1、帕金森病的康复护理帕金森病的康复护理帕金森病(Parkinson sdisease,PD)又称震颤麻痹(paralysis agitans),是中老年人常见的 神经系统变性疾病,以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征,主要病理改变是 黑质多巴胺(DA)能神经元变性和路易小体形成。高血压、脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底 核附近肿瘤及吩噻嗪类药物等所引起的震颤、强直等症状称为帕金森综合征。1.1 病因及流行病学 1.病因 帕金森病的病因和发病机制复杂,至今尚未明确。有研究表明,帕金森病并非由单因素所 致,而是多因素交互作用的结果。目前,帕金森病的病因包括年老化、环境因素和遗传因素。
2、帕 金森病多见于中老年人,60岁以上人口的患病率高达1%,而40岁以前发病者甚少。老化可能 与帕金森病的发病有关。流行病学调查显示,长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品可能 是帕金森病发病的危险因素。帕金森病在一些家族中呈聚集现象,有报道称10%左右的帕金 森病患者有家族史,其遗传方式包括常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。2.流行病学 有数据表明,目前我国帕金森病患者的总人数已超过200万,约占全球此类患者人数的一 半。有调查发现,我国目前65岁以上人群的患病率为2%,患病率与年龄增长成正相关,随年龄的增长而升高,且有年轻化的趋势。男性的发病率稍高于女性。帕金森病的发病率存在种族 差异,白
3、种人最高,黄种人次之,黑种人最低。帕金森病致残率较高,会引起震颤、强直、姿势不 稳定、冻结现象、精神、语言、吞咽困难、膀胱功能及其他功能障碍,这些障碍严重影响了患者的 身心健康,使其生活质量明显下降。国外统计数据表明,帕金森病发病15年后,致残率可达 25%,59年可达66%,1014年可超过80%。1.2 主要功能障碍 患者运动不能或运动减少是帕金森病致残的主要原因,主要表现在以下几个方面。1.运动功能障碍(1)震颤性功能障碍(tremordysfunction)。震颤性功能障碍常为多数帕金森病患者的首 发症状,多从一侧上肢远端开始,呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤,类似“搓丸”样
4、动作。其具有静止时明显震颤、动作时减轻、入睡后消失等特征。随病程的进展,震颤可逐步 累及下颌、唇、面和四肢。先出现震颤的一侧震颤程度始终重于后出现震颤的一侧,呈不对称 性。15%的患者在病程中可无震颤,尤其是发病年龄在70岁以上者。震颤在早期常影响患者 的书写、持物等精细动作,严重者会丧失劳动力和生活自理能力。(2)肌强直(rigidity)。肌强直可引起主观上的全身僵硬和紧张,多从一侧的上肢或下肢近端 开始,逐渐蔓延至远端、对侧和全身的肌肉。这是帕金森病患者的常见主诉,但是患者的主诉与肌 强直程度并不一定平行。肌强直限制了帕金森病患者的活动度,使其早期即出现明显的笨拙表 现,使患者在心理上产
5、生残疾感;后期,患者全身肌肉僵硬成为主要问题,逐渐发展最终呈现木僵 甚至植物状态。(3)运动迟缓(bradykinesia)。患者可出现多种动作缓慢,随意运动减少,尤其是起始动作 困难和缓慢的表现,如行走时启动和终止均有困难,面部肌肉僵直,面无表情或表情呆板,双眼 凝视和眨眼少,形成“面具脸”。患者的手指精细动作,如系裤带、鞋带等很难完成;有书写时字 越写越小的倾向,称为写字过小症。口、舌、咽和腭肌运动障碍可导致患者讲话缓慢、语调变低、吐字不清,部分患者可能伴有吞咽困难和流涎。(4)姿势步态异常。平衡功能减退、反射性姿势调节障碍是引起患者跌倒的主要原因。起 病初期,患者步行时上肢、躯干、髋部的
