1、系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理宁波医院风湿科忻霞菲系统性红斑狼疮与妊娠系统性红斑狼疮与妊娠 l SLE慢性自身免疫性疾病，主要累及育龄妇女慢性自身免疫性疾病，主要累及育龄妇女l 狼疮病人生育能力与常人并无区别，狼疮病人妊狼疮病人生育能力与常人并无区别，狼疮病人妊娠是风湿科医生和产科医生常遇的问题娠是风湿科医生和产科医生常遇的问题l 狼疮病人怀孕关系到母婴的安全和健康狼疮病人怀孕关系到母婴的安全和健康，是临床，是临床诊治中颇具挑战性的一个组分诊治中颇具挑战性的一个组分美国美国 1960-1965年妊娠不成功率年妊娠不成功率43%2000-2003年妊娠不成功率年妊娠不成功率17%依
2、赖于依赖于SLE疾病控制疾病控制 怀孕时机掌握怀孕时机掌握 并发症的认识和处理并发症的认识和处理 各科医生协调合作各科医生协调合作系统性红斑狼疮妊娠系统性红斑狼疮妊娠Clark CA,et al.J Rheumatol.32(9),17091712(2005).1.妊娠妊娠对红对红斑狼斑狼疮疮的影的影响响 2.红红斑狼斑狼疮对疮对妊娠的影妊娠的影响响 3.红红斑狼斑狼疮疮妊娠的管理妊娠的管理主要内容主要内容l 妊娠对狼疮的影响说法不一，有研究显示妊娠促妊娠对狼疮的影响说法不一，有研究显示妊娠促使狼疮使狼疮活动活动，也有研究认为不会增加狼疮，也有研究认为不会增加狼疮活动活动。妊娠对系统性红斑狼疮
3、的影响妊娠对系统性红斑狼疮的影响妊娠对系统性红斑狼疮的影响妊娠对系统性红斑狼疮的影响l 狼疮狼疮活动活动可发生在妊娠的任何时期，也可发生在可发生在妊娠的任何时期，也可发生在分娩的几个月内。分娩的几个月内。妊娠对系统性红斑狼疮的影响妊娠对系统性红斑狼疮的影响l SLE的活动的活动l 肾损害进一步加重肾损害进一步加重l 高血压或先兆子痫高血压或先兆子痫Clowse MEB,et al.Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e16.妊娠对系统性红斑狼疮的影响妊娠对系统性红斑狼疮的影响l SLE的活动的活动 关节疼痛、皮疹、血液变化关节疼痛、皮疹、血液变化-轻度轻度与正常妊
4、娠表现相似需要鉴别与正常妊娠表现相似需要鉴别狼疮活动与妊娠症状的区别狼疮活动与妊娠症状的区别妊娠后狼疮复发的危险因素妊娠后狼疮复发的危险因素l 妊娠前妊娠前6个月内狼疮活动指数高个月内狼疮活动指数高l 妊娠前多次复发妊娠前多次复发l 血清白蛋白低、抗血清白蛋白低、抗ds-DNA抗体滴度高及蛋白尿抗体滴度高及蛋白尿阳性阳性l 停用羟氯喹停用羟氯喹Clowse M,et al.Arthritis Rheum 2006;54:36407.Arthritis Rheum.2006 Nov;54(11):3640-7.Hydroxychloroquine in lupuspregnancy.Clowse
5、 ME,Magder L,Witter F,Petri M.l 方法:一项前瞻性研究，妊娠女性被分成3组:妊娠期间未用HCQ组(163例),妊娠期间连续使用HCQ(56例),或在妊娠前后3月停用HCQ(38例)。比较怀孕结果,胎儿的结果,怀孕期间狼疮活动情况。l 结果:3组间流产率、死产率,妊娠丢失和先天性畸形率都无统计学差异。停服HCQ组患者狼疮活动程度指数（SLEDAI）及狼疮复发率明显增加。但严重的狼疮的并发症,如蛋白尿和血小板减少在停服HCQ组无明显增加。怀孕期间服用HCQ可以使强的松维持在一个较低的平均剂量。妊娠对系统性红斑狼疮的影响妊娠对系统性红斑狼疮的影响l SLE的活动的活动l
6、 肾损害进一步加重肾损害进一步加重l 高血压或先兆子痫高血压或先兆子痫Clowse MEB,Jamison M,Myesr E,James AH.A national study of the complications of lupus in pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e16.妊娠对系统性红斑狼疮的影响妊娠对系统性红斑狼疮的影响l 肾损害进一步加重肾损害进一步加重 蛋白尿：尿蛋白蛋白尿：尿蛋白500mg/24小时小时 高血压高血压 肾功能下降肾功能下降 血清血清Cr1.2mg/dl 妊娠期红斑狼疮肾损害加重的原因妊娠期红斑狼疮肾损害
