1、妊娠合并症和并发症妊娠合并症和并发症的识别和处理的识别和处理 妊娠期并发症妊娠期并发症 妊娠剧吐妊娠剧吐 流产流产 异位妊娠异位妊娠 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 早产早产 过期产过期产 妊娠合并症妊娠合并症 贫血贫血 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 阑尾炎阑尾炎 尿道炎尿道炎 肾炎肾炎 肝炎肝炎 停经后出现停经后出现频繁恶心、呕吐，不能进频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。甚至危及生命，称妊娠剧吐。一、妊娠剧吐
2、（Hyperemesis gravidarum）临床表现恶心呕吐频繁，滴水不恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。啡色出血物。尿量明显减少。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降消瘦明显，体重下降v尿酮体阳性尿酮体阳性（与出生缺陷有关与出生缺陷有关），有无），有无蛋白尿、管型尿蛋白尿、管型尿v血电解质紊乱、酸中毒（血气分析）、血电解质紊乱、酸中毒（血气分析）、血粘度增高血粘度增高v肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的不超过正常值的4 4倍。倍。ALTALT升高，但升高，但200U/
3、L200U/L，极少超过，极少超过1000U/L1000U/L。生化检查特征生化检查特征危急征象面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至体温升高至3838以上，脉搏增快至以上，脉搏增快至120120次次/分钟分钟以上，血压下降。以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。出血倾向增加，发生角膜下出血
4、，视网膜出血。治 疗纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于不少于3000ml3000ml，尿量维持在，尿量维持在1000ml1000ml以上。以上。纠正酸中毒纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗积极的保肝治疗严重者需终止妊娠严重者需终止妊娠二、二、流流 产产妊娠在妊娠在2828周前终止，胎儿体重在周前终止，胎儿体重在10001000克以下。克以下。早期流产和晚期流产早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产先兆流产先兆流产难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完
5、全流产稽留流产稽留流产各种类型流产的鉴别诊断各种类型流产的鉴别诊断类型类型 病病 史史妇妇 科科 检检 查查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无轻无轻无无闭闭与妊娠周数与妊娠周数相符相符难免流产难免流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有物扩张或有物堵塞或闭合堵塞或闭合小于妊娠小于妊娠周数周数完全流产完全流产多多少少无无无无全部排出全部排出闭合闭合正常或略大正常或略大 早期流产的主要原因早期流产的主要原因遗传基因缺陷，遗传基因缺陷，多见多见于染色体数目的异常和染色体结构的异
6、常。于染色体数目的异常和染色体结构的异常。（占（占50%60%）早期流产不宜盲目和过度保胎，一定要了早期流产不宜盲目和过度保胎，一定要了解胚胎存活情况，以免造成解胚胎存活情况，以免造成稽留流产。稽留流产。稽留流产：稽留流产：胚胎在子宫腔内胚胎在子宫腔内死亡已超过死亡已超过2个月个月，但仍未自然排出者。，但仍未自然排出者。先兆流产处理先兆流产处理 1 1一般治疗：一般治疗：卧床休息，禁止性生活，避免阴道检查 2 2药物治疗药物治疗：多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?镇静剂苯巴比妥 维生素E 黄体功能不全者，应用黄体酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停药。固肾安胎中药
7、3 3心理疏导：心理疏导：告之配合治疗仍可继续妊娠，减轻焦虑。4 4观察病情：观察病情：复查B超，了解胚胎存活情况。如腹痛加剧或阴道流血量多于月经量，表明病情加重，不宜继续保胎，及时处理。难免流产处理难免流产处理1.确诊后立即住院确诊后立即住院2.促进宫内妊娠物及早排出促进宫内妊娠物及早排出 早期流产，应及早刮宫，并将刮出物送早期流产，应及早刮宫，并将刮出物送病检；病检；晚期流产，在静脉滴注催产素的同时，晚期流产，在静脉滴注催产素的同时，行吸宫术或刮宫术。行吸宫术或刮宫术。3.防止出血及感染防止出血及感染不全流产处理：不全流产处理：流产后出血不净，如果超声检查发现子宫内容物厚度超过5mm,一定