6、协同动作减少、消失,走路时患侧下肢拖步,呈现“僵步现 象”,或在步行中突然全身僵住,双脚突然不能抬起,好像被粘在地上一样,动弹不得,出现“冻结 现象”。随着病情的进展,患者可出现帕金森病的特有体征,表现为迈步后碎步,以极小的步伐 向前冲,越走越快,不能即时停步或转弯,称为慌张步态(festinating gait)。2.认知功能障碍 帕金森病患者的认知功能障碍具体表现为抽象思维能力下降,洞察力及判断力差,理解能 力障碍,对事物的异同缺乏比较,言语表达及接受事物的能力下降,学习与综合能力下降。视空 间能力障碍是帕金森病患者最常见的认知功能障碍,早期即可出现,发生率高达93%,表现为 观察问题的能
7、力及视觉记忆下降,图像记忆下降,缺乏远见、预见性和计划性,结构综合能力下 降,学习新信息及对新信息的自由回忆困难,但再认保持良好。晚期患者可出现智力衰退,15%30%的患者可发生帕金森病性痴呆。3.构音障碍 帕金森病患者的构音障碍由口、咽、腭肌肌张力高造成发音器官协调能力下降所致。患者 的音量降低,语调衰减,语调单一,音质改变,语速时快时慢,无重读和轻音,难以控制重复和语 音模糊,情绪变化缺失,交流困难。4.精神和心理障碍 震颤和渐进的运动迟缓会引起患者在社会活动中的窘迫心理;异常的步态、易跌倒、构音障 碍等将增加患者的精神压力和严重的残疾;患者害怕出现生活自理能力缺失。患者脑内的黑质 细胞呈
8、进行性变性,脑内多巴胺减少,势必造成患者的智能与行为改变。患者常表现为抑郁、幻 觉、睡眠障碍、痴呆等。5.吞咽困难 帕金森病患者喉部肌肉运动功能障碍表现为唾液分泌过多、流涎,进食速度减慢,食物在口 腔和喉部堆积导致吞咽困难,容易引起呛咳和误吸。6.膀胱功能障碍 膀胱功能障碍在帕金森病患者中很常见。尿动力学研究发现,其主要原因是逼尿肌的过度反 射性收缩(75%的患者)和外括约肌的功能丧失(17%的患者),当逼尿肌不能克服膀胱的排除阻力 时,患者有类似前列腺肥大的表现,常见尿频、尿急、尿流不畅等症状。5%10%的男性患者有尿 失禁表现。虽然患者有类似前列腺肥大的表现,但行前列腺切除术后治疗效果不明
9、显,且术后有 20%的患者出现尿失禁。7.自主神经功能障碍 自主神经功能障碍可引起汗腺和皮脂腺分泌亢进,患者可出现脂颜、多汗;引起消化道蠕动 障碍,导致顽固性便秘;引起交感神经功能障碍,导致直立性低血压等。1.3 康复护理评定 1.单项评定(1)运动功能评定。测量关节活动范围。肌力评定。临床可采用徒手肌力评定。肌张力评定。临床可采用改良 Ashworth痉挛评定量表进行评定。平衡与协调能力评定。临床可采用Berg平衡量表和平衡仪进行评定。步行能力评定。临床可采用步态观察和测量、Hoffer步行能力分级量表进行评定。(2)认知功能评定。认知功能评定包括视空间能力评定、定向能力评定、记忆力和智力评
10、 定,可采用简明精神状态检查法、Rivermead行为记忆能力测验和韦氏记忆量表。(3)日常生活活动能力评定。日常生活活动能力评定可采用改良Barthel指数量表、功能独 立性评定(FIM)量表等。(4)心理功能评定。心理功能评定多采用精神状态简易速查表(MMSE),对有焦虑、抑郁等 精神症状倾向的患者可采用相应的焦虑自评量表和抑郁自评量表。(5)吞咽功能评定。吞咽功能评定可采用反复唾液吞咽测试、洼田饮水试验和仪器辅助 检查。(6)其他评定。其他评定包括构音障碍评定、膀胱功能障碍评定等。2.综合评定(1)修订的 Hoehn-Yahr分级。表6-9是最常用的帕金森病严重程度定性分级量表,原表 在
