1、急性心肌梗死药物治疗（优选）急性心肌梗死药物治疗当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时坏死证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”。满足以下五项中满足以下五项中任何一项标准任何一项标准均可诊断为心肌梗死：均可诊断为心肌梗死：2007全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义:心脏生化标志物心脏生化标志物(cTn(cTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超降低超过参考值上限过参考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值,同时同时至少伴有下述至少伴有下述心肌缺血证据之一心肌缺血证据之一:缺血症状缺血症状;ECGECG提示新发缺血性改变提示
2、新发缺血性改变 新发新发ST-TST-T改变或新改变或新发左束支传导阻滞发左束支传导阻滞(LBBB);(LBBB);ECGECG提示病理性提示病理性Q Q波形成波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。活心肌丢失。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),),通常伴有心通常伴有心肌缺血的症状肌缺血的症状,伴随新发伴随新发STST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前死亡常发生在获取血标本或心脏
3、标志物升高之前。基线基线cTncTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)(PCI)后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99URL99百分百分位值位值,则提示围手术期心肌坏死则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平心脏标志物水平超过超过URL99URL99百分位值的百分位值的3 3倍被定义为与倍被定义为与PCIPCI相关的相关的心肌梗死。心肌梗死。基线基线cTncTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)(CABG)后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99URL99百分位值百分位值,则提示围手术
4、期心肌坏死。与则提示围手术期心肌坏死。与CABGCABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过平超过URL99URL99百分位值的百分位值的5 5倍倍,同时合并下述同时合并下述一项一项:新发病理性新发病理性Q Q波波;新发新发LBBB;LBBB;冠脉造影证冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存新出现的存活心肌丢失的影像学证据。活心肌丢失的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。基本概念 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ACS)是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大
5、量是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。同程度坏死的一组临床综合征。可静脉给药，血浆t1/2 510分钟。稳定冠状动脉粥样硬化斑块分子量约4700050000Da，含有414个氨基酸。3 mg/kg (class B)非杂环类：Valsartan缬沙坦，代文血流异常 血液粘滞度增高及(或)血流改变肾脏保护作用，减少尿蛋
6、白，减缓肾动脉硬化血压下降的发生与静滴速度成正比，故一般应控制在每分钟1000U/kg之内。其血浆t1/2为23小时。5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合IIa,一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的IIa造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的重要原因挽救濒死心肌 再灌注治疗HMG-CoA还原酶抑制剂化学结构中的开放酸部分，与HMG-CoA极为相似，对胆固醇生物合成限速酶HMG-CoA还原酶有特异的竞争性抑制作用。不建议在事件发作后的头12个月内暂时中断双重抗血小板治疗纤维蛋白原 纤维蛋白用法：20mg/天 口服挽救濒死心肌 再灌注治疗螺内酯(CH2)4-P -CH
7、2 -CO -N CO2(-)半寿期 520min急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细淋巴细胞）胞）管腔狭窄相对较轻管腔狭窄相对较轻纤维帽厚纤维帽厚脂核小脂核小管腔狭窄相对较重管腔狭窄相对较重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Media易损斑块易损斑块稳定斑块稳定斑块脂核脂核纤维帽纤维帽不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块AT各阶段的治疗方案不同各阶段的治疗方案不同Libby P.Circ 2001;104:365,介入治疗介入治疗ASA氯吡格雷氯吡格雷肝素肝
