1、1 急性中毒的血液净化治疗急性中毒的血液净化治疗 重医大附一院急诊科中心重医大附一院急诊科中心ICU2022-12-2222008年我国中毒死亡占全部死亡病人的年我国中毒死亡占全部死亡病人的6.18，位居全国死亡第，位居全国死亡第5位位中毒性急性肾衰中毒性急性肾衰(TARF)(TARF)死亡率死亡率10102022-12-22呼衰呼衰肝衰肝衰 肾衰肾衰心衰心衰死亡率死亡率高达高达50%50%！332022-12-224急性中毒的排毒方法急性中毒的排毒方法 轻度中毒轻度中毒 催吐催吐 洗胃洗胃 灌肠灌肠 导泄导泄 利尿利尿 解毒剂解毒剂 重度中毒重度中毒 血液净化血液净化 2022-12-225
2、中毒的血液净化指征中毒的血液净化指征o 严重临床症状：低血压、低体温、心力衰严重临床症状：低血压、低体温、心力衰 竭、呼吸衰竭、昏迷竭、呼吸衰竭、昏迷o 药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未 达致死量，但估计毒物会被继续吸收。达致死量，但估计毒物会被继续吸收。o 中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期 才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等。才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等。2022-12-226中毒的血液净化指征中毒的血液净化指征o 患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍。患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍。o 出现急性
3、肾衰者，应尽早血液净化治疗。出现急性肾衰者，应尽早血液净化治疗。2022-12-227常用于中毒救治的血液净化方式常用于中毒救治的血液净化方式o 血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion,HP)o 血液透析（血液透析（Hemodialysis,HD)o 腹膜透析（腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD)o 持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRT）2022-12-228血液灌流（血液灌流（HP）o 血液灌流血液灌流是临床抢救急性药物、毒物中毒是临床抢救急性药物、毒物中毒应用最为广泛的血液净化疗法之一。其原应用最为广泛的血液净化疗法之一。其原理是将患者的血液引出体外经过
4、灌流器，理是将患者的血液引出体外经过灌流器，药物或毒物被灌流器内的吸附剂吸附，从药物或毒物被灌流器内的吸附剂吸附，从而达到清除有害物质的目的。而达到清除有害物质的目的。2022-12-229血液灌流模式图血液灌流模式图2022-12-2210血液灌流的特点血液灌流的特点o 清除药物或毒物广泛，适应证宽（清除药物或毒物广泛，适应证宽（MW：11040000Dal)。o 对脂溶性高、分布容积大、蛋白结合率高对脂溶性高、分布容积大、蛋白结合率高的药物或毒物的清除效果优于血液透析。的药物或毒物的清除效果优于血液透析。o 设备简单，操作方便，不需要复杂的血液设备简单，操作方便，不需要复杂的血液净化装置。
5、净化装置。2022-12-2211血液灌流注意事项血液灌流注意事项o 吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠正水、电解质和酸碱失衡。正水、电解质和酸碱失衡。o 对对300-5000Dal的物质无选择性吸附。的物质无选择性吸附。o 脂溶性高、分布容积大的毒物会有脂溶性高、分布容积大的毒物会有“反跳现象反跳现象”。o 血液灌流一般血液灌流一般2-3h，3h后吸附剂已趋饱和。后吸附剂已趋饱和。o 血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血钙、血糖、血压和体温的轻度改变。钙、血糖、血压和体温的轻度改变。o 抗凝剂的
6、使用要个体化。抗凝剂的使用要个体化。2022-12-2212血液透析血液透析o 血液透析血液透析是借助透析膜（半透膜）弥散作用清是借助透析膜（半透膜）弥散作用清除毒物（对流也起一定作用）。血液和透析液除毒物（对流也起一定作用）。血液和透析液分别位于半透膜的两侧，患者血液中的高浓度分别位于半透膜的两侧，患者血液中的高浓度药物或毒物顺着浓度梯度差，由高浓度一侧药物或毒物顺着浓度梯度差，由高浓度一侧（血液）通过透析膜向低浓度侧弥散，透析液（血液）通过透析膜向低浓度侧弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，中含有机体正常水平的离子，HCO3-等物质。等物质。如患者血清中缺乏相应的物质，则可反渗入血，如患
7、者血清中缺乏相应的物质，则可反渗入血，经过不断循环，达到清除药物或毒物的目的，经过不断循环，达到清除药物或毒物的目的，同时纠正患者的电解质和酸碱平衡紊乱。同时纠正患者的电解质和酸碱平衡紊乱。2022-12-2213血液透析模式图血液透析模式图静脉端静脉端动脉端动脉端2022-12-22血液透析的特点血液透析的特点14o 对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物清除效果好。物或毒物清除效果好。o 清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等。溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等。o 透析膜的孔径、透析时间
