1、 急性心衰的的治疗与护理急性心衰的的治疗与护理 急诊科急诊科 概念 心力衰竭心力衰竭（简称心衰）是指各种心（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。肺循环和（或）体循环瘀血的表现。心力衰竭的四种分类方法v按发生的部位按发生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭v按发生的按发生的 速度速度
2、：急性心力衰竭和慢性心力衰竭：急性心力衰竭和慢性心力衰竭v按心肌收缩与舒张功能的障碍按心肌收缩与舒张功能的障碍：收缩性衰竭、舒张：收缩性衰竭、舒张性衰竭（又名射血分数保存或正常的心力衰竭）性衰竭（又名射血分数保存或正常的心力衰竭）v按心排血量的高低按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭心力衰竭一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，
3、这些病因的作用肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。发因素的作用，引起或加重心力衰竭。一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、
4、心室重塑、神，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。发因素的作用，引起或加重心力衰竭。v（1 1）心肌损害）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。v（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 ：a a压力负荷（后负荷）过重：见于压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射
5、血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b b容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。未闭等。病因病因v感染：感染：呼吸道感染最常见；呼吸道感染最常见；v心律失常心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；v生理或心理压力过大生理或心理压力过大：劳累过度
6、、情绪激动等；：劳累过度、情绪激动等；v妊娠与分娩；妊娠与分娩；v血容量增加或锐减血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；：如输液过快过多，严重脱水等；v其他：其他：治疗不当、合并甲亢或贫血治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因诱因 发病机制发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血咳嗽
7、、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭左心衰竭临床表现端坐呼吸端坐呼吸临床表现临床表现右心衰竭右心衰竭q消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿q呼吸困难q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大和压痛、肝功能损害、黄疸q心脏体征：右心室扩大 q发绀肝颈静脉怒张肝颈静脉怒张肝肿大肝肿大全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，
8、由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征的症状和体征。急性左心衰的护理急性左心衰的护理v1、了解急性左心衰发病机制。v2、熟悉急性左心衰临床表现。v3、掌握急性左心衰处理及护理。内容内容v一、概念一、概念v二、病因和发病机制二、病因和发病机制v三、临床表现三、临床表现v四、治疗处理四、治疗处理v五、护理五、护理急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭
9、主要是指由于急性心脏主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。肺水肿，重者伴心源性休克。急性心力衰竭急性心力衰竭 病因及发病机制病因及发病机制：急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流弱，心排血量急剧减少，
10、或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肿。临床表现临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达严重呼吸困难，呼吸频率达30403040次次/分端分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色咳出大量白色
11、或粉红色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。部可问及舒张期奔马律。常见病因 v(1)急性广泛心肌梗死急性广泛心肌梗死,急性心肌炎使心肌收缩力在短时间急性心肌炎使心肌收缩力在短时间内明显降低，左心房排血量急剧下降内明显降低，左心房排血量急剧下降v(2)急性机械阻塞急性机械阻塞 严重左房室瓣狭窄严重左房室瓣狭窄 左心房黏液瘤左心房黏液瘤 主动脉主动脉狭窄狭窄 原发性高血压原发性高血压 动脉总干或大分支栓塞动脉总干或大分支栓塞 v(3)急性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积血急