8、素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂Beta受体阻滞剂受体阻滞剂改善生活方式改善生活方式控制危险因素控制危险因素 ASA他汀类他汀类控制危险因素控制危险因素ASA氯吡格雷氯吡格雷Beta受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI他汀类他汀类无症状无症状一级预防一级预防急性期急性期(MI,IS)稳定的稳定的CAD PAD二级预防二级预防CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死 ST段抬高 +不稳定斑块 红血栓 白（灰）血栓 完全闭塞 非完全闭塞 溶栓（纤溶）抗栓不溶栓 早期PCI 高
9、危病人PCIACS发病机制4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类他汀类)3.血小板粘附血小板粘附/活化活化/聚聚集集(阿斯匹林阿斯匹林,氯吡格雷氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂)2.激活凝血过程激活凝血过程 (肝素肝素/低分子肝素低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血血栓形成、心肌缺血/坏死后坏死后(-受体阻滞剂，受体阻滞剂，硝酸盐硝酸盐等等)血小板GP IIb/IIIa 受体 纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预抗拴治疗抗拴治疗溶栓治疗溶栓治疗分钟分钟s-小时小时s天天s-周周sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动
10、脉粥样硬化血栓形成斑块破裂斑块破裂心室重构心室重构AMI紧急处置 持续心电、血压监测持续心电、血压监测 卧床卧床 建立静脉通道建立静脉通道 充分镇痛、镇静充分镇痛、镇静 吸氧吸氧 阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷 纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调AMI药物治疗药物治疗 挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗 防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗 降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂 减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂 预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB&醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂 调脂、稳定粥样斑块调脂、
11、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物AMI药物治疗药物治疗 挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗 防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗 降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂 减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂 预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB&醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗介入治疗尽快、充分、持续开通尽快、充分、持续开通“罪犯罪犯”血管血管挽救濒死心肌，挽救生命挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就
12、是生命溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证I类适应证类适应证 两个或以上相邻导联两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联，肢体导联 0.1mV），或提示，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄，年龄75岁。岁。IIb类适应证类适应证 a.ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224h，有进行性胸痛和广泛，有进行性胸痛和广泛ST段抬高段抬高 b.高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHgIII类适应证类适应证 ST段抬高，起病时间段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛
13、已消失或仅有，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不断压低者不主张溶栓主张溶栓 2001年年ACC/AHA修订的修订的AMI治疗指南治疗指南溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；颅内肿瘤；3.近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（目前正在使用治疗剂量的抗凝药（I
14、NR23）,已知的出血倾向；已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏）的心肺复苏7.近期外科大手术；近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；妊娠；11.活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡溶栓药物溶栓药物 正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、系统保持平衡以维持血液的流