7、加重的原因 怀孕时怀孕时SLE活动状况活动状况 怀孕前肾受累的情况怀孕前肾受累的情况妊娠对系统性红斑狼疮的影响妊娠对系统性红斑狼疮的影响l SLE的活动的活动l 肾损害进一步加重肾损害进一步加重l 高血压或先兆子痫高血压或先兆子痫Clowse MEB,Jamison M,Myesr E,James AH.A national study of the complications of lupus in pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e16.SLE活动高血压与先兆子痫高血压区别活动高血压与先兆子痫高血压区别Baer AN,Witter FR
8、,Petri M.Lupus and pregnancy.Obstet Gynecol Surv.66(10),639653(2011).1.妊娠妊娠对红对红斑狼斑狼疮疮的影的影响响 2.红红斑狼斑狼疮对疮对妊娠的影妊娠的影响响 3.红红斑狼斑狼疮疮妊娠的管理妊娠的管理主要内容主要内容系统性红斑狼疮对妊娠的影响系统性红斑狼疮对妊娠的影响 Clowse MEB,et al.Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e16.系统性红斑狼疮对妊娠的影响系统性红斑狼疮对妊娠的影响Clowse MEB,et al.Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.
9、e16.预测先兆子痫的指标预测先兆子痫的指标Milne F,et al.Br Med J 2005;330:57680l 是否合并肾脏病变和妊娠丢失，早产，宫内发育迟缓均无明显相关是否合并肾脏病变和妊娠丢失，早产，宫内发育迟缓均无明显相关l ANAANA阳性和妊娠丢失相关阳性和妊娠丢失相关 (p=0.0154).(p=0.0154).l aPLs aPLs 在妊娠丢失和早产的患者中明显升高在妊娠丢失和早产的患者中明显升高(p0.0001).Pregnancy(p0.0001).Pregnancy l 妊娠丢失，早产，宫内发育迟缓均在狼疮活动组中明显增加的妊娠丢失，早产，宫内发育迟缓均在狼疮活动
10、组中明显增加的(p 0.0001).(p 0.0001).l 狼疮复发和早产狼疮复发和早产(p=0.0142(p=0.0142）及宫内发育迟缓（）及宫内发育迟缓（p 0.0001p500mg/day b.抗心磷脂抗体综合症抗心磷脂抗体综合症 c.血小板减少血小板减少 d.高血压高血压l 发生率：发生率：LN活动活动8-30%血清血清Cr2.8mg/dl，妊娠成功率，妊娠成功率20-30%肺动脉高压肺动脉高压25mgHg,妊娠不成功率妊娠不成功率56%K Bramham,et al.Lupus(2012)21,12711283SLE妊娠对胎儿的影响妊娠对胎儿的影响l IgG类抗类抗SSA抗体可以
11、通过胎盘引起抗体可以通过胎盘引起 a.新生儿狼疮：可影响皮肤、肝和血液，一般新生儿狼疮：可影响皮肤、肝和血液，一般6-8个月可消失。个月可消失。b.心脏传导阻滞心脏传导阻滞 1.妊娠妊娠对红对红斑狼斑狼疮疮的影的影响响 2.红红斑狼斑狼疮对疮对妊娠的影妊娠的影响响 3.红红斑狼斑狼疮疮妊娠的管理妊娠的管理主要内容主要内容红斑狼疮妊娠的管理红斑狼疮妊娠的管理l 系统性红斑狼疮患者管理系统性红斑狼疮患者管理l 系统性红斑狼疮胎儿管理系统性红斑狼疮胎儿管理系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理*禁止药物：CTX、MTX、MMF、ACEI、利尿剂系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理系统性
