1、心肌梗死的护理心肌梗死的护理 概念概念v冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%70%。v分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病。v急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。v急性心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠
2、状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。是急性冠脉综合征的严重类型。三、心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。急性心肌梗死亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。心肌梗死后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。病理病理 1冠状动脉病变：冠状动脉有粥样硬化斑块基础上有血栓形成使一支或多支血管管腔闭塞。2心肌病变：冠脉闭塞后12小时之内绝大部分相应供血心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血
3、、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。临床表现临床表现v1.疼痛 这是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常发生于清晨，疼痛程度较重，持续时间较长，可长达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭;少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗死。v
4、2.全身症状 主要是发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。v3.胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;肠胀气也不少见;重症者可发生呃逆。v4.心律失常 见于75%-95%的病人，多发生于起病后12周内，尤其24小时内。心电图可呈现多种心律失常，其中以室性心律失常最多见。v 5.低血压和休克 疼痛期中，会导致血压下降，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓
5、解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。v6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为32%-48%，为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现伴血压下降。辅助检查辅助检查v1.白细胞计数：发病1周内白细胞可增至10,00020,000/mm3，中性粒细胞多在75%90%，嗜酸粒细胞减少或消失。v2
6、.红细胞沉降率：红细胞沉降率增快，可维持13周。v3.血清酶测定：血清心肌酶升高的幅度和持续的时间常用于判定梗死的范围和严重性，亦称心肌坏死标记物。（1）肌红蛋白测定：血清肌红蛋白在起病2小时内升高，12小时达高峰，2448小时内即恢复正常。肌红蛋白升高最早，但特异性不很强。（2）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）：发病4小时内增高，1624小时达高峰，4872小时后消失，34天恢复正常。其诊断敏感性和特异性均极高，其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。（3）肌钙蛋白：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小时后升高，cTnI 于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT 于2448
7、小时达高峰，1014天降至正常。肌钙蛋白敏感性最高并具有高度特异性。（4）其他心肌酶测定，包括肌酸磷酸激酶（CK）、谷草转氨酶（AST或GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）以及-羟丁酸脱氢酶（-HBDH等其特异性和敏感性均远不如上述心肌坏死标记物，但仍有参考价值。v此外，急性心肌梗死时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，约23周后恢复正常。v4、心电图检查：心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变、预后都有很大帮助。心电图波形变化包括三种类型：（1）.坏死区的波形向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波。（2）.损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。（3）.
8、缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。同时呈现特征性的动态变化。诊断诊断v根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。无痛的病人，诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗死的可能。v此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。鉴别诊断鉴别诊断v(一)心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同
9、，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。v(二)急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。v(三)急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和
10、休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，导联出现S波或原有的S波加深，导联出现Q波和T波倒置，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。v(四)急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。v(五)主动脉夹层分离：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、
11、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片、CT，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。治疗治疗v1监护和一般治疗：（1）休息：卧床休息1周，保持环境安静。（2）吸氧：鼻导管或面罩吸氧。（3）监测：对ECG，BP，R监测至少5-7天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压。（4）阿司匹林：立即嚼服肠溶阿司匹林150300mg,然后每天一次，3日后改为75150mg每日一次长期服用。v2解除疼痛：哌替啶肌注或吗啡皮下注射，必要时和阿托品合用。轻者可用可待因或罂粟碱。硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。中药制剂
12、。心肌再灌注疗法亦可解除疼痛。v3再灌注心肌：起病312小时内，使闭塞冠脉再通。（1）溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠状动脉内支架置入术。4消除心律失常：室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，必要时使用胺碘酮。药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。心室颤动时，采用非同步直流电除颤。缓慢的心律失常可用阿托品静注。、度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。室上性心律失常药物不能用洋地黄、维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。5控制休
13、克：（1）补充血容量：输液后如中心静脉压上升18cmH2O,肺小动脉楔压1518mmHg，则应停止。右室梗塞时，中心静脉压升高则不一定是补充血容量的禁忌。（2）应用升压药。（3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等。（4）其他对症治疗，纠正酸中毒，保护肾功能，应用糖皮质激素等。6治疗心力衰竭：梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。v7其他治疗（1）促进心肌代谢药物：Vitc，辅酶A，细胞色素C等。（2）极化液疗法：氯化钾，insulin，葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。（3）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。v（4）受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：对前壁心
14、梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围的扩大。（5）抗凝疗法：低分子肝素、华法令等，同时监测凝血酶原时间。v8恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。8并发症的处理：栓塞：溶解血栓，抗凝。心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林，吲哚美辛等。v9右心室心肌梗死的处理：低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药。不宜用利尿剂。房室传导阻滞：临时起搏。护理护理v（1）心理护理：患者总认为自己病情严重，易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等，应先向病人及家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰病
15、人不要失望，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥病人的主观能动性。v（2）卧床休息：绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在发病的急性期（10天2周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），如无并发症者第2周可在床上活动，第3周可下床在室内活动。在急性期谢绝探视，以免心情激动诱发心律失常。v（3）饮食与大小便护理：急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的
16、食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。v急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，34天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。v（4）疼痛护理：疼痛是最早发现的症状，多突然发生，呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察，让患者卧床休息，对不同患者采取不同的镇痛、镇静药物，保持室内空气新鲜，做好心理护理，消除紧张情绪，使患者从不良的心态中解脱出来，配合医生治疗。v（5）吸氧：合理给患者使用氧气，急性期病人应给予持续高流量吸氧（46L/min），病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量
17、给氧（34L/min），维持12天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、缩小梗塞面积，提高患者血氧含量，减轻疼痛。v（6）皮肤护理：患者长期卧床应避免褥疮的发生，应每12h时给病人翻身1次，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥。v（7）严密监护：严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰）。v护士应每1530min测P、R、BP1次，记录24h出入量；做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。同时，保证输液通畅，建立静脉通道，确保抢救药品及时输入体内，并同时注意输液速度（2030滴/min），纠正电解质紊乱。出院保健指导出院保健指导v1、调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等，有规律的参加体力劳动和身段锻炼。v2、病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。v3、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压病、糖尿病、高脂血症。v4、长期坚持服用抗血小板药物和降血脂药物等。OVER!