15、动状态、防止血栓形成。防止血栓形成。纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(简称纤溶简称纤溶)系统是抗凝血系系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病，形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病，若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。2007 修订指南(-阻滞剂)肾 素血管交感活性35-30mg范围单剂量Fondaparinux 不会明显影响凝血酶和ADP诱导的血小板聚集尽快、充分、
16、持续开通“罪犯”血管对于90分钟内无法进行直接PCI的患者应在30分钟内进行溶栓治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗UFH:（IV 60 U/kg，最多4000 U），12 U/kg/h静脉滴注（最多1000 U/h），调整并维持APTT至对照的1.国内常采用 8mg静脉推注，42mg在90分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。挽救濒死心肌 再灌注治疗氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大金属裸支架（BMS）至少1个月肝素可与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外基质稳定性心绞痛 75非二苯唑类：Eprosartan伊贝沙坦，安搏维扩张,缺血+心律失常ST段抬高，发
17、病时间1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预降低缺血性脑卒中发病率 20%30%(脑出血发生率 1/1000)蛋白 抗凝效应预测性更高 无需监测抗凝效应他汀类药物调脂以外的作用 第一代第一代 链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶(SK)尿激酶尿激酶(UK)第二代第二代 单链尿激酶单链尿激酶(SCU-PA）组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（tPA）重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）尿激酶原（尿激酶原（PRO-UK）第三代第三代 重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶瑞替普酶 组织型纤溶酶
18、原激活剂突变体（组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶替萘普酶 葡萄球菌激酶（葡萄球菌激酶（SAK）第一代溶栓药第一代溶栓药具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。激活。第二代溶栓药第二代溶栓药共同特点是高度选择性溶栓共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶不影响全身性纤溶,作用时作用时间长
19、间长,纤维蛋白原消耗量少纤维蛋白原消耗量少,冠脉再通率高。冠脉再通率高。第三代溶栓药第三代溶栓药均为均为t-PA的衍生制剂，为的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。作用强，出血副作用小。从从C C族族-溶血性链球菌培养液制取、具有抗原性溶血性链球菌培养液制取、具有抗原性的蛋白质。分子量约的蛋白质。分子量约470004700050000Da50000Da，含有，含有414414个氨基个氨基酸。酸。19431943年发现溶栓作用，年发现溶栓作用，19551955
20、年用于临床。年用于临床。作用：链激酶与纤溶酶原前激活剂形成复合物（作用：链激酶与纤溶酶原前激活剂形成复合物（1 1：1 1），产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位），产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位，然后催化纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓中的纤，然后催化纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白。维蛋白。链激酶溶解纤维蛋白原并且消耗凝血因子链激酶溶解纤维蛋白原并且消耗凝血因子、，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血机会增，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血机会增加，因此，应用链激酶时应延迟加，因此，应用链激酶时应延迟4-64-6小时后应用抗凝小时后应用抗凝药。药。链激酶链激酶(s
21、treptokinase)应用方法：应用方法：150万单位万单位60分钟内静脉内注射，停用链激分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林如阿司匹林)治疗。治疗。应用链激酶治疗数日后，其抗链激酶滴度可应用链激酶治疗数日后，其抗链激酶滴度可迅速比给药前增高迅速比给药前增高50100倍，并持续倍，并持续46个月个月，该期限内不能再度应用链激酶作为溶栓剂。该期限内不能再度应用链激酶作为溶栓剂。【不良反应不良反应】出血、发热和过敏反应、血压下降、心动出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达过缓，发生率可高达10。血压下降及心动过缓是由