11、1967年发表于美国神经病学刊物上,作者为 MelvinYahr和 MargaretHoehn,只有15级,近年来经修订后加入0级、1.5级和2.5级。表6-9 修订的Hoehn-Yahr分级(2)帕金森病统一评分量表(unified Parkinsons disease rating scale,UPDRS)。UPDRS 由Fahn等在1987年制定,目前已取代 Hoehn-Yahr分级表而被广泛应用于帕金森病的临床评 估中。UPDRS包含6个分量表,分别从帕金森病患者的精神活动和情感障碍、日常生活活动能 力、运动功能、并发症、病情的严重程度等方面做出客观评判,每一项分为5个等级(计0 4分
12、),0分正常,4分最重。(3)韦氏帕金森病评定法(Websters Parkinson disease evaluation form)。韦氏帕金森病评 定(以下简称韦氏量表)从手动作、强直程度、姿势、上肢协调能力、步态、震颤、面容、言语和生活 自理能力9个方面进行评估,每项分为4个等级(计03分),总分为每项累加分,19分为早 期,1018分为中度,1927分为严重进展阶段。(4)Hoehn-Yahr分级与生活功能程度。在 Hoehn-Yahr分级的基础上根据功能障碍水平 和能力障碍水平对帕金森病患者进行的评定如表6-10所示。表6-10 Hoehn-Yahr分级与生活功能程度1.4 康复护
13、理目标 帕金森病的康复护理目标分为短期目标和长期目标。1.短期目标 患者能采取有效的沟通方式表达自己的需要和感情,舒适感增强;能配合进行功能康复训 练,维持正常的营养状态,语言表达能力、躯体活动能力和吞咽功能逐步恢复。2.长期目标 通过实施物理疗法、作业疗法等为主的综合措施最大限度地促进功能障碍的恢复,防止发 生失用综合征和误用综合征,延长患者的寿命,提高其生命质量。1.5 康复护理措施 1.认知功能训练 认知功能障碍常给患者带来许多不便,所以认知功能训练对患者的全面康复具有极其重要 的作用。2.运动功能训练 患病早期,治疗师应鼓励患者主动运动,自主完成力所能及的日常活动,调动患者参与训练 的
14、积极性,按照科学的方法进行康复训练,以达到延缓疾病的发展速度、预防关节强直和挛缩的 目的。(1)松弛训练。松弛训练可以采取本体感觉神经肌肉促进(proprioceptiveneuromuscular facilitation,PNF)技术,也可以通过缓慢的刺激,如运用有节奏的来回摇动技术促使全身肌肉 松弛。(2)面部肌肉训练。患者可通过皱眉、展眉,用力睁、闭眼,鼓腮、吸腮,露齿和吹口哨,对镜 子微笑、大笑、露齿笑、吸嘴等动作交换进行面部肌肉训练,需反复练习。(3)头颈部训练。头向前屈曲、向后伸展。屈曲时下颌尽量触及胸部,伸展时尽量后仰,每侧保持5s。头左右侧屈。头缓慢地向左、右肩部侧靠,尽量用
15、耳朵去触碰肩膀,每侧保持5s。下颌前伸、后缩运动。下颌前伸保持5s,然后后缩5s。头左右转动。试着用下颌触碰肩部,每侧保持5s。(4)肩部运动。单侧肩向上耸起,尽量靠近耳垂,双肩交替进行。两肩尽量同时向上最大限度地耸起。双肩尽力向后,双侧肩胛骨尽可能靠近。以上每项练习35次。(5)上肢运动。上肢上举运动。双手交叉,掌心向外,双上肢高举过头顶,掌心向上。上肢外展运动。双上肢外展至头顶,两掌相对,击掌。以上每项练习35次。(6)手部训练。手部可以进行旋前、旋后训练,反复交替握拳、松拳训练,精细运动训练,预 防畸形的训练。防止掌指关节畸形的训练。伸直一只手掌,用另一只手抓住手指向手背方向扳压。防止手