12、性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积血v(4)快速心律失常，如心室纤颤快速心律失常，如心室纤颤 心室暂停心室暂停 显著的心动过缓显著的心动过缓v 诱因诱因 v感染感染v 栓塞栓塞 v心律失常心律失常 v水电失衡水电失衡 电解质紊乱电解质紊乱v劳累劳累v 情绪激动情绪激动 v贫血贫血 出血出血v 输液过速输液过速 过量过量 输血输血v 妊娠及分娩等妊娠及分娩等发病机制发病机制v心脏收缩力突然严重减心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性返或左心室瓣膜性急性返流，流，vLVEDP迅速升高，肺静迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速
13、升高，肺毛细脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肺泡内，形成急性肺水肿。肿。v 三、临床表现三、临床表现症状症状：v突发气促、呼吸困难突发气促、呼吸困难v 情绪紧张、烦躁、恐情绪紧张、烦躁、恐v 惧，面色灰白或紫绀，惧，面色灰白或紫绀，v大汗，皮肤湿冷。大汗，皮肤湿冷。v 端坐呼吸，频频咳嗽，端坐呼吸，频频咳嗽，v典型者见咯粉红色泡典型者见咯粉红色泡v沫痰。沫痰。体征：体征：v呼吸达呼吸达3040次次/分，心率明分，心率明显加快；血压开始可升高，之显加快；血压开始可升高，之后下降甚至表现为休克状态；后下降甚至表
14、现为休克状态；两肺满布湿罗音或哮鸣音；心两肺满布湿罗音或哮鸣音；心尖区第一心音减弱，第二心音尖区第一心音减弱，第二心音亢进；闻舒张期奔马律。亢进；闻舒张期奔马律。根据呼吸困难的程度可将心功能分为四级根据呼吸困难的程度可将心功能分为四级v级级患者仅在剧烈患者仅在剧烈运动后出现呼吸困运动后出现呼吸困难难v级指患者慢走无限制，但在以正常人速度上楼或快走后出现呼吸困难v级指患者慢走不超过12里，常有阵发性夜间呼吸困难发作v级指患者在休息时亦有呼吸困难，完全丧失劳动力实验室检查实验室检查 v动脉血气分析动脉血气分析:早期氧分压轻度下降或正早期氧分压轻度下降或正 常，有肺常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，
15、二氧化碳分压增高泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高v胸部胸部 X 线片线片:可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶蝴蝶 v血液动力学检测血液动力学检测PCWP18-30mmHg表明肺淤血，表明肺淤血，大于大于30mmHg表明肺水肿表明肺水肿v 血浆脑钠素血浆脑钠素BNP心力衰竭与其他的呼吸困难，心力衰竭与其他的呼吸困难，BNP 100pg/ml，为非心源性呼吸困难，为非心源性呼吸困难，BNP 水平随着心力衰竭程度的加重而升高，通常水平随着心力衰竭程度的加重而升高，通常.大于大于 400pg/ml 可确诊为心力衰竭可确诊为心力衰竭治疗原则治疗原则 v1 降低
16、左房压和左室充盈压降低左房压和左室充盈压 v2 增加左心室排血量，增加左心室排血量，v3 减少循环血量，减少循环血量，v4 减少肺泡内液体渗入，减少肺泡内液体渗入，v5 保证气体交换。保证气体交换。v目的在于改善心功能，减轻肺淤血目的在于改善心功能，减轻肺淤血（一）一般措施（一）一般措施v 体位。体位。坐位，使下肢静脉回流减少。坐位，使下肢静脉回流减少。v 吸氧吸氧。高流量吸氧，。高流量吸氧，68L/min以上，可用面罩给以上，可用面罩给氧，氧，3050酒精湿化给氧。酒精湿化给氧。v 吗啡。吗啡。吗啡有镇静和扩张血管的作用。吗啡有镇静和扩张血管的作用。5mg皮下注皮下注射。观察射。观察1015
17、分钟，必要时追加分钟，必要时追加35mg，对于年，对于年老或体重过小者，首给老或体重过小者，首给3mg。注意观察呼吸和血氧。注意观察呼吸和血氧情况。情况。v氨茶碱氨茶碱。解除支气管痉挛，一定的正性肌力和利尿。解除支气管痉挛，一定的正性肌力和利尿作用。作用。v诱因的治疗。诱因的治疗。如快速性心律失常诱发的急性肺水肿，如快速性心律失常诱发的急性肺水肿，药物治疗无效时，应行电复律治疗。药物治疗无效时，应行电复律治疗。（二）降低前负荷（二）降低前负荷v 利尿剂。利尿剂。通过减少总血流量而降低肺静脉压。速尿通过减少总血流量而降低肺静脉压。速尿20 v 40mg快速静注，必要时可增加剂量重复使用。快速静注
18、，必要时可增加剂量重复使用。v 静脉扩张剂。静脉扩张剂。硝酸甘油小剂量时，作用外周静脉，降硝酸甘油小剂量时，作用外周静脉，降v 低右心室和左心室充盈压；大剂量时，可产生轻度的低右心室和左心室充盈压；大剂量时，可产生轻度的v 小动脉扩张作用，结果可增加心输出量。剂量小动脉扩张作用，结果可增加心输出量。剂量:10ug-v 300ug。v 轮流结扎四肢。轮流结扎四肢。应用血压袖带结扎肢体，充气到舒张应用血压袖带结扎肢体，充气到舒张v 压以下压以下10mmHg,可储留约可储留约700ml的血液在外周。的血液在外周。（三）降低后负荷（三）降低后负荷v硝普钠。硝普钠。为均衡的血管扩张剂，引起小动脉为均衡的