8、有组织残留。一经一经确诊，及时确诊，及时抗感染和清官抗感染和清官(吸宫术或吸宫术或刮宫术刮宫术)，清除宫腔内残留的组织。，清除宫腔内残留的组织。但并不是所有的人都需要刮宫。完全流产处理：完全流产处理：继续观察，一般继续观察，一般不需特殊处理。不需特殊处理。排出物必须检查，确保胚囊及胚胎组织完排出物必须检查，确保胚囊及胚胎组织完全排出。全排出。稽留流产处理稽留流产处理原则：诊断确立后，应尽早请原则：诊断确立后，应尽早请宫。宫。1凝血功能检查和纠正。凝血功能检查和纠正。胎儿死亡过久，胎盘胎儿死亡过久，胎盘释放释放凝血活酶凝血活酶入血循环，可引起凝血功能障碍，入血循环，可引起凝血功能障碍，导致弥散性
9、血管内凝血（导致弥散性血管内凝血（DIC）。）。2口服己烯雌酚口服己烯雌酚 510mg，每日每日3次，共次，共5日日3清宫术：清宫术：妊娠妊娠3个月内，可直接行钳刮术。术个月内，可直接行钳刮术。术前备血，术中用催产素促进子宫收缩。前备血，术中用催产素促进子宫收缩。4引产：引产：子宫大于妊娠子宫大于妊娠3个月大小，可静脉滴注个月大小，可静脉滴注催产素引产或用乳酸依沙吖啶引产，促使胎儿、催产素引产或用乳酸依沙吖啶引产，促使胎儿、胎盘娩出，必要时清宫。胎盘娩出，必要时清宫。习惯性流产习惯性流产 习惯性流产定义：习惯性流产定义：自然流产发生3次以上者。主要原因：主要原因：胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体
10、功能低下等。胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。寻找病因：寻找病因：夫妻双方均应进行必要的检查，夫妻双方均应进行必要的检查，查明引起习惯查明引起习惯性流产的原因，性流产的原因，并予以纠正和治疗。并予以纠正和治疗。1.男女体检：男女体检：包括生殖器官检查包括生殖器官检查2.卵巢和黄体功能检查卵巢和黄体功能检查 性激素测定、基础体温测定等性激素测定、基础体温测定等3.精液检查精液检查4.男女血型测定男女血型测定5.女方甲状腺功能检查女方甲状腺功能检查6.男女染色体检查男女染色体检查习惯性流产预防习惯性流产预防预防：预防：再次怀孕后为防止再发生流产，可用：维生素E，每次1020毫克，日服3次；
11、黄体酮，每次深层肌肉注射1020毫克，每周注射34次。B超监测，了解胚胎存活情况。流产的处理1.1.先兆流产先兆流产 多数情况下多数情况下,使用黄体酮或使用黄体酮或hCGhCG保胎没有效果保胎没有效果?2.2.难免流产：住院处理难免流产：住院处理3.3.不全流产：住院处理不全流产：住院处理完全流产完全流产 流产后心理问题与处理知识方面的告知，并使之放弃内疚感。知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何将消息
12、告知同事与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。三、异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠异位妊娠宫外孕宫外孕 输卵管妊娠最常见输卵管妊娠最常见占占95%：异位妊娠中输卵管：异位妊娠中输卵管壶腹部占壶腹部占55%55%60%60%，峡部占，峡部占20%20%25%25%，伞端占，伞端占17%17%，间质部占间质部占2%2%4%4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。及残角子宫妊娠。病因：病因：主要主要为为输卵管粘膜炎症或输卵管周
13、围炎症。输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。其次有输卵管发育不良或功能异常其次有输卵管发育不良或功能异常等等。输卵管妊娠结局：输卵管妊娠结局：1、输卵管妊娠流产：输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠；常发生多见于输卵管壶腹部妊娠；常发生于妊娠于妊娠812周。周。完全流产、不全流产完全流产、不全流产 2、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠多见于输卵管峡部妊娠，常发生在妊娠，常发生在妊娠6周左右周左右；壶腹壶腹部妊娠破裂部妊娠破裂多发生在妊娠多发生在妊娠812周周。输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠，可维持到可维持到34个月才破裂。个月才破裂。3、陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 输卵管妊娠
