1、第五节神经源性膀胱的康复评定与处理1（一）概 述?定义：控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍?病因：药物、多种神经系统疾病、外伤等?临床表现：尿失禁或尿潴留2（一）概 述?治疗维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗神经源性膀胱的关键点?原因：由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出现返流，可进而并发感染及肾盂积水，终致肾功能衰竭这是神经性下尿路功能障碍患者的 主要死亡原主要死亡原因因3膀胱的神经控制4传入神经传入神经传出神经传出神经（二）分 类?神经源性膀胱目前有多种分类方法神经源性膀胱目前有多种分类方法?随着对排尿生理的认识日益深化，检测随着
2、对排尿生理的认识日益深化，检测技术、设备不断发展和完善，临床上多技术、设备不断发展和完善，临床上多采用以尿流动力学为基础制定的采用以尿流动力学为基础制定的Wein分类法5（二）分 类6（三）治疗原则?神经源性膀胱康复治疗的原则：神经源性膀胱康复治疗的原则：?控制或消除尿路感染?使膀胱具有适当排空能力?使膀胱具有适当控尿能力7（四）治疗方法?间歇性导尿（intermittent catheterization,IC）?膀胱训练?集尿器的使用?药物治疗?外科手术81.间歇性导尿?定义：是指定时将尿管经尿道插入膀胱内,使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。?分型：根据是否采用无菌操作间歇性无菌导尿间歇性
3、清洁导尿?目前临床上多采用间歇性清洁导尿91.间歇性导尿?膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导尿?持续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的持续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的感染?1947年，Cuttmann 对SCI患者采用无菌性间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，大大减少感染的发生机会?1971年，Lapides 提出间歇性清洁导尿更是一大的进展101.间歇性导尿?时机：多为SCI后12周左右?准备：导尿前，详细说明导尿目的，消除顾虑，先由医护人员示范操作?步骤：患者取仰卧位或侧卧位，成年人用1014号导尿管导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿了解尿道括约肌
4、处阻力-继续插入-导尿完毕拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，屏气或用手轻压膀胱区，使全部尿液引出?次数：每每4 46h导尿 1 1次，每日不超过次，每日不超过6 6次次每次导尿量控制在300500ml111.间歇性导尿?液体量控制 IC治疗者，液体摄入量应控制在 2000ml/日以内，约为15001800ml具体方案：具体方案：?早、中、晚入液量各400ml，另在上午、下午、晚上睡前各饮水200ml，睡后到次日起床前不饮水要求：要求：?逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈121.间歇性导尿?液体量控制 在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿
5、出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排出尿量多少调整导尿次数，如：导尿减少为 13次/天。131.间歇性导尿?注意事项 常用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量，指导 IC 成人残余尿量100ml，即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿 IC开始时，需每周行尿常规、定期尿培养 若有尿路感染征象，应及时应用抗生素，并根据具体情况酌情进行膀胱冲洗141.间歇性导尿?注意事项 对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持 100ml以上或更多的患者，需长期 IC 尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复使用几周甚至几月 肥胖者、内收肌痉挛女性、不依从或不能获得持久帮助的患者可能不适用 IC，需留置导尿151.间歇性导尿?注
6、意事项 IC继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导尿 反复出现尿路感染的患者，可使用间歇无菌性IC或无接触的一次性导尿管162.膀胱训练?意义：恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法?禁用膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者；?慎用泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者?训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每 25小时训练1次，每次1015分钟172.膀胱训练?常用的膀胱训练方法，如下：?耻骨上区轻叩法?屏气法（Vasalval法）?扳机点法（triggering voiding）?电刺激法?磁刺激法18耻骨上区轻叩法?适应证：逼尿肌反射亢进患者逼尿肌反射亢进患者?机制：通过逼尿肌对牵
7、张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩?操作：手指轻叩耻骨上区，致逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的收缩，产生排尿19屏气法（Vasalval法）?机制：用增加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿的方法?操作：身体前倾，快速呼吸34次，以延长屏气的时间。作1次深吸气后屏住呼吸，用力排尿。反复间断数次，直到没有尿液排出为止?禁忌证：痔疮、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁用20扳机点法（triggering voiding）?适应证：骶髓以上神经病变?操作：在腰骶神经节段区找扳机点反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等，诱导反射排尿21电刺
8、激法?机制：可对骶神经根（S2-4）进行刺激，使骶神经兴奋，使逼尿肌收缩，引起排尿?操作：需手术将电极植入体内，通过电极刺激逼尿肌收缩排尿223.集尿器的使用?主要是男用阴茎套型集尿装置主要是男用阴茎套型集尿装置?女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫?集尿器适用于各种类型的尿失禁患者集尿器适用于各种类型的尿失禁患者?尚需解决的问题是不易固定而滑脱尚需解决的问题是不易固定而滑脱?若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发症敏等并发症234.药物治疗?根据不同情况，选用抗胆碱能类药物肾上腺素能药物平滑肌松弛剂骨骼肌松弛剂245.外科手术?以上治疗无效者，可行外科手术治疗：膀胱功能重建术经尿道膀胱颈切开术经尿道外括约肌切开术25