22、于释放的组胺和血压下降及心动过缓是由于释放的组胺和缓激肽所致。血压下降的发生与静滴速度成正缓激肽所致。血压下降的发生与静滴速度成正比，故一般应控制在每分钟比，故一般应控制在每分钟1000U/kg之内。之内。冠脉注射时，再灌注性心律失常冠脉注射时，再灌注性心律失常(冠脉再通冠脉再通的标志的标志)发生率可高达发生率可高达80，最常见的是快速性，最常见的是快速性室性自主心律及频繁室性早搏。室性自主心律及频繁室性早搏。禁用于外科手术、产褥期禁用于外科手术、产褥期(10天以内天以内)、溃、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。向等。从人尿液分离或从人胚肾
23、细胞培养从人尿液分离或从人胚肾细胞培养液制取的类胰蛋白酶。液制取的类胰蛋白酶。1951年发现作用，年发现作用，60年代用于临床，年代用于临床，65年日本生产，年日本生产，90年年我国生产。我国生产。尿尿 激激 酶酶(urokinase)作用特点作用特点 药物入血后迅速渗入血栓药物入血后迅速渗入血栓内部激活血栓中的纤溶酶内部激活血栓中的纤溶酶原原,起内溶栓作用起内溶栓作用;部分药物激活循环中的纤部分药物激活循环中的纤溶酶原溶酶原,起表面溶栓作用。起表面溶栓作用。6g次，2次d，或上午服0.与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波
24、;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。抗 Xa:IIa 活性比值纤维蛋白溶解(简称纤溶)系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。分子量在4200 Da以上的肝素具有引起HIT的潜在可能(14个糖单位）。所有接受PCI的STEMI患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162325 mg挽救濒死心肌 再灌注治疗降低缺血性脑卒中发病率 20%30%(脑出血发生率 1/1000)5、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死、PCI潘生丁，双嘧哌胺醇或哌胺醇，原为冠状动脉扩张药，60年
25、代发现有抗血小板作用。4、降低FXIII 介导的纤维蛋白交链重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）挽救濒死心肌 再灌注治疗日服量400mg，分4次服，较少单独应用，多与阿司匹林合用，此时需视阿司匹林的剂量而将双嘧达莫日服量减至100200mg。在口服所获得的临床血药浓度范围内可明显地抑制ADP、胶原诱导的血小板聚集。阿斯匹林（ASA）3 生物利用率高,皮下注射吸收率 90%;血流异常 血液粘滞度增高及(或)血流改变New Eng J Med,2003 348(14)平均分子量为12000-15000道尔顿UK无抗原性和致热源性无抗原性和致热源性,人体内无抗体存人体内无抗体存在在,可多次重复静注。
26、可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。因其价格便宜，在我国广泛应用。使用方法使用方法常规给药方法：常规给药方法：150万单位万单位 30分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入.加速给药治疗：加速给药治疗：UK300万万U,即即150万万U静推静推,继以继以2万万U/kg30min内滴入后再给内滴入后再给50万万U。欧洲使用：用欧洲使用：用2次，每次次，每次100万单位静脉滴入，间万单位静脉滴入，间隔隔1小时。小时。不良反应 出血出血 血压下降血压下降 再灌注心律失常再灌注心律失常 内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。酶。
27、它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。年上市。特点特点 具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生出血倾向。产生出血倾向。可静脉给药，血浆可静脉给药，血浆t1/2 510分钟。经肝降解，故分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。也不低。组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(tiss
28、ue type plasminogen activator,t-PA)该药已通过生物工程技术该药已通过生物工程技术DNA重组成功重组成功（rt-PA）（商品名：爱通立），在体内滞留）（商品名：爱通立），在体内滞留时间是时间是t-PA的的10倍。倍。给药方法给药方法标准的标准的3 3小时输注法小时输注法 美国美国FDA批准的总剂量为批准的总剂量为100mgmg。首先。首先10mg10mg静脉注射，之后静脉注射，之后的第一小时内的第一小时内50mg50mg，之后每小时，之后每小时20mg20mg称为标准的称为标准的3 3小时输注小时输注法。法。90分钟加速给药法分钟加速给药法 GUSTO GUST
29、O试验采用试验采用9090分钟加速给药法：分钟加速给药法：15mg 15mg静脉推注，其后静脉推注，其后3030分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50mg50mg或者按照或者按照0.75mg/kg0.75mg/kg剂量静脉滴注（最大剂量剂量静脉滴注（最大剂量50mg50mg），），剩余剩余35mg6035mg60分分钟内静脉滴注。钟内静脉滴注。GUSTO GUSTO 试验发现，试验发现，9090分钟加速给药法比标准的分钟加速给药法比标准的3 3小时输注法有更快的溶栓小时输注法有更快的溶栓作用。作用。链激酶溶解纤维蛋白原并且消耗凝血因子、，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血机会增加，因此，应用链激