14、流产或破裂后，有时出血输卵管妊娠流产或破裂后，有时出血停止，胚囊吸收或机化，积聚在盆腔的血块机化变硬，与停止，胚囊吸收或机化，积聚在盆腔的血块机化变硬，与周围组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。周围组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。4、继发腹腔妊娠、继发腹腔妊娠：破裂或流产后，胚囊仍存活，绒毛组：破裂或流产后，胚囊仍存活，绒毛组织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处，继续生长发织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处，继续生长发育，形成继发腹腔妊娠。育，形成继发腹腔妊娠。临床表现manifestation 症状:停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:
15、一般状况：一般状况：贫血、面色苍白、贫血、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体脉搏细速、血压下降等休克体征。征。腹部检查：压痛、反跳痛、压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音肌紧张，移动性浊音盆腔检查：阴道后穹隆饱满，阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈举痛、内出血多时，触痛，宫颈举痛、内出血多时，子宫有漂浮感。子宫的一侧或子宫有漂浮感。子宫的一侧或后方边界不清、大小不一、压后方边界不清、大小不一、压痛明显的包块。痛明显的包块。3辅助检查辅助检查(1)阴道后穹隆穿刺：阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色、不凝固血液，说明腹抽出暗红色、不凝固血液，说明腹腔内有内出血。腔内有内出血。(2)妊娠试验：妊娠试验：阴性不能排除宫
16、外孕（陈旧性），阳性阴性不能排除宫外孕（陈旧性），阳性有助于诊断。有助于诊断。(3)B超检查：超检查：宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，包块内见有胚囊或胎心搏动则可确液性或实性包块，包块内见有胚囊或胎心搏动则可确诊。诊。(4)子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查：阴道流血多者，可进行刮宫术止阴道流血多者，可进行刮宫术止血。将宫腔排出物或刮出物送病理检查，只见蜕膜而血。将宫腔排出物或刮出物送病理检查，只见蜕膜而无绒毛，有助于宫外孕的诊断。无绒毛，有助于宫外孕的诊断。(5)腹腔镜检查：腹腔镜检查：有助于异位妊娠的诊断准确性，尤其适有助于异位妊娠的
17、诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺诊断注意点：诊断注意点：1无停经史无停经史不可排除异位妊娠；不可排除异位妊娠；2妊娠试验阴性妊娠试验阴性不可排除异位妊娠。不可排除异位妊娠。3不规则阴道出血不规则阴道出血者要警惕异位妊娠。者要警惕异位妊娠。4上环、绝育术者上环、绝育术者不能忽视异位妊娠的不能忽视异位妊娠的可能。可能。处理：联系、陪同转诊！不得延误！处理：联系、陪同转诊！不得延误！处理要点：处理要点：1疑似病例疑似病例 阴道流血、腹痛者阴道流血、腹痛者转诊或入院观察转诊或入院观察，不可放走，以免发生危险；
18、不可放走，以免发生危险；2紧急情况紧急情况 实行实行绿色通道绿色通道，处理要及时、果断，处理要及时、果断，甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开通两条以上输液输血通路，快速输血、补液。通两条以上输液输血通路，快速输血、补液。3手术方式手术方式：剖腹或腹腔镜：剖腹或腹腔镜 5保守治疗保守治疗 做好抢救、输血和随时手术的各项准做好抢救、输血和随时手术的各项准备备四、妊娠期高血压疾病（一）概念 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、
19、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。2003年以来，逐渐改变沿用20多年的妊高症（PIH）分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。1.疾病特点疾病特点：是孕妇特有且常见的是孕妇特有且常见的全身性疾病全身性疾病。多发生在多发生在妊娠妊娠20周后周后，尤其是妊娠晚期。，尤其是妊娠晚期。三大症状：三大症状：高血压高血压、蛋白尿蛋白尿、浮肿，、浮肿，伴随症状：伴随症状：严重时出现严重时出现头昏、头疼、抽搐、头昏、头疼、抽搐、昏迷等昏迷等。2.结局：结局：病情病情由轻度向重度发展由轻度向重度发展，少数可突，少数可突然恶化然恶化 妊娠终止后病情很快妊娠终止后病情很快好转好转；少数
