1、妊娠合并糖尿病（妊娠合并糖尿病（Pregnancy with Diabetes Mellitus）分类）分类n妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）：妊娠期发生或首次发现的妊娠期发生或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常。不同程度的葡萄糖耐量异常。n孕前就有糖尿病的患者进入怀孕状态，称为孕前就有糖尿病的患者进入怀孕状态，称为孕前糖尿病合并妊娠孕前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）流行病学世界范围内流行病学世界范围内不同种族经年龄校正的GDM发病率随时间的变化趋势Diabetes C
2、are,2007,30 Suppl 2:S141-6Ann Intern Med.2014:160(6):414 按照按照IADPSG 2010年标准，年标准，GDM患病率患病率将升至将升至18%！高危因素高危因素(1)种族、遗传背景种族、遗传背景中国人和亚洲人的中国人和亚洲人的GDM发病率比同地区的其他种族高发病率比同地区的其他种族高37倍倍 一级亲属患糖尿病一级亲属患糖尿病年龄年龄意大利的一项研究发现低于意大利的一项研究发现低于30岁的孕妇岁的孕妇GDM的发病率为的发病率为4.8%，而大于，而大于35岁的则为岁的则为12.3%。国内的研究则发现低于国内的研究则发现低于25岁的孕妇岁的孕妇G
3、DM发生率为发生率为1.5%，2530岁为岁为2.8%，3035岁为岁为5.4%，35岁以上则为岁以上则为8.2%，随年龄增加发病率增加。，随年龄增加发病率增加。孕产次增多及不良孕产史孕产次增多及不良孕产史母体出生体重母体出生体重4.1kg或或35 OR 5.55 其他：其他：乙肝携带、乙肝携带、-地中海贫血、妊娠期地中海贫血、妊娠期血压偏高以及多胎妊娠血压偏高以及多胎妊娠 常用的常用的GDM诊断标准两步法之一诊断标准两步法之一50g 葡萄糖筛查试验(glucose challenge test,GCT)：测定1 h血浆葡萄糖浓度 测定时间：高危孕妇 初次产检；其他孕妇孕2428周GCT 1h
4、7.8 mmol/L孕妇需进一步行口服100g或75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)GCT阈值为7.8mmol/L，诊断GDM的敏感性为85%，特异性为86%阈值为7.2mmol/L，敏感性为99%，特异性为77%Ann Intern Med.2014:160(6):414 常用的常用的GDM诊断标准两步法之二诊断标准两步法之二制定机构及时间糖负荷（g）诊断GDM需要达到或超过的阈值个数血糖界值（mmol/L）0h1h2h3hWHO 1998年*7517.011.1ADA 20032009年即Carpenter&Coustan7525.3
5、10.08.610025.310.08.67.8NDDG 1979年10025.810.69.28.1IADPSG2010年*ADA 2011年2011年卫生部行业标准7515.110.08.5首次产检首次产检在所有孕妇或高危孕妇中测定空腹血糖、或随机血糖在所有孕妇或高危孕妇中测定空腹血糖、或随机血糖若若FBG7.0mmol/L7.0mmol/L，随机，随机BG11.1mmol/LBG11.1mmol/L，再重复确定后，则可诊断，再重复确定后，则可诊断PGDMPGDM若不能诊断显性糖尿病，但若不能诊断显性糖尿病，但5.1FBG 7mmol/L7mmol/L，则行，则行75g OGTT75g O
6、GTT，若符合，若符合GDMGDM诊断标准则诊为诊断标准则诊为GDMGDM，若正常则，若正常则24282428周重复周重复OGTTOGTT若若FBG5.1mmol/L，在孕，在孕2428周行周行75g OGTT试验按试验按IADPSG 2010标准标准判断判断孕孕2428周周在孕早期除外了在孕早期除外了PGDM或或GDM的孕妇中进行的孕妇中进行50g GCT若若GCT1h BG 7.8mmol/L7.8mmol/L，行，行75g OGTT75g OGTT，按，按IADPSG 2010标准诊断标准诊断我院诊断GDM和PGDM的方案 预防对孕前预防对孕前BMI及孕重增加的干预及孕重增加的干预孕前体
7、重状态孕前体重状态孕前孕前BMI kg/m2总的孕重增加总的孕重增加孕重每周增加速孕重每周增加速度度*孕孕49个月个月不达标18.52840磅12.718.2 kg1(11.3)磅0.5(0.50.6)kg正常18.524.92535磅11.415.9kg1(0.81)磅0.5(0.40.5)kg超重25.029.91525磅6.811.4kg0.6(0.50.7)磅0.3(0.20.3)kg肥胖30.01120磅5.09.1kg0.5(0.40.6)磅0.2(0.20.3)kg2009年美国药物研究所（IOM）推荐的根据不同孕前BMI，孕重增加的总量和速度。*假设早孕期（孕13月）的体重增加
8、为0.52kgWhiteWhite提出根据患者糖尿病发病年龄、病程和并发症情况进行提出根据患者糖尿病发病年龄、病程和并发症情况进行分级，分级，A A级指妊娠糖耐量损害，级指妊娠糖耐量损害，B BT T级为妊娠糖尿病或糖尿级为妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。病合并妊娠。D.E.F.R.H级不宜妊娠A A：妊娠糖耐量损害：妊娠糖耐量损害A1A1级：空腹血糖级：空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L，经饮食控制，餐后，经饮食控制，餐后2hPG2hPG6.7mmol/L6.7mmol/L；A2A2级：空腹血糖级：空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L或经饮食控制餐后或经饮食控制餐后2hPG6.
