蛛网膜下腔脊髓运动神经根 脊神经脊神经根鞘 横孔椎体 脊神经节静脉脑脊液感觉神经根蛛网膜相关解剖n 硬膜外间隙始于枕骨大孔，下达骶椎。腹面因硬膜与椎体较为紧密相连而仅有潜在的间隙，硬膜外间隙以背侧与外侧为明显。颈椎的硬膜外间隙不明显，下行到胸椎时间隙较大，下胸段间隙又渐变狭窄。上中胸段较宽的硬膜
49、外间隙充满脂肪，并有丰富的血管故血行性者易发于此。病理分类n急性脊髓硬膜外脓肿：常形成大小不等的袋状脓腔可累及软膜、蛛网膜，其血管充血增多。n动脉受压而供血不足，可引起脊髓变性萎缩n静脉受压瘀血引起脊髓水肿n亚急性脊髓硬膜外脓肿：脓液与肉芽组织共存n慢性脊髓硬膜外脓肿：主要为肉芽组织，外观上无感染征象或明显脓液，但有时可培养出细菌。临床表现n急性硬脊膜外脓肿可分三期：n脊椎痛及神经根痛期：局部疼痛剧烈，有棘突压痛、叩击痛，同时可有相应的根痛。有寒战、高热，血白细胞升高，有时出现败血症。n脊髓早期功能障碍期：很快出现两下肢无力，病变水平以下感觉减退，括约肌功能障碍。n瘫痪期：自前一期数小时或一两天内两下肢软瘫、反射消失，感觉丧失，尿潴留。诊断n在怀疑为脓肿的病例中,应迅速作血培养和局部感染灶的采样培养。n对脓肿最佳的诊断措施是MRI。n脊腔造影术或CT脊腔造影术有时仍被采用.治疗n原则上，一旦确诊，尽快急症手术。切除椎板排出脓液。不可打开硬脊膜以免感染扩散。n完全瘫痪期手术，瘫痪往往不能恢复。n本例特殊，确诊于根痛期。经抗生素治疗病情迅速得到控制。不仅没有进展，还有了好转。结合病人高龄，病变又在高颈段这个手术经验较少的部位，手术风险较大。似可保守治疗。n选用抗生素时,首先应使用耐酶青霉素。之后根据细菌培养与药敏结果选药。总 结