20、少数治疗不及时可治疗不及时可引起慢性高血压引起慢性高血压；并发颅内出血、心肾功能衰竭等严并发颅内出血、心肾功能衰竭等严重母婴并发症，甚至重母婴并发症，甚至死亡死亡。（二）（二）好发因素好发因素 精神精神过度紧张过度紧张 寒冷季节或气温骤变、气压过高寒冷季节或气温骤变、气压过高 年轻初产妇或高龄初产妇（年轻初产妇或高龄初产妇（18岁，岁，35岁）岁）合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、葡萄胎病、葡萄胎 营养不良（贫血、低蛋白血症（缺营养不良（贫血、低蛋白血症（缺乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒）乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒）体形矮胖者（体重指数体形矮胖者（体重指数=体重体
21、重kg身身高高2cm0.24者）者）子宫张力过大（多胎、羊水过多、子宫张力过大（多胎、羊水过多、巨大儿）巨大儿）有高血压病家族史者；有高血压病家族史者；（三）病（三）病 因因 子宫胎盘缺血缺氧子宫胎盘缺血缺氧肾素肾素肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统活力醛固酮系统活力 血压血压升高升高 蛋白尿蛋白尿 浮肿浮肿全身小动脉全身小动脉痉挛痉挛水钠潴留水钠潴留1、子宫胎盘缺血缺氧学说（经典学说）、子宫胎盘缺血缺氧学说（经典学说）2、免疫学说：、免疫学说：同种异体移植，胎盘、胎膜免疫屏障及母同种异体移植，胎盘、胎膜免疫屏障及母体自身免疫抑制作用体自身免疫抑制作用的建立与稳定。的建立与稳定。这种平衡一
22、旦失这种平衡一旦失去，即可导致去，即可导致一系列血管内皮细胞病变一系列血管内皮细胞病变，引起妊高征。，引起妊高征。3、血管舒缩功能失调血管舒缩功能失调学说学说：妊高征时妊高征时血管收缩因子血浆内皮素血管收缩因子血浆内皮素 （ET）、血栓素血栓素A2 （TX A2）和和血管舒张因子血管舒张因子 （EDRFS）、）、前列环素前列环素 （PGI2，舒张血管和抗血小板作用舒张血管和抗血小板作用），失失去去平衡平衡，血管收缩与舒张调节失衡。血管收缩与舒张调节失衡。4、凝血与纤溶失调学说、凝血与纤溶失调学说5、缺钙：、缺钙：（四）病理（四）病理变化变化 1、妊妊高征基本病理变化高征基本病理变化全身小动脉痉
23、挛全身小动脉痉挛 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 肾小球血管痉挛肾小球血管痉挛 周围血管阻力增大周围血管阻力增大 血管内皮损伤、通透性增加血管内皮损伤、通透性增加 血高压血高压 蛋白尿、水肿蛋白尿、水肿全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化 妊高征预后与高血压、蛋白尿妊高征预后与高血压、蛋白尿关系较大，与水肿关系不大。关系较大，与水肿关系不大。2、主要、主要脏器的病理变化脏器的病理变化 脑脑部部 小动脉痉挛，引起脑组织小动脉痉挛，引起脑组织缺血水肿缺血水肿、点、点状或斑片状状或斑片状出血出血，血管内血栓形成和脑实质软血管内血栓形成和脑实质软化。血管破裂脑溢血。化
24、。血管破裂脑溢血。心脏心脏 冠状小动脉痉挛时，冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致加重了心脏负担，可导致心衰心衰的发生。的发生。肝肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时重时肝包膜下出血肝包膜下出血。如小动脉痉挛持续时间超。如小动脉痉挛持续时间超过过2小时，缺血可引起不同程度、不同范围的小时，缺血可引起不同程度、不同范围的肝细胞坏死肝细胞坏死。肾肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，增大，血流阻滞
25、，血流阻滞，可发生可发生坏死坏死，可有蛋白尿、，可有蛋白尿、管型甚至管型甚至肾衰竭肾衰竭。胎盘胎盘 小动脉痉挛使胎盘血流量减少，影响胎小动脉痉挛使胎盘血流量减少，影响胎儿的血液供应，儿的血液供应，损坏胎盘功能，损坏胎盘功能，导致导致胎儿发育胎儿发育迟缓迟缓。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏死出血，致死出血，致胎盘早剥胎盘早剥。血液系统血液系统 全身小动脉痉挛，子宫胎盘缺血严全身小动脉痉挛，子宫胎盘缺血严重，释放促凝物质，血液浓缩，血浆粘稠度增重，释放促凝物质，血液浓缩，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致加，影响微循环灌注，导致弥散性血管内凝血弥散性血管内