9、7mmol/L2hPG6.7mmol/L者，需使用胰岛素或其他药物控制血糖。者，需使用胰岛素或其他药物控制血糖。B B：发病年龄：发病年龄2020岁，病程岁，病程1010年年C C：发病年龄：发病年龄10101919岁，病程岁，病程10101919年年D D：发病年龄：发病年龄1010岁，病程岁，病程2020年年E E：同：同D D，并且伴有盆腔动脉硬化，并且伴有盆腔动脉硬化F F：有糖尿病临床肾病：有糖尿病临床肾病H H：有临床冠心病：有临床冠心病R R：有增殖性视网膜病变：有增殖性视网膜病变T T：有肾移植史：有肾移植史PGDM孕前血糖控制目标受孕前治疗目标目标血浆 mmol/L空腹和餐前
10、血糖3.96.5餐后2h血糖8.5HbA1c7，尽可能降至6.5%避免低血糖妊娠前应进行全面体格检查(如心电图.血压.眼底.肾功能、尿蛋白),并进行糖尿病分级；改用胰岛素治疗孕期治疗目标孕期治疗目标孕期非糖尿孕期非糖尿病血糖病血糖均数均数SDSDAmerican College of Obstetrician and Gynecologists ADA 2011 and ADA 2011 andFifith international Fifith international workshop conference on workshop conference on gestatinal di
11、abetesgestatinal diabetes20132013年中国年中国2 2型糖尿病防治型糖尿病防治指南指南GDMPGDM空腹空腹 mmol/Lmmol/L4.24.20.70.73.3-5.03.3-5.05.35.33.3-5.43.3-5.43.3-3.3-5.35.3餐前餐前 mmol/Lmmol/L4.34.30.60.63.3-5.83.3-5.8餐后餐后 1h 1h mmol/Lmmol/L5.85.80.70.77.2-7.87.2-7.87.87.8餐后高峰餐后高峰5.4-7.15.4-7.17.87.8餐后餐后2h 2h mmol/Lmmol/L5.45.40.60
12、.66.76.76.76.76.76.7均值均值mmol/Lmmol/L4.74.71.01.0-A1c A1c 6.0%6.0%A1c A1c 6.0%6.0%夜间夜间mmol/Lmmol/L3.83.80.60.6-围产期原则n可以经阴道分娩，除非有其他禁忌n引产时机qA1型GDM 不应在孕39周前引产（最晚可到41周）qA2型GDM 孕39周时引产nACOG和ACE建议产中血糖控制在3.96.1mmol/L，适用于GDM和PGDMn产后药物n胰岛素使用量：减少至产前二分之一至三分之一n产后血糖控制目标：FBG 3.97.2，餐后BG 10mmol/L，HbA1c35周 1.0U/kg.d
13、妊娠期高血糖的药物妊娠期高血糖的药物 GDM的发病率明显增加，目前的标准治疗药物仍为胰岛素（下述胰岛素的妊娠风险分级为B：RI、NovolinR、HumulinR、NPH、Aspart、Lispro、Detemir）口服降糖药物（二甲双胍、格列本脲）均未正式获得在孕期使用的marketing authorization（包括FDA和SFDA）二甲双胍和格列本脲的妊娠分级均为B级，短期安全性和有效性被多个研究证实，但长期安全性尚不清楚二甲双胍在孕期的应用 Arch Gynecol Obstet(2014)289:959965 作为胰岛素抵抗的糖尿病妊娠妇女的附加治疗（n=90）RCT 减少住院日
14、 减少母亲低血糖 减少新生儿低血糖insulin1.12U/kg最新大型荟萃研究的目的 比较胰岛素、格列本脲和二甲双胍用于需要药物治疗的孕期糖尿病的风险和获益 母亲和胎儿的结局 RCT研究的系统性评价和荟萃分析BMJ 2015;350:h102 doi:10.1136/bmj.h102 结论 尽管口服降糖药物较胰岛素使用方便，但达到相同的或更好的结局才是最重要的 至少对于围产结局而言，格列本脲不应该优先于胰岛素和二甲双胍 二甲双胍可以带来更好的母亲结局（孕重增加、妊娠期高血压），但在胎儿结局方面不均衡（早产增加但严重低血糖减少）二甲双胍的单药治疗失败率高且长期结局缺乏数据，但二甲双胍或二甲双胍