30、酶时应延迟4-6小时后应用抗凝药。早期PCI 高危病人PCI任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；该药已通过生物工程技术DNA重组成功（rt-PA）（商品名：爱通立），在体内滞留时间是t-PA的10倍。10U+10U静脉推注,给药间隔30min。波立维对血小板功能抑制作用大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。GPIIb/IIIa拮抗剂副作用（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）1溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为7595，TIMI 3级只有30-55法安明 Dalteparin阻抑动脉粥样硬化早期病理过程日服量400mg，分
31、4次服，较少单独应用，多与阿司匹林合用，此时需视阿司匹林的剂量而将双嘧达莫日服量减至100200mg。GUSTO 试验发现，90分钟加速给药法比标准的3小时输注法有更快的溶栓作用。纤维蛋白溶解(简称纤溶)系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。低危患者可考虑应用ACEI (classa level B)组织型纤溶酶原激活剂（tPA）作用：链激酶与纤溶酶原前激活剂形成复合物（1：1），产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位，然后催化纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白。他汀类药物调脂以外的作用但由于只需更新10%的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，
32、故仍需每日服用才能维持疗效。给药方法给药方法l半量给药法半量给药法 国内常采用国内常采用 8mg静脉推注，静脉推注，42mg在在90分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。高。辅助治疗 溶栓前静脉注射肝素溶栓前静脉注射肝素5000U5000U，然后以，然后以起始剂量起始剂量1000u/h1000u/h持续滴注，肝素剂量根持续滴注，肝素剂量根据多次据多次APTTAPTT值调整，值调整，APTTAPTT值应维持在用值应维持在用药前药前50-7050-70秒。秒。肝素应用至少肝素应用至少4848小时！小时！重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（r-PA）是是t-PA
33、单链非糖基缺失变异体单链非糖基缺失变异体,与纤维蛋与纤维蛋白无亲和力白无亲和力,半衰期比半衰期比t-PA长长6倍倍,溶栓作溶栓作用强用强5.3倍倍,血浆清除率低血浆清除率低4.3倍。倍。商品名：瑞替普酶商品名：瑞替普酶 RAPID2研究(1996)：60、90minIRA开通率及开通率及TIMI血流血流rPA明显好于明显好于rt-PA,需需PTCA者亦明显低于者亦明显低于rt-PA。INJECT研究(1995)：6010例例AMI患者患者rPA与与SK比较比较,降低病死降低病死率、院内卒中、出血事件、再梗死率、院内卒中、出血事件、再梗死,两者作两者作用相同用相同,而房颤、心源性休克、心衰、高血
34、而房颤、心源性休克、心衰、高血压发生率、压发生率、ST段回降比率段回降比率,rPA明显优于明显优于SK。使用方法使用方法 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。用药过程中也需要充分抗凝，肝素的 应用同rt-PA溶栓药用药原则：溶栓药用药原则：1.力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。程度与血栓形成的时间有关。AMI应在症应在症状出现状出现6小时内进行。小时内进行。2.首次负荷剂量首次负荷剂量 中和抗体和抗纤溶物质。中和抗体和抗纤溶物质。3.与抗栓药联合应用与抗栓药联合应用 溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性1 1溶栓药物使梗死相关
35、血管开通率的极限为溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为75759595，TIMI 3TIMI 3级只有级只有30-5530-552 2自静脉给药到血管开通需要一定时间自静脉给药到血管开通需要一定时间3535分钟分钟3 3临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影4 4严重出血并发症为严重出血并发症为0.5-1%0.5-1%，并且不可预测，并且不可预测5 5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6.6.残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复7.7.晚期再缺血、再梗死发生率高晚期再缺血、再梗死发生
36、率高8.8.高危病人效果不理想高危病人效果不理想 STEMI STEMI 患者应在患者应在90 min90 min内尽早进行直内尽早进行直接接PCIPCI治疗治疗 对于对于9090分钟内无法进行直接分钟内无法进行直接PCIPCI的患者的患者应在应在3030分钟内进行溶栓治疗分钟内进行溶栓治疗2007 STEMI focused update recommendation2007 STEMI 修订指南修订指南介入治疗 直接直接PTCA 补救性补救性PTCA 延迟延迟PTCAAMI药物治疗药物治疗 挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗 防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗 降低心脏负荷