26、凝血(DIC)。并发症及对母婴的损害：并发症及对母婴的损害：急性肾损害及衰竭：急性肾损害及衰竭：蛋白尿、管型、血蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。尿素氮、肌苷升高。颅脑并发症：颅脑并发症：脑出血、脑梗塞、脑栓塞。脑出血、脑梗塞、脑栓塞。妊高征性心肌病：妊高征性心肌病：心肌缺氧、水肿、出心肌缺氧、水肿、出血、坏死血、坏死，严重者可导致心力衰竭。，严重者可导致心力衰竭。肝损：肝损：黄疸，严重者肝包膜下出血死亡。黄疸，严重者肝包膜下出血死亡。眼底：眼底：视物模糊、视网膜剥离，引起失视物模糊、视网膜剥离，引起失明。明。胎盘：胎盘：胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、胎盘胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、胎盘早剥死胎、死产、
27、新生儿死亡等。早剥死胎、死产、新生儿死亡等。HELLP综合征：综合征：（溶血（溶血肝酶升高肝酶升高血血小板减少综合征）：出血、血小板进行小板减少综合征）：出血、血小板进行性下降、性下降、GPT、凝血因子及纤维蛋白原凝血因子及纤维蛋白原下降，下降，3P 试验阴性。试验阴性。（五）妊娠期高血压疾病分类与临床表现（五）妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有头痛、上腹部疼痛或血小板减少，产后方可确诊。分类分类 临床表现临床表现子痫前期 轻度：血压140/90mmHg，160/110mmH
28、g；孕20周以后出现 尿蛋白：300mg/24h、2.0g/24h或（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状 重度：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或持续（+）以上 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血清LDH（乳酸脱氢酶）升高、血清ALT（转氨酶）升高 持续性头痛或脑功能或视觉障碍 持续上腹部不适 子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷 分类分类 临床表现临床表现慢性高血压 1.高血压孕妇，孕20周以前无尿蛋白，并发子痫前期 若出现尿蛋白300mg/24h；2.高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血 压进一步升高或血小板100109/L。妊
29、娠合并 1.孕前或孕20周前出现BP140/90mmHg（除外慢性高血压 滋养细胞疾病）；妊娠期无明显加重；2.妊娠晚期首次发现高血压并持续到产后12周后 高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时小时。尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔至少相隔 6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为为0.1g/L(定性定性+)，其准确率达92%。危急征象 头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。抽搐或昏迷
30、。（六）治（六）治 疗疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压妊娠期高血压n休息n镇静n密切监护母儿状态n间断吸氧n饮食子痫前期子痫前期n休息n镇静n解痉n降压n合理扩容n必要时利尿n密切监测母胎状态n适时终止妊娠子痫子痫n控制抽搐n纠正缺氧和酸中毒n控制血压n抽搐控制后终止妊娠n加强护理n密切观察病情变化妊娠期高血压可住院也可在家治疗 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水 肿者适当限制盐的摄入。子痫前期 应住院治疗应
31、住院治疗、休息、休息 药物治疗：药物治疗：解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。在解痉的基础上降压，在解痉的基础上降压，在扩容的基础上利尿。在扩容的基础上利尿。镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于硫酸镁治疗效果镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者）不佳者）解痉：首选药物为硫酸镁解痉：首选药物为硫酸镁 适时终止妊娠。适时终止妊娠。硫酸镁的应用硫酸镁的应用 硫酸镁硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物。应是预防和控制子痫发作的首选药物。应注意注意剂量、滴数、毒性反应。剂量、滴数、毒性反应。使用方法：使用方法：首次负荷量：首次负荷量：25%
32、硫酸镁硫酸镁20ml（5g）+50%葡萄糖葡萄糖20ml，静脉慢推（静脉慢推（510分钟）；分钟）；维持量：维持量：25%硫酸镁硫酸镁60ml（15g）+5%葡萄糖葡萄糖500ml，静脉滴注，滴速静脉滴注，滴速11.52g/小时，每分钟滴速小时，每分钟滴速1733滴滴夜间：夜间：25%硫酸镁硫酸镁20ml（5g）+2%利多卡因利多卡因2ml，臀肌，臀肌深部注射深部注射1次。次。剂量：剂量：每日每日252530g。硫酸镁中毒症状：硫酸镁中毒症状：膝反射消失膝反射消失 全身肌张力减退全身肌张力减退 呼吸减慢呼吸减慢 心脏骤停。心脏骤停。使用硫酸镁的条件使用硫酸镁的条件：膝反射存在膝反射存在 呼吸次