15、+胰岛素组合的围产结局总体稍优于胰岛素GDM的危害之一 -母亲的危险发生率15%-30%.多发生在孕早期,因血糖过高使胎儿畸形引起,常见于漏诊的孕前糖尿病或病情严重的患者。糖尿病伴发的最常见的畸形发生在妊娠第79周前，包括神经管、肾脏和心脏缺损。受孕前血糖水平控制到正常可以将畸形风险降低到接近普通人群的水平。自然流产或胚胎停育妊高征发生率为正常孕妇的 35倍,其发生率与糖尿病分级有关,合并血管病变时易发妊高症,伴发肾血管病变时其发生率达50%以上。由于糖尿病可致广泛的血管病变,使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄,组织供血不足,因此糖尿病孕妇一旦并发妊高症,其母儿预后较差降压药物：肼苯哒嗪、硝苯地平
16、、甲基多巴、拉贝洛尔等。禁用ACEI和ARB，血压不宜降得太低。感染GDM患者抵抗力低易感染,常见有细菌或真菌感染,有时二者并发。最常见为泌尿系感染，多为无症状菌尿症，文献报道其发病率7%18.2%。若不治疗，部分将发展为肾盂肾炎，甚至引起早产、感染性休克及酮症酸中毒。羊水过多发生率13%36%。与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎儿排尿增多有关。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重并发症。妊娠期胰岛素相对或绝对不足使体内血糖不能被利用，体内脂解增加，酮体产生增多，酮体为酸性物质，血清酮体积聚超过正常水平时简称酮症，当积聚过多而发生DKA。脱水导致低血容量、酸中毒及电解质紊乱。严重时可诱导昏迷
17、甚至死亡。早孕期酮症酸中毒具有致畸作用，酸中毒还可危害胎儿神经系统的发育。中晚期可致胎儿缺氧甚至胎死宫內。曾发生过糖尿病酮症酸中毒的孕妇，胎死宫内的发生率近期降到10，母亲为515。远期影响 增加2型糖尿病或代谢综合征的发病率，远远超过糖耐量正常(NGT)孕妇。产后1年内T2DM发生率为4.716.7，其华裔为13.1%产后510年T2DM的发生率为943，其中亚洲人种为1112产后1020年的T2DM更是高达3560GDM的危害之二 -胎儿的危险对子代的近期影响：先天性畸形和自然流产（主要指孕前糖尿病）糖尿病母亲HbA1c水平与婴儿畸形的关系度作者 日期（文献）nHbA1c升高程度（畸形数婴
18、儿数）*中度高度最高Mills et al.19811067(2/484.2)7-9.8(8/3522.9)10(5/2321.7)Ylinen et al.19841426(2/633.2)6-9.8(5/628.1)10(4/1723.5)Reid et al.19841276(2/583.4)6-9.9(5/4411.4)10(6/2524.0)Key et al,1987615.8(2/454.4)5.8-9.4(4/1330.8)9.5(3/3100)Greene et al,19892506(3/993.0)6-12(6/1234.9)12(11/2839.3)Hanson et
19、al,19904916(3/4290.7)6-7.9(2/316.5)8(5/3116.1)Rosenn et al,19942284(4/954.2)4-9.9(7/1215.8)10(3/2125.0)总计1405(18/8372.2)(37/4298.6)(37/13926.6)*高于正常均值的SD数（n/n%)。各文献报道血糖水平越高，胎儿畸形发生率越高糖尿病母亲的婴儿先天性畸形畸形发病比值排卵后妊龄（周）尾部退化2523脊柱裂、脑积水或其他CNS缺陷24无脑畸形34心脏异常4 大血管移位5 室间隔缺损6 房间隔缺损6肛门直肠闭锁36肾脏异常5 发育不全65 多囊肾45 双尿道内脏位置
20、反转238454比值：（糖尿病组异常例数糖尿病组总例数）（对照组异常例数对照组总例数）新生儿低血糖母亲血糖升高血糖可通过胎盘胰岛素不可通过胎盘胎儿血糖升高，刺激细胞增生，胰岛素分泌增多（孕21W26W 胚胎胰腺发育成熟）新生儿胰岛素分泌增多，血糖下降出生后n新生儿低血糖与母亲孕期高血糖紧密相关。母亲空腹血糖6.1mmol/L时，新生儿低血糖发生率高达40.6%。n新生儿低血糖诊断标准:血糖在24小时内2.2mmol/L（既往为1.7)血糖在24小时后12h72.727.2巨大儿 巨大儿的定义 A 传统定义为出生体重4000g B 准确定义为大于胎龄儿（体重90百分位数）巨大儿危害剖宫产率增加产伤、新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、红细胞增多症、肥厚性心肌病产后随访nGDM的妇女未来515年发生T2DM的风险增加约1560%n2011年ADA指南推荐：产后糖耐量状态的评价应该在产后612周进行，如果糖耐量正常则应至少每隔3年重新评估一次
