1、急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理UANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.Presentation急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理STEMI 治疗目标治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续限制梗死面积限制梗死面积保护保护LVLV功能功能避免心力衰竭避免心力衰竭和心源性休克和心源性休克解决残余狭窄解决残余狭窄降
2、低死亡率改善预后Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP=anterior papillary musclePP=posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPPVIENNA STEMIVIENNA STEMI登记研究登
3、记研究:治疗延误治疗延误 PCI治疗 溶栓治疗360 D-B时间分布（分钟）35302520151050中位数139 分钟19%北京地区北京地区STEMISTEMI直接直接PCIPCI的延迟的延迟仅仅19%19%达到指南要求达到指南要求百分比再灌注治疗的变化趋势再灌注治疗的变化趋势Heart 2005;91;882-888CREATE 中国研究中国研究l2001年7月-2004年7月,症状2分钟是无中度8360替奈普酶3050mg根据体重*是无极小7563注：*体重60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重 90kg，最大剂量为50 mg；#不同临床试验种不同剂
4、量方案的冠状动脉开通率略有不同RtRt-PA-PA常用剂量和用法常用剂量和用法溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间溶栓的适应征溶栓的适应征 患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：溶栓的禁忌证及注意事项溶栓的禁忌证及注意事项溶栓的禁忌证及注意事项溶栓的禁忌证及注意事项溶栓注意事项溶栓注意事项溶栓与溶栓与PCIPCI的选择的选择溶栓溶栓 vs 直接直接 PCIPCI血流血流TIMI 3 比例比例60%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临
5、床试验证实血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h)应该根据：应该根据：患者症状发作的患者症状发作的时间、心肌梗死时间、心肌梗死的危险性、出血的危险性、出血并发症的危险和并发症的危险和转运至导管室所转运至导管室所需时间，需时间，综合考综合考虑虑选择恰当的血选择恰当的血管开通策略管开通策略。STEMI STEMI 再灌注治疗策略再灌注治疗策略溶栓治疗首选条件溶栓治疗首选条件总之总之溶栓疗效评估溶栓疗效评估（新指南推荐90 min进行临床评价）其中心电图和心肌标志物峰值前移最重要！溶栓疗效评估溶栓疗效评估 应了解，冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注
6、的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂糖蛋白糖蛋白b/ab/a抑制剂抑制剂抗凝治疗抗凝治疗普通肝素（普通肝素（UFHUFH）低分子肝素低分子肝素aa抑制剂抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂出血并发症出血并发症的处理ICHICH处理处理溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIl不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI。但在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的PCI，如：高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血风险低的
7、患者，就诊医院不能进行直接PCI，且不能及时转运。l溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI：补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险。溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCIl如果溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血管造影：近期一些研究结果显示，溶栓治疗后24 h内进行常规PCI获益大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，同时风险并未增加。对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，324 h内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。低危患者（如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。溶栓后溶栓后PCIPCI的适应证的适应证再次溶栓治疗再次溶栓治疗n如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞（如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死），应血管造影并根据情况进行血运重建或转运至可行PCI的医院。n如不能迅速（症状发作后60 min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。