33、数呼吸次数 16次次/分分 尿量尿量25ml/小时或小时或24小时不少于小时不少于600ml 准备好解毒剂（准备好解毒剂（10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml）对子痫前期孕妇的指导 必须必须及时转院处理及时转院处理，转出后一定要随访落实；，转出后一定要随访落实；定期定期做产前检查，严密随访病情；做产前检查，严密随访病情；左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息10-1210-12小时；小时；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院治疗甚至转院；治疗甚
34、至转院；一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，需需紧急处理（静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂）紧急处理（静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂）迅速抑迅速抑制和控制抽搐，并立即制和控制抽搐，并立即急诊急诊护送转院。护送转院。转诊注意事项转诊注意事项 1通知家属：通知家属：在紧急处理同时，通知家属或社区有关人在紧急处理同时，通知家属或社区有关人员进行转诊，使之做好精神及经济的准备。员进行转诊，使之做好精神及经济的准备。2通知上级医院：通知上级
35、医院：与上级单位联系、报告病情，使上级与上级单位联系、报告病情，使上级单位做好接待准备，以便尽早得到恰当治疗。单位做好接待准备，以便尽早得到恰当治疗。3转送要求：转送要求：运送要快速、平稳，少刺激，安静，黑布运送要快速、平稳，少刺激，安静，黑布盖眼，少颠簸，如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。盖眼，少颠簸，如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。4转运医生职责：转运医生职责：途中进行输液、给氧、注射等治疗，途中进行输液、给氧、注射等治疗，并随时观察病情，量血压，注意有无阴道出血、宫缩或胎并随时观察病情，量血压，注意有无阴道出血、宫缩或胎盘早剥等问题发生。携带必要药物（如硫酸镁、镇静剂、盘早剥等问题发生。携
36、带必要药物（如硫酸镁、镇静剂、止血药等）及设备（氧气袋、接血盘、导尿包等）为途中止血药等）及设备（氧气袋、接血盘、导尿包等）为途中治疗用。治疗用。五、早产中国：妊娠满中国：妊娠满2828周至不周至不满满3737足（足（196-258196-258天）天）间分娩者，此时娩出的间分娩者，此时娩出的新生儿体重新生儿体重1000-2499 1000-2499 克。克。国外不少学者提议，国外不少学者提议，将早产定义的时间上将早产定义的时间上限提前到妊娠限提前到妊娠2020周周早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相早产儿存活率相对较低，并发症多对较低，并发症多，如呼
37、吸窘迫综合征、坏死性小肠，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。感染是导致早产发生的主要原因之一感染是导致早产发生的主要原因之一防治早产是降低围产儿死亡的关键。防治早产是降低围产儿死亡的关键。早产的高危因素早产的高危因素 1.早产史；早产史；2.晚期流产史；晚期流产史；3.年龄年龄40岁；岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数体重过轻（体重指数18Kg/m2）；）；6.无产前保健，经济状况差；无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过孕
38、期长期站立，特别是每周站立超过40小时；小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；如梅毒等；10.多胎妊娠；多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。生殖系统发育畸形。早产的诊断妊娠妊娠2828周周-37-37周，出现周，出现规律的子宫收缩规律的子宫收缩(20(20分钟内宫缩分钟内宫缩44次或次或6060分钟内分钟内88次次)伴有宫颈改变或宫颈管缩短伴有宫颈改变或宫颈管缩短75-8075-80 或宫颈口扩张或宫颈口扩张1-2cm1-2cm。早产的预测产科研究热点之一产科研究热点之一早产预测指