16、指关节的畸形的训练。将手心平展紧贴桌面,反复练习手指分开和合并的动作。(7)躯干训练。侧屈运动。立位下,双脚分开与肩同宽,双膝微曲,伸直一侧上肢,掌心向内,躯干向对侧 屈曲,来回数次。转体运动。立位下,双脚分开与肩同宽,双上肢屈肘平端于胸前,分别向左后、右后转体 2次,动作要富有弹性。其他运动。做背部伸展运动、卧位的背部旋转运动及腰椎屈曲运动等。(8)腹肌训练。取仰卧位时双膝关节尽量屈曲,贴近胸部,持续数秒。双手抱住双膝,慢慢地将头部伸向双膝关节。手臂和双腿同时高举离地,维持10s,然后放松,反复多次练习。(9)下肢训练。桥式训练。取仰卧位,双膝屈曲,做反复抬臀运动。取坐位时双膝屈曲盘坐,双脚
17、掌相对,将膝部靠向地板。双腿呈“V”形坐下,上身先后分 别靠向右腿和左腿,每个位置维持510s。取站立位时双下肢交替向前踢腿;向左或向右横跨步,做下肢外展运动;面向墙壁站立,双腿稍分,双膝紧靠,手掌贴墙,身体前倾,牵拉小腿肌肉。以上每项练习35次。(10)步态训练。挺胸抬头,双眼目视前方,起步足尖要尽量抬高,先足跟着地再足尖着地,加大步幅及步伐基底宽度,双上肢尽量在行走时前后摆动。护士可在地上摆放高度为5 7.5cm的障碍物,让患者做跨步训练;患者还可以做上、下肢协同运动训练和转弯训练。(11)平衡与协调训练。平衡训练。患者由于重心转移困难,难以保持各种体位的平衡,因而可以通过坐、立、站 的重
18、心转移训练或进行体位转换训练等促进平衡功能。协调训练。患者可以通过俯卧位双膝关节交替屈伸运动、肩屈曲90时肘关节的屈伸运 动、指鼻运动及指指运动等提高机体协调能力。3.语言训练(1)发音与呼吸的锻炼。其目的是增加吸气的频率,限制呼气时所讲出的单词的数量。正常人讲话时在中间适当的时候有停顿呼吸,而帕金森病患者对呼吸肌肉活动控制的能力下降低,使 其讲话时在单词之间出现停顿,做频繁的呼吸。训练时患者要在停顿呼吸之前以常规的组词方式 讲完一定数量的单词。感知呼吸的动作。双手放在腹部,缓慢吸气和呼气,感觉腹部的运动,重复几次。呼气练习。吸气然后呼气,呼气时持续发元音(“a”“o”“e”等)并计算每次发音
19、的持续时 间,要求平衡发音1015s。发音感受。把手放在离嘴12cm远的地方感受讲话时的气流,可用力从1数到10,在两 个数字之间呼吸。朗读字词。先深吸气,再分别讲出词语的每一个字,如读/一本/书、刷/牙、刀/和/叉、高 兴/得/跳、一帮/男孩,朗读词组,注意每次读说词组前先吸气并做短暂的停顿。控制呼吸分节读短语。例如,到吃午饭/的时间了、在院子里/读书、我们需要/更多帮助。(2)音词的练习。每次发音前先吸气,然后发“a”或“de,po”音,从轻柔逐渐调高声音至最大,重复发数次“o”音。在不同声级水平上重复一些简单的词语。连续讲下列词语两遍,第一遍音稍低,第二遍声音大而有力:安静/安静、别看/
20、别看、走近 点/走近点。练习读句子,注意句中的疑问词、关键词等。(3)清晰发音锻炼。舌运动练习。舌头重复地伸出和缩回;舌头在两嘴角间尽量快地左右移动;舌尖环绕上 下唇快速做环形运动;伸出舌头,尽量用舌尖触及下颌,然后松弛,重复数次;尽量快而准确地说 出“拉-拉-拉”“卡-卡-卡”“卡-拉-卡”,重复数次。唇和上下颌的练习。缓慢地反复做张嘴和闭嘴动作;上下唇用力紧闭数秒再松弛;尽量 快地张嘴,随之用力闭嘴,重复数次;尽量快地说“吗-吗-吗-吗”,休息后重复。4.精神和心理治疗 帕金森病患者早期多有抑郁心理,回避人际交往,拒绝参加社交活动,整日沉默寡言,闷闷 不乐。随着病程延长,病情进行性加重,患