12、红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理l 系统性红斑狼疮怀孕最佳时机系统性红斑狼疮怀孕最佳时机 狼疮活动控制狼疮活动控制6个月以上个月以上 无无SLE所致的严重器官病变所致的严重器官病变 患者服用妊娠允许使用的药物患者服用妊娠允许使用的药物Izmirly PM,et.al.Neonatallupus syndromes.Rheum Dis Clin N Am 2007;33:26785.系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用药物使用)非甾体抗炎药非甾体抗炎药1.非选择性非选择性COX抑制剂无致畸性，可在妊娠中早期应用，但在抑制剂无致畸性，可在妊娠中早期应用，但在围受孕期最好不用
13、，因它可影响受精卵着床围受孕期最好不用，因它可影响受精卵着床（）2.选择性选择性COX抑制剂尙无可靠的相关资料，故应避免应用。抑制剂尙无可靠的相关资料，故应避免应用。()3.妊娠妊娠20周后，所有周后，所有COX抑制剂都可引起胎儿动脉导管收缩和抑制剂都可引起胎儿动脉导管收缩和肾功能受损肾功能受损（）考虑考虑COX抑制剂可延长产程，引起分娩时抑制剂可延长产程，引起分娩时大出血，妊娠大出血，妊娠32周后除小剂量阿司匹林外所有周后除小剂量阿司匹林外所有COX抑制剂抑制剂都停用都停用（）4.分娩前是否停用小剂量阿司匹林尙无共识，一人认为无痛分分娩前是否停用小剂量阿司匹林尙无共识，一人认为无痛分娩的患者
14、应在分娩前一周停用娩的患者应在分娩前一周停用（），也有人认为有抗膦脂，也有人认为有抗膦脂抗体综合症的患者不能停，因为小剂量阿司匹林虽然可增加抗体综合症的患者不能停，因为小剂量阿司匹林虽然可增加硬膜外麻醉发生血肿的风险，但益处明显大于风险硬膜外麻醉发生血肿的风险，但益处明显大于风险（）。）。系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用药物使用)糖皮质激素糖皮质激素 1.如有适应症，孕妇可用泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼如有适应症，孕妇可用泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙。糖皮质激素似乎不增加先天畸形的风险龙。糖皮质激素似乎不增加先天畸形的风险（）2.对长期服用激素的患者，分娩时要给应激剂量的氢对长
15、期服用激素的患者，分娩时要给应激剂量的氢化可的松化可的松（）3.服用中等以下剂量泼尼松的妇女可以哺乳服用中等以下剂量泼尼松的妇女可以哺乳（），大于大于40mg时应在服药时应在服药4小时后哺乳小时后哺乳（）系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用药物使用)抗疟药、抗疟药、IVIgG、他克莫司、他克莫司 1.抗疟药：可在孕期和哺乳期应用抗疟药：可在孕期和哺乳期应用（）2.IVIgG：可在孕期：可在孕期（）和哺乳期和哺乳期（）应用应用 3.他克莫司：孕期可用最低有效剂量维持治疗他克莫司：孕期可用最低有效剂量维持治疗（），哺乳是可行的哺乳是可行的（）。系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮
16、妊娠管理(药物使用药物使用)环孢素、柳氮磺吡啶环孢素、柳氮磺吡啶1.环孢素：孕期可用最低有效剂量维持治疗环孢素：孕期可用最低有效剂量维持治疗（），哺乳的安全性未被证实，也无专家共识哺乳的安全性未被证实，也无专家共识（），不推荐用于哺乳期。不推荐用于哺乳期。2柳氮磺吡啶：孕期应用不太会对胎儿造成伤害柳氮磺吡啶：孕期应用不太会对胎儿造成伤害（）。为防止新生儿中性粒细胞减少，剂量不应超过。为防止新生儿中性粒细胞减少，剂量不应超过每天每天2g（）.孕前和孕期应补充叶酸制剂孕前和孕期应补充叶酸制剂（）。服药期间可对健康足月产婴儿哺乳。服药期间可对健康足月产婴儿哺乳（）。系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼
17、疮妊娠管理(药物使用药物使用)硫唑嘌呤硫唑嘌呤1.如有适应症，硫唑嘌呤可在孕期应用，但剂量不如有适应症，硫唑嘌呤可在孕期应用，但剂量不应超过应超过2mg/kg/d。（）2.可否用于哺乳期亦无专家共识，理论上它可致癌可否用于哺乳期亦无专家共识，理论上它可致癌，引起婴儿免疫抑制、生长限制，故不建议用，引起婴儿免疫抑制、生长限制，故不建议用 （）。系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用药物使用)来氟米特来氟米特1.妊娠期禁用，无论男女服药期间都要有可靠的避妊娠期禁用，无论男女服药期间都要有可靠的避孕措施孕措施（）。2.缺乏分泌到乳汁的资料，故不推荐应用于哺乳期缺乏分泌到乳汁的资料，故