37、降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂 减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂 预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 调脂药物调脂药物1ug/（kg min）继续滴注48108 h对于90分钟内无法进行直接PCI的患者应在30分钟内进行溶栓治疗所有接受PCI的STEMI患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162325 mg2007 修订指南(-阻滞剂)预防心肌重构 ACEI&ARB对于90分钟内无法进行直接PCI的患者应在30分钟内进行溶栓治疗50年代发现可延长出血时间，GUSTO 试验
38、发现，90分钟加速给药法比标准的3小时输注法有更快的溶栓作用。氯沙坦尚有其它作用：促进尿酸外排，适用于痛风；20-80mg/d,每晚顿服10U+10U静脉推注,给药间隔30min。600mg负荷剂量达到300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短ACEI是竞争性拮抗剂，可使AngI增高，AT受体上调，对AngII的敏感性。PCI术前应用患者获益较大非杂环类：Valsartan缬沙坦，代文氯吡格雷（波立维）抑聚机制Eptifibatide（埃替巴肽）肌内注射后可形成大血肿，故仅能深部皮下注射(小剂量)或静脉给药。阿斯匹林（ASA）停药后血栓再形成的发生率也不低。促血栓的形成因素促血栓的形成因素血
39、管壁的损伤血管壁的损伤 机械因素、炎症、化学、机械因素、炎症、化学、免疫免疫血液成分改变血液成分改变 血小板数增多或功能亢进血小板数增多或功能亢进、凝血因子浓度先天性或获得性增高、凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低低血流异常血流异常 血液粘滞度增高及血液粘滞度增高及(或或)血流改血流改变变抗栓药物 抗血小板药抗血小板药 抗凝血药抗凝血药 抗血栓形成抗血栓形成抗血小板药抗血小板药 阿斯匹林阿斯匹林 双嘧达莫双嘧达莫 噻氯匹定噻氯匹定 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a拮抗剂拮抗剂抗血小板药物作用环节抗血小板药物作用环节阿斯匹林（阿斯匹
40、林（ASA）乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，50年代发现可延长出血时间，年代发现可延长出血时间，60年代发现抑制血小板功能。年代发现抑制血小板功能。70年代报道其机制与抑制前列腺素的合年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。成有关。阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）作用：镇痛，消炎，抗栓作用：镇痛，消炎，抗栓半寿期半寿期 520min峰值时间峰值时间 35h剂量剂量 抑制血小板抑制血小板 75150mg/日日 止痛退热止痛退热 600mg/日日 抗风湿抗风湿 6000mg/日日抑制机制抑制机制 ：ASA使使COX-1多肽链多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。位丝氨酸残
41、基乙酰化使酶失活。阻断花生四烯酸（阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素）转变为血栓素A2（TXA2）。）。COX 1 Ser 529-OHCOX 1 Ser529-OCOCH阿斯匹林阿斯匹林水杨酸水杨酸失活阿斯匹林对阿斯匹林对COX-1COX-1的抑制作用较强，的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环。但由于只需更新进入血循环。但由于只需更新10%10%的血的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，小板即可使血小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。故仍需每日服用才能维
42、持疗效。ASA疗效能减少心脑周围血管事件能减少心脑周围血管事件2040%u 血栓性动脉粥样硬化过程的一级和二级预防有效（血栓性动脉粥样硬化过程的一级和二级预防有效（23%）（）（Antithrombotic Trialists Collaboration,2002）u 降低急性心肌梗死死亡率为降低急性心肌梗死死亡率为23%（Second International Study of Infarct Survival,ISIS-2,1988）u 降低中年男性首次心肌梗死降低中年男性首次心肌梗死5年死亡率年死亡率44%（Physicians Health Study,1988-1989）u 降低缺
43、血性脑卒中发病率降低缺血性脑卒中发病率 20%30%(脑出血发生率脑出血发生率 1/1000)ASA应用剂量第六届美国胸科医师学会 ASA应用有效的疾病及其剂量应用有效的疾病及其剂量 疾病疾病 最小有效剂量（最小有效剂量（mg/d）高度心血管危险的男性 75高血压 75稳定性心绞痛 75不稳定性心绞痛 75急性心肌梗死急性心肌梗死 160短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中 50重度颈动脉狭窄 75急性缺血性脑卒中 160阿司匹林反应性以及阿司匹林抵抗的概念阿司匹林反应性以及阿司匹林抵抗的概念 阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”（aspirin resistance AR）临床阿司匹林抵抗：治疗剂量的阿司匹