8、及血流量与清除透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除效率有关。效率有关。o 能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。2022-12-2215腹膜透析腹膜透析o 腹膜透析腹膜透析是利用人体自是利用人体自身腹膜作为半透膜进行身腹膜作为半透膜进行血液净化治疗。一般每血液净化治疗。一般每次灌入次灌入12升透析液，升透析液，在腹腔内保留在腹腔内保留24小小时，再引出体外，可以时，再引出体外，可以连续进行。连续进行。2022-12-2216腹膜透析的适应症腹膜透析的适应症o 婴幼儿不能建立血管通道进行血液透析或灌婴幼儿不能建立血管通道进行血液透析或灌流等。流等。o 低血压、心绞痛、近
9、期有心梗、有心脑血管低血压、心绞痛、近期有心梗、有心脑血管并发症、高龄患者。并发症、高龄患者。o 有明显的出血倾向或活动出血，不宜应用抗有明显的出血倾向或活动出血，不宜应用抗凝剂等。凝剂等。o 基层医院无血液透析设备时。基层医院无血液透析设备时。Notice:腹腔或盆腔脏器炎症这禁忌腹透；新近腹部手腹腔或盆腔脏器炎症这禁忌腹透；新近腹部手术、腹腔内有粘连等尽量避免使用。术、腹腔内有粘连等尽量避免使用。2022-12-22CRRT的发展简史的发展简史p1977年年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）p1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名年美国圣地亚哥
10、首届国际性学术会命名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗p2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continous blood purification,CBP)持续性血液净化持续性血液净化172022-12-22CRRT（又名（又名CBP）技术包括：）技术包括：p连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）p连续性动脉连续性动脉-静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHDCAVHD）p连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHDCVVH
11、D）p连续性动脉连续性动脉-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CAVHDFCAVHDF）p连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）p缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUFSCUF）p连续性高流量透析（连续性高流量透析（CHFDCHFD）p高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）18182022-12-22CRRT技术的优缺点：技术的优缺点：优点：优点：强大的血液净化功能强大的血液净化功能 能清除大分子毒素和炎症介质能清除大分子毒素和炎症介质 对呼吸循环功能影响小对呼吸循环功能影响小 可到床旁治疗可到床旁治疗缺点：缺点：费用较常规血透高费
12、用较常规血透高 暂未进医保支付范围暂未进医保支付范围19192022-12-22CRRT的适用范围：的适用范围：p各种呼吸循环功能不稳定的中毒患者各种呼吸循环功能不稳定的中毒患者p高龄中毒患者高龄中毒患者p意识不清的中毒患者意识不清的中毒患者p有出血倾向的中毒患者（前稀释、免肝素）有出血倾向的中毒患者（前稀释、免肝素）p伴有发热（感染）的中毒患者伴有发热（感染）的中毒患者p伴有创伤的中毒患者伴有创伤的中毒患者20202022-12-22CRRT的并发症的并发症1、技术并发症、技术并发症（1）血管通路不畅）血管通路不畅（2）血压下降和体外循环凝血）血压下降和体外循环凝血（3）管道连接不畅）管道连
13、接不畅（4）气栓）气栓（5）水，电解质平衡障碍）水，电解质平衡障碍（6）滤器功能丧失）滤器功能丧失212022-12-22CRRT的并发症的并发症2、临床并发症、临床并发症（1）出血）出血（2）血栓）血栓（3）感染和败血症）感染和败血症（4）生物相容性和过敏反应）生物相容性和过敏反应（5）低温）低温（6）营养丢失）营养丢失（7）血液净化不充分）血液净化不充分222022-12-22CRRT过程中的护理过程中的护理p观察生命体征：观察生命体征：呼吸、心率、血压及神志呼吸、心率、血压及神志p灌流情况：灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情血流量、动静脉压力、有无凝血情况况p副反应情况：副反应情况：发冷、发抖、低血压、发冷、发抖、低血压、WRC/WRC/血小血小板下降，出血现象，胸闷、气急等板下降，出血现象，胸闷、气急等23232022-12-2224谢谢 谢谢!242022-12-22