39、标和方法有：早产预测指标和方法有：超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产的主要手段。的主要手段。阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal(fetal fibronectinfibronectin，fFNfFN)检测检测（1）超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度：）超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度：有先兆早产症状者应有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度动态监测宫颈长度。首选经阴道测量首选经阴道测量，可疑前置胎盘和胎膜早破，可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。
40、测量。妊娠期宫颈长度正常值妊娠期宫颈长度正常值：经腹测量为：经腹测量为3.25.3cm；经阴道测量为；经阴道测量为3.24.8cm；经会阴；经会阴测量为测量为2.93.5cm。宫颈长度宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指是排除早产发生的较可靠指标。标。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。度的缩短才有临床预测意义。（2 2）阴道后穹隆分泌物）阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白（胎儿纤维连接蛋白（fFNfFN）的测定：的测定：fFNfFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜
41、起到黏附作用。起到黏附作用。正常妊娠：正常妊娠：2020周前阴道后穹隆分泌物中周前阴道后穹隆分泌物中fFNfFN可以呈阳性改可以呈阳性改变，但妊娠变，但妊娠22223535周间应为阴性，孕周间应为阴性，孕3636周后可以为阳性。周后可以为阳性。fFNfFN阳性预测值：阳性预测值：孕孕24243535周先兆早产者，周先兆早产者，fFNfFN阳性，预测阳性，预测早产的敏感度早产的敏感度5050左右，特异度为左右，特异度为80809090。1 1周内分周内分娩的敏感度为娩的敏感度为7171，特异度为，特异度为8989。fFNfFN阴性预测值：阴性预测值：孕孕24243535周先兆早产者，周先兆早产者
42、，fFNfFN阴性，阴性，1 1周周内和内和2 2周内不分娩的阴性预测值分别为周内不分娩的阴性预测值分别为9898、95%95%。注意事项：注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。小时内禁止性交。（3）宫颈长度和）宫颈长度和fFN检测联合应用：检测联合应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度宫颈长度3.0cm者可以进一步检测者可以进一步检测fFN，如果，如果fFN阳性，阳性，则早产风险增加。则早产风险增加。对早产孕妇的指导 左左侧卧位侧卧位休息，减少自发性宫缩，休息，减少自发性宫缩，抑制宫缩抑制宫
43、缩：舒喘灵：舒喘灵2.42.44.8mg4.8mg每日三次口服；每日三次口服；或或盐酸利托君静滴。盐酸利托君静滴。必要时予安定必要时予安定2.5mg2.5mg每日三次口服。每日三次口服。促胎肺成熟促胎肺成熟：地塞米松：地塞米松5mg，肌注，每，肌注，每12小时小时1次，连续次，连续2天；天；抗生素不能延长孕周及降低早产率，应结合病情抗生素不能延长孕周及降低早产率，应结合病情个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。妇建议常规应用抗生素预防感染。症状症状不缓解者，立即落实转院。不缓解者，立即落实转院。六、胎盘早剥六、胎盘早剥
44、定义：孕定义：孕2020周后或分娩期，正常位置的胎盘在周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。病因：病因：1 1、血管病变：、血管病变：如如妊高征、慢性高血压、慢性肾妊高征、慢性高血压、慢性肾脏病等全身血管疾病脏病等全身血管疾病2、机械性因素：、机械性因素：外伤、外伤、脐带过短或绕颈脐带过短或绕颈（30cm）宫内压力骤降宫内压力骤降等等3、子宫静脉压突然升高：子宫静脉压突然升高：孕晚期长时间仰卧位孕晚期长时间仰卧位类型类型临床表现症状：症状：腹痛腹痛阴道出血（可有、可阴道出血（可有、可无）。出血有内出血无）。出血有内出血和外出血和外