44、林不能临床阿司匹林抵抗：治疗剂量的阿司匹林不能预防缺血性心血管事件的发生预防缺血性心血管事件的发生 生化阿司匹林抵抗：从化验的结果来分析，一生化阿司匹林抵抗：从化验的结果来分析，一个或几个血小板功能试验（如延长出血时间，个或几个血小板功能试验（如延长出血时间，阻止血小板聚集，抑制血栓素合成等）有不良阻止血小板聚集，抑制血栓素合成等）有不良结果结果。双嘧达莫双嘧达莫 潘生丁，双嘧哌胺醇或哌胺醇潘生丁，双嘧哌胺醇或哌胺醇，原为冠状动脉扩张药，原为冠状动脉扩张药，60年年代发现有抗血小板作用。代发现有抗血小板作用。【药理作用药理作用】1.抗血栓形成抗血栓形成 对出血时间无影响。对出血时间无影响。延长
45、缩短的血小板寿期。延长缩短的血小板寿期。在口服所获得的临床血药浓度范围内在口服所获得的临床血药浓度范围内可明显地抑制可明显地抑制ADP、胶原诱导的血小板、胶原诱导的血小板聚集。聚集。2.阻抑动脉粥样硬化早期病理过程阻抑动脉粥样硬化早期病理过程对于高浓度同型半胱氨酸造成的动脉对于高浓度同型半胱氨酸造成的动脉损伤、内皮脱落、血小板粘附、聚集、释损伤、内皮脱落、血小板粘附、聚集、释放血小板生长因子并产生内膜平滑肌增殖放血小板生长因子并产生内膜平滑肌增殖有明显的抑制作用。有明显的抑制作用。【临床药理临床药理】口服吸收迅速。正常人每日口服口服吸收迅速。正常人每日口服200mg后血浆中浓度为后血浆中浓度为
46、0.92.8mg/ml(1.85.6mmol/L)，日服，日服400600mg时可达时可达7mg/ml(14mmol/L)。其血浆。其血浆t1/2为为23小小时。时。【治疗应用治疗应用】日服量日服量400mg，分，分4次服，较少单独应次服，较少单独应用，多与阿司匹林合用，此时需视阿司匹林用，多与阿司匹林合用，此时需视阿司匹林的剂量而将双嘧达莫日服量减至的剂量而将双嘧达莫日服量减至100200mg。噻氯匹定噻氯匹定噻氯匹定又名抵克力得，为噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的年合成的强效抗血小板药。强效抗血小板药。【不良反应不良反应】消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适消化道症状及皮疹，如恶心、
47、腹部不适及腹泻，发生率约及腹泻，发生率约10%，饭后服可减少，饭后服可减少其发生。其发生。由于延长出血时间，对外科手术患者不由于延长出血时间，对外科手术患者不利，应禁用。利，应禁用。偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，红白血病等。，红白血病等。也可增高血浆总胆固醇水平。也可增高血浆总胆固醇水平。由于其不良反应较多，现临床应用较少由于其不良反应较多，现临床应用较少氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）ADP受体（受体（P2Y12）拮抗剂）拮抗剂噻吩并吡啶（噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物衍生物药代动力学药代动力学 肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢
48、物为无活性的羧基酸肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸 SR26334，需在体内经肝细胞色素，需在体内经肝细胞色素P450系统作用转系统作用转 变为有变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集活性代谢物才能抑制血小板聚集 半寿期：半寿期：7.27.5h 峰值时间：峰值时间：0.91.1h 峰值浓度（峰值浓度（75mg)：2.9 0.68mg/L 稳定期浓度：稳定期浓度：0.080.11mg/L 尿中排出服用量的尿中排出服用量的2.22.4%对血小板功能抑制作用对血小板功能抑制作用抑制血小板聚集抑制血小板聚集（75mg/日）作用时间：作用时间：起效：起效：2小时小时 （39.0 17.0
49、%）稳定期：稳定期：37天天 停药后：停药后：710天天 噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的主要以药物原型由尿液排出，临床阿司匹林抵抗：治疗剂量的阿司匹林不能预防缺血性心血管事件的发生（2）不稳定心绞痛 作PCI前1824h及作PCI后1h以10停药后血栓再形成的发生率也不低。法安明 Dalteparin大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率约10%，饭后服可减少其发生。69%(180mmHg和（或）舒张压110mmHg波立维 副作用与实验室监测骨质疏松症是由于肝素与成骨细胞结合，导致破骨细胞激活所致；只有分子量 18个糖单位（5
50、,400 道尔顿）的链才能与 AT III 和凝血酶结合，发挥抗 II a 作用。二、减少组织因子诱发血小板所介导的凝血生成，延长活化的凝 血时间也可增高血浆总胆固醇水平。主要以药物原型由尿液排出，链激酶(streptokinase)挽救濒死心肌 再灌注治疗抑聚机制抑聚机制 选择性抑制选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随诱导的血小板聚集及随后的放后的放 大反应，拮抗血小板大反应，拮抗血小板ADP受体受体（P2Y12受体），抑制腺苷酸环化酶下调，受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化，酪氨酸残基蛋白磷酸化，抑制抑制GPIIb/IIIa活化，阻断活化，阻断GPIIb/IIIa与与Fg结