18、不推荐应用于哺乳期（）。3.计划怀孕前应停用来氟米特，因停用两年后仍可计划怀孕前应停用来氟米特，因停用两年后仍可在血浆中测到活性代谢物，故应给予消胆胺以促在血浆中测到活性代谢物，故应给予消胆胺以促排泄，直至测不到来氟米特排泄，直至测不到来氟米特（）。系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用药物使用)甲氨蝶呤甲氨蝶呤1.服用甲氨蝶呤的妇女应有可靠的避孕措施服用甲氨蝶呤的妇女应有可靠的避孕措施（）。2.计划怀孕前计划怀孕前3个月应停用个月应停用（）3.孕期禁用孕期禁用（）。）。4.每周一次服药，分泌到乳汁中的药量很少，是否每周一次服药，分泌到乳汁中的药量很少，是否适宜哺乳尙不清楚，鉴
19、于理论上有害，故不推荐应适宜哺乳尙不清楚，鉴于理论上有害，故不推荐应用用（）。系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用药物使用)环磷酰胺环磷酰胺1.环磷酰胺有致畸作用。确保未怀孕才可用药环磷酰胺有致畸作用。确保未怀孕才可用药（），用药期间要有可靠避孕措施，用药期间要有可靠避孕措施（）。2.计划怀孕前计划怀孕前3个月应停用环磷酰胺。个月应停用环磷酰胺。3.不推荐用于哺乳期不推荐用于哺乳期（）。系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用药物使用)麦考酚酯麦考酚酯1.妊娠期禁用，用于孕龄妇女要有可靠的避孕措施妊娠期禁用，用于孕龄妇女要有可靠的避孕措施（）。2.由于肠肝循环和
20、半衰期长，至少在计划妊娠前由于肠肝循环和半衰期长，至少在计划妊娠前6周停用药物周停用药物（）。3.因缺乏分泌到乳中的资料，故不推荐用于哺乳期因缺乏分泌到乳中的资料，故不推荐用于哺乳期。（）系统性红斑狼疮妊娠管理系统性红斑狼疮妊娠管理l 狼疮孕妇应被视为高危人群，初次接诊要对病人狼疮孕妇应被视为高危人群，初次接诊要对病人进行全面评估，取得基线值，以便和以后的变化进行全面评估，取得基线值，以便和以后的变化进行对比进行对比l 评估特别要包括狼疮活动度、器官受损情况、化评估特别要包括狼疮活动度、器官受损情况、化验检查值、使用的药物验检查值、使用的药物l 狼疮孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别，一狼疮孕
21、妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别，一般怀孕般怀孕20周以后每周以后每2周随诊一次，周随诊一次，28周以后每周周以后每周随诊一次随诊一次红斑狼疮妊娠的管理红斑狼疮妊娠的管理l 系统性红斑狼疮患者管理系统性红斑狼疮患者管理l 系统性红斑狼疮胎儿管理系统性红斑狼疮胎儿管理高危妊娠的识别高危妊娠的识别+RO阴性阴性52+60KDRo+La-RO/La免疫印迹免疫印迹高风险高风险无风险无风险低风险低风险头三个月用头三个月用ELISA法筛法筛查孕妇查孕妇从从16-32周，每周，每3周做周做一次超声诊断一次超声诊断从从16-26周，每周做一周，每周做一次超声诊断，从次超声诊断，从27-32周，每周，每2周做
22、一次周做一次胎儿先天性心脏传导阻滞的处理胎儿先天性心脏传导阻滞的处理l 22例患者24次妊娠，均为既往胎儿有CHB史l 15例患者接受IVIG治疗（400 mg/kg 在12,15,18,21,和24周时），7例9次妊娠未予IVIG治疗l 结果：15例治疗组中3例发生CHB (20%)，对照组中 1例发生 CHB(11%).l 结论：IVIG对新生儿CHB无预防作用l 结论：HCQ对新生儿CHB有预防作用小小 结结l 积极控制疾病活动积极控制疾病活动l 把握怀孕时机把握怀孕时机l 正确认识和处理并发症正确认识和处理并发症l 各专科医生间紧密协作各专科医生间紧密协作 是提高狼疮妊娠成功率的关键是提高狼疮妊娠成功率的关键谢谢！谢谢！