45、出血体征：体征：腹肌紧张不放松，重者腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴板状腹，应与宫缩相鉴别别贫血程度与阴道出血量贫血程度与阴道出血量不相符不相符宫底随胎盘后血肿增大宫底随胎盘后血肿增大而升高而升高胎位扪不清，胎心消失胎位扪不清，胎心消失轻型：轻型：胎盘胎盘剥离面小剥离面小，l3胎盘胎盘；多见于多见于分娩期分娩期，以外出血为主，容易与见以外出血为主，容易与见红混淆！红混淆！重型：重型：胎盘胎盘剥离面大剥离面大，l3胎盘胎盘，以内出血为主以内出血为主，胎盘后血肿较大，胎盘后血肿较大 多见于重度妊高征患者多见于重度妊高征患者并发症 1.子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 2.弥散性血管内凝血弥散性血管
46、内凝血(DIC)3、重要脏器损害重要脏器损害前置胎盘与胎盘早剥的鉴别前置胎盘与胎盘早剥的鉴别前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥主要病因主要病因子宫内膜损伤、炎症子宫内膜损伤、炎症80%为妊高征为妊高征腹痛腹痛无无腹痛腹痛阴道流血阴道流血有，反复性有，反复性无无/有有贫血休克贫血休克与阴道流血成正比与阴道流血成正比与阴道流血不成正比与阴道流血不成正比子宫胎儿子宫胎儿软，胎位清楚软，胎位清楚软软/硬如板样，胎位不硬如板样，胎位不清清B超诊断超诊断胎盘位置异常：子宫胎盘位置异常：子宫下段或宫口有胎盘组下段或宫口有胎盘组织织胎盘位置正常，子宫与胎盘位置正常，子宫与胎盘之间有液性暗区胎盘之间有液性暗区对胎
47、盘早剥孕妇的指导 立即立即B B超进行诊断超进行诊断 宫底位置做标记，宫底位置做标记，观察内出血情况观察内出血情况 立即落实转院。立即落实转院。一经确诊，在抗休克同时，必须及时终止一经确诊，在抗休克同时，必须及时终止妊娠。妊娠。七、前置胎盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘胎盘位置低于胎儿先露部位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发生率逐年升高！发生率逐年升高！正常胎盘附着于子宫体部的后壁、正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。前壁或侧壁。病因病因(一一)子宫内膜病变（胎盘大而薄）子宫内膜病变（胎盘大而薄）子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，导子宫内膜炎症或子宫
48、内膜损伤，导致受精卵血供不足而扩大胎盘面积，延致受精卵血供不足而扩大胎盘面积，延伸至子宫下段。伸至子宫下段。(二二)胎盘面积过大胎盘面积过大 多胎妊娠（多胎妊娠（胎盘大而厚）胎盘大而厚）前置胎盘前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。的发生率高于单胎妊娠。副胎盘副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。段而发生前置胎盘。(三三)滋养层发育迟缓滋养层发育迟缓 当受精卵已到达子宫腔时，滋养层当受精卵已到达子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。置胎盘。分类分类 以胎盘边缘与子
49、宫颈内口的关系，以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为可将前置胎盘分为3种类型：种类型：完全性完全性(中央性中央性)前置胎盘：前置胎盘：宫颈内口全部宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。为胎盘组织所覆盖。部分性前置胎盘：部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。组织所覆盖。边缘性边缘性(低置性低置性)前置胎盘：前置胎盘：胎盘附着于子胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。宫下段，边缘不超越宫颈内口。临床表现 manifestation 症状症状:无痛性阴道流血无痛性阴道流血 贫血、休克贫血、休克 胎位异常胎位异常 体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查阴道窥诊阴道窥诊
50、评估阴道出血量：评估阴道出血量：称重法。称重法。辅助辅助检查及确诊检查及确诊 B超超 或或MRIMRI 检查：检查：诊断并明确分型。诊断并明确分型。产后检查胎盘胎膜：产后检查胎盘胎膜：胎盘边缘有紫黑色陈胎盘边缘有紫黑色陈旧血块附着，如胎膜旧血块附着，如胎膜破口距胎盘破口距胎盘边缘边缘110次/分,呼吸20次/分。（3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新 鲜空气。（4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失对妊娠合并心脏病孕妇的指导有心脏病史或心脏病症状的孕妇，早孕期必须立有心脏病史或心脏病症状的孕妇，早孕期必须立即即转院，心功能，心功能、者应终止妊娠。者应终止妊娠。心功能心功能、级者，督促其定
