1、皮肤皮肤恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤临床路径临床路径 一、皮肤恶性黑素瘤临床路径标准 （一）适用对象（一）适用对象。 第一诊断为皮肤恶性黑素瘤(ICD-10：C43)。 （二）诊断依据（二）诊断依据。 参考国外相关文献及中国黑色素瘤治疗指南 （临床 肿瘤学协作专业委员会，2013 年） 。 1.病史特点： 30 岁后皮肤发生的黑斑、丘疹，大于 0.6cm，渐形成结节、溃疡；多见于肢端、特别是足，甲下 黑素瘤以第 1 趾、指较多；部分继发于外伤迁延不愈，或愈 后逐渐发生；病史多为 1 年左右；先天性色痣恶变多出现于 30 岁后，增长较快，黑斑中出现丘疹，或丘疹旁出现黑斑， 易受伤出血；特殊病例：可发
2、于任何年龄、任何部位，病史 可 10 余年。 2.体征：皮损大于 0.6cm，多为黑色、褐色，斑驳不均， 可无色素，不对称，边缘不规则，可有卫星灶、溃疡、渗液、 结痂、化脓。 3.辅助检查：超声、CT、MRI、PET/CT 等； 4.组织病理： （1 1）原位黑素瘤病理改变原位黑素瘤病理改变：a 表皮内黑色素细胞增生 且完全限于表皮内；b 肿瘤不对称，直径大于 6mm；c 黑素 细胞巢大小不一，形状不规则，倾向于融合；d 黑色素细胞 散布于表皮各层，呈 Paget 样增生模式；e 黑色素细胞水平 扩展，界限不清；f 黑色素细胞有结构及细胞异型性；g 黑 素细胞坏死。 （2 2）侵润性黑素瘤病理
3、改变侵润性黑素瘤病理改变：a 表皮内改变同原位黑 素瘤，真皮内有增生的黑色素细胞；b 缺乏痣细胞痣的成熟 现象，即瘤基底部细胞仍呈巢状，体积大，含色素；c 瘤细 胞形态多种多样，最常见的为上皮样细胞、梭形细胞及两者 的混合。还可呈小圆形、空泡状、树枝状及各种奇异细胞， 偶可见多核瘤细胞； 可含色素或无色素， 胞核及核仁常较大， 核不规则，有核丝分裂相；d 瘤内及瘤周小血管增生，血管 及淋巴管内可见瘤细胞；e 可见含大量粗颗粒的噬黑素细 胞、多少不等的淋巴细胞浸润，可有浆细胞；f 免疫组化： Ki-67 指数5%，HMB45 阳性，Melan A 阳性。CD30、D2-40 可显示血管内、淋巴管
4、内有无瘤细胞。 （三）临床分期（三）临床分期。 按 TNM 分期进行（参照 AJCC 2009 年第七版，2010 年 1 月修订黑素瘤分级标准）,并根据我国目前的具体情况，不 同分期的诊断机构、辅助检查列于表 1。 表表 1 1 黑素瘤黑素瘤临床分期临床分期依据、诊断机构及辅助检查依据、诊断机构及辅助检查 临床临床 分期分期 组织学特征组织学特征TNMTNM 分类分类 诊断机构诊断机构 辅助检查辅助检查 0 表皮内原位黑素瘤（Tis N0M0） 二级医院 皮肤科、 三级医院 病理科 免疫组化： HMB45、MelanA、 Ki-67 IA 肿瘤厚度1mm，无溃疡且有丝分裂率1/mm 2 (T
5、1aN0M0） 同 0 期 免疫组化同前； 淋巴引流区B超 IB 1mm， 有溃疡 （T1bN0M0） 1- 2mm， 无溃疡 （T2aN0M0） 同 IA 期 同 IA 期 A 1.012 mm，有溃疡（T2bN0M0） 2.01- 4 mm，无溃疡（T3aN0M0） 三级医院 皮肤科、 病理科 同 IA 期，免疫 组化另加 CD31、 DVD-40 B 2.01-4mm，有溃疡（T3bN0M0） 4mm，无溃疡（T4aN0M0） 同A 期， 专家指导 同A 期，加肝 脏 B 超， 肺部 CT C 4mm，有溃疡（T4bN0M0） 同B 期 同B 期， 1、2 级淋巴引流区 IMR A 单个
6、微小 4 个或以上淋巴结转移，融合的淋巴 结或囊外扩散；原发灶有溃疡的病灶附近转移/ 卫星灶伴淋巴结转移 同B 期 同B 期 IV 远处皮肤、皮下或淋巴结转移，任何内脏转移 同B 期 同B 期，LDH 注：肿瘤厚度：使用目镜测微器测量，从颗粒层顶部到肿瘤浸润的最深处总的垂直厚度。 &微小转移灶指：经病理确诊的前哨淋巴结和或淋巴结切除术后标本。根据我国医疗资源实 际情况，不推荐前哨淋巴结检查，即无A 期诊断，部分C 可能为A、B。 #大的转移灶：指临床上可触及，并经病理学确诊的病灶或病理学确诊的囊外扩展病灶。 *原发灶术后复发尚未写入 AJCC2009 第七版中，但预后与卫星灶相同 （四四）治疗
7、方案）治疗方案。 参照国外研究进展及中国黑色素瘤治疗指南 （临床 肿瘤学协作专业委员会，2013 年） ，结合笔者经验，各期黑 素瘤治疗机构、住院时间、后续治疗时间及预后估计列于表 2。 表表 2 2 各期黑素瘤治疗路径各期黑素瘤治疗路径及及预后预后 临床临床 分期分期 治疗机构治疗机构及及 住院天数、时间住院天数、时间 主要主要治疗措施治疗措施 生存率生存率(%)预期大预期大 于于 1 年年 5 年年 10 年年 0 各级医院皮肤科、整形科，门诊治 疗。 切除物送三级医院检查， 随访 1 年 扩大 0.5-1cm 切除 100 100 IA 同 0 期，随访 3 年 扩大 1cm 切除，门诊