21、者丧失劳动能力,生活自理能力也逐渐下降,会产生 焦虑、恐惧甚至绝望心理。此时,护士应鼓励患者表达,并注意倾听他们内心的感受,及时给予 正确的信息和引导,使其能够接受和适应自己目前的状态并积极设法改善;指导家属关心、体贴 患者,为患者创造良好的亲情氛围,鼓励患者积极参加社交活动;指导患者做一些力所能及的工 作,培养其兴趣爱好;对患者在治疗中取得的进步应给予肯定和表扬,减轻他们的心理压力,帮 助患者树立战胜疾病的信心。5.吞咽功能训练 护士应指导患者进行面肌的功能训练(如鼓腮、伸舌、噘嘴、吹吸等),以改善其面部表情呆 滞和吞咽困难的症状,协调发音;嘱患者在进食或饮水时保持坐位或半卧位,集中注意力,
22、并给 予患者充足的时间和安静的进食环境,不催促、打扰患者进食。流涎过多的患者可使用吸管吸 食流质食物;对咀嚼能力和消化功能减退的患者,应给予其易消化、易咀嚼的细软、无刺激性软食或半流质食物,定时少食多餐;对有咀嚼和吞咽功能障碍者,应给予其稀粥、面片、蒸蛋等精细 制作的小块食物或黏稠不易反流的食物,并指导患者少量分次吞咽;对进食困难、饮水反呛的患 者,要及时给予鼻饲,并做好相应的护理,防止经口进食引起误吸、窒息或吸入性肺炎。1.6 康复护理指导 帕金森病为慢性进行性加重的疾病,后期患者常因压疮、感染、外伤等并发症死亡。护士应 帮助患者及其家属掌握帕金森病的相关知识和自我护理方法,帮助他们分析和消
23、除不利于个人 及家庭应对的各种因素,制订切实可行的康复护理计划并督促落实。1.饮食指导 护士应给予患者高热量、高维生素、清淡、易消化的食物,保证充足的水分摄入;嘱患者禁食 辣椒等刺激性食物,禁饮浓茶、咖啡。患者应多进食含酪氨酸的食物,如扁豆、瓜子、芝麻等,促 进多巴胺的合成;控制蛋白质摄入总量,适当摄入优质蛋白,以免摄入过量蛋白质而降低左旋多 巴的疗效。帕金森病高发人群为老年人群,尽量避免进食油炸烹饪的食物,适当补充钙和维生 素D。2.用药指导 护士应告知患者及其家属帕金森病需要长期或终身服药治疗,嘱患者遵医嘱正确服药,不 可随意增减药量,为其讲解用药的目的、种类、剂量、方法、时间、不良反应和
24、注意事项;告诉患者 长期服药过程中可能会突然出现某些症状加重或疗效减退,让患者及其家属了解用药过程中的“开-关现象”及其应对方法。3.康复训练 护士应鼓励患者维持和培养兴趣爱好,坚持适当的运动和体育锻炼,做力所能及的家务劳 动等,以延缓身体功能障碍的发生和发展。护士应指导患者坚持主动运动,如散步、打太极拳 等,保持关节活动的最大范围;加强日常生活活动训练,尽量自己完成进食、洗漱、穿脱衣服等。对卧床患者,护士应协助被动活动关节和按摩肢体,预防关节僵硬和肢体挛缩。4.皮肤护理 震颤和多汗易造成皮肤刺激与不舒适感,使皮肤的抵抗力下降,甚至破损和继发感染,所以 患者应勤洗勤换,保持皮肤卫生;中晚期患者
25、因运动障碍而卧床时间增多,故应勤翻身勤擦洗,防止局部皮肤受压和改善全身血液循环,预防压疮。5.安全指导(1)预防跌倒。夜晚室内增加照明,患者穿防滑鞋,必要时使用拐杖等助行器。(2)防止坠床。防止坠床的主要措施为在床边加防护栏。(3)避免危险行为。患者应尽量不使用玻璃等易碎物品;不单独使用热水器、天然气及锐器 等;不登高、不开车;淋浴时备有防滑垫,最好坐在椅子上淋浴,以防发生意外。(4)家庭环境改造。为方便患者生活起居,患者家属可根据患者的病情对家庭设施进行改 造,如避免患者被绊倒、去除房间内的地毯或垫子。(5)安全卡片。伴有精神障碍的患者在外出时应有人陪同;患者应携带安全卡片或身份识别腕带,注明姓名、家庭住址、联系人电话等。6.定期复查 帕金森病患者应定期门诊复查,动态了解血压变化和肝、肾功能及血常规等指标。护士应 嘱患者家属在患者出现发热、外伤、骨折或运动障碍、精神智能障碍加重时及时带其就诊。谢谢观看！