8、治疗 97 93 IB 同 0 期，随访 3 年 扩大 1cm 切除， 门诊治疗。 可预 防性口服抗生素 94 87 IIA 二级以上医院皮肤科、整形科，门 诊治疗，必要时住院 1-5 天。切除 物送检同 0 期，随访 5 年 扩大 1-2cm 切除，深度达到皮 下组织，IFN-1b：3000 万 U x 3 个月，2000 万 U x 3 个月，隔 日一次皮下或肌内注射；最初 3 个月口服塞来昔布 0.2g， 每天 2 次 79 66 IIB 三级医院皮肤科住院 3-7 天、可请 整形科协助手术。后续门诊治疗 9 个月，随访 5 年 扩大 1-3cm 切除，达皮下或更 深；IFN1b：300
9、0 万 u x 3 个 月，2000 万 u x 6 个月，隔日 1 次皮下或肌内注射； 首月口服赛 来昔布 0.2g，每天 2 次 71 57 IIC 同B 期。后续门诊治疗 12 个月， 随访 8 年 IFN1b： 3000 万 u -6000 万 u x 3 个月，2000 万 u x9 个月，用 法同B 期；前 6 个月口服塞来 昔布 0.2g，每天 2 次 53 39 III 同B 期，淋巴结清扫再次住院 3-7 天。后续门诊治疗 24 个月，随访 8 年 手术同B 期， 23 周后行淋巴 结清扫， IFN-1b、塞来昔布 用法同C 期。停 3 个月再用 IFN-1b 2000 万
10、u 6 个月； 肢体非淋巴结转移可辅以氮烯 咪胺动脉灌注 59 43 III 期 不能 切 除、 IV 参考B 期 切除易手术之肿瘤，IFN-1b、 塞来昔布治疗参照期，若有 效，持续至肿瘤消失后 1 年；基 因检测阳性可选相应的靶向药 物；可试用化疗药 50 （五五）进入路）进入路径径标准。标准。 1.第一诊断必须符合皮肤的恶性黑素瘤疾病编码 （ICD-10:C43） 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六六）住院期间）住院期间的的检查项目检查项目。 必需的检查项目：必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、
11、便常规； （2）肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、血型、 血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾 滋病等） ； （3）胸部 X 线片、心电图； （4）表 2 中不同期的检查内容。 （七七）治疗方案与药物选择）治疗方案与药物选择 治疗方案与药物选择：见表 2。 （八八）出院标准）出院标准 切口：无感染，无积液，无皮瓣坏死（或门诊可处理的 皮缘坏死） ；没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九九）变异及原因分析）变异及原因分析 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等， 导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时 间延长，治疗费
12、用增加。 （十十）标准住院日）标准住院日。 标准住院日：标准住院日：7 天 二、皮肤的恶性黑素瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为皮肤的恶性黑素瘤（ICD10: C43）行行皮肤的恶性黑素瘤扩大切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7 天 时间 入院前至住院第 1 天（手术日） 住院第 2-7 天（药物治疗） 主 要 诊 疗 工 作 入院前：入院前： 开具常规实验室检查单和辅助检查单 向患者及家属交待病情， 签署 “手术知情同意书” 签署“知情同意书” 入院当日完成手术 入院后：入院后： 询问病史、体格检查
13、、初步诊断 完成“住院志”和首次病程记录 观察伤口 1-3 天 上级医师查房 完成上级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 术后护理常规 级护理 普食 观察各生命体征及切口情况 临时医嘱：临时医嘱： 下达重组人干扰素及塞来昔布医嘱，手术 较大则观察 3 天后下达 长期医嘱：长期医嘱： 术后护理常规 级护理 普食 观察各生命体征及切口情况 临时医嘱：临时医嘱： 用干扰素次日可办出院手续，若首次体 温40则用干扰素 2 次后办出院 主要 护理 工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼 痛护理 定时巡视病房 术后生活护理、饮食指导、心理护理、 疼痛护理 观察用干扰素后病情变化 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名