19、血管扩张剂，引起小动脉和静脉容量血管扩张，可增加心输出量和减轻和静脉容量血管扩张，可增加心输出量和减轻肺瘀血。肺瘀血。v 其他血管扩张剂。其他血管扩张剂。如酚妥拉明。如酚妥拉明。（四）正性肌力药（四）正性肌力药v多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。增强心肌收缩力，增加心输出增强心肌收缩力，增加心输出v 量。剂量量。剂量:2.515ug/(minkg)。v 多巴胺。多巴胺。作用与多巴酚丁胺相似。剂量作用与多巴酚丁胺相似。剂量:25v ug/(minkg)开始。开始。v 氨力农和米力农。氨力农和米力农。增加心输出量、降低左心增加心输出量、降低左心v 室充盈压、降低血管阻力作用。室充盈压、降低血管阻力作用。v
20、洋地黄。洋地黄。v 西地兰西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静注。稀释后缓慢静注。护理护理一般护理一般护理v1、急性左心衰是一种严重状态，可威胁患、急性左心衰是一种严重状态，可威胁患v 者生命，必须重视。凡患者病情突然变者生命，必须重视。凡患者病情突然变v 化，考虑为急性左心衰者，应化，考虑为急性左心衰者，应报告报告上级上级v 医生，并告知患者家属，医生，并告知患者家属，签重病通知书签重病通知书。v2、体位体位 安置病人于危重监护病房，立即协助病人安置病人于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏负荷量，减轻
21、心脏负荷v3、氧疗氧疗 给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入，降低肺泡内泡沫的表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。一般护理一般护理v4、建立静脉通道、心电血压监测、加强、建立静脉通道、心电血压监测、加强 巡视，及时记录医嘱和病情变化。巡视，及时记录医嘱和病情变化。v5、病情监测：、病情监测：严密观察病人呼吸频率、深度、严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部罗意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部罗 音的变化。
22、监测血气分音的变化。监测血气分 析结果。析结果。v6.饮食护理 给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱。避免食用产气食物或辛辣等刺激食物，避免饮用浓茶、咖啡等。v7.排便护理 指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物，如粗粮、芹菜及水果等以预防便秘。v8、心理护理、心理护理:急性心力衰竭的患者急性心力衰竭的患者,起病急起病急,病情重病情重,病人常常伴有极度的恐惧和焦虑心理病人常常伴有极度的恐惧和焦虑心理,恐惧和焦虑又恐惧和焦虑又可导致交感神经系统兴奋性增高可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重。使呼吸困难加重。这时要求医护人员在抢救时必须保持镇静
23、、操作熟这时要求医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱练、忙而不乱,使病人产生信任和安全感。避免在病使病人产生信任和安全感。避免在病人面前讨论病情人面前讨论病情,同时做好病人的安抚工作同时做好病人的安抚工作,提供情提供情感支持。感支持。【用药注意事项】v1、用吗啡时，注意病人有无呼吸抑制、用吗啡时，注意病人有无呼吸抑制、心心动过缓；动过缓；v2、用利尿剂要注意尿量、监测电解质；、用利尿剂要注意尿量、监测电解质；【用药注意事项】v3、用血管扩张剂要注意调节输液速度、v 监控血压变化，防止低血压的发生，v 用硝普钠应现用现配，避光滴注，有v 条件者可用输液泵控制滴速；v4、洋地黄制剂静脉
24、使用时要稀释，推注v 速度宜缓慢，同时观察心电图变化。用药护理用药护理v预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 v观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现v 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状v洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 v 立即停用洋地黄立即停用洋地黄v 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂v 纠正心律失常纠正心律失常健康指导健康指导v1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的全的诱发因素，诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多如感染、过度劳累、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。等。育龄妇女应避孕。v2、饮
25、食饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。便秘；戒烟酒。v3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。v4、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。药物的重要性。健康指导健康指导v5、服洋地黄药物者，应教会病人、服洋地黄药物者，应教会病人自测脉搏自测脉搏；用血；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位低血压。生体位低血压。v6、嘱病人定期门诊、嘱病人定期门诊随访，随访，防止病情发展。防止病情发展。v7、日常生活中注意防寒、日常生活中注意防寒保暖，保暖，防止受凉受湿。防止受凉受湿。v8、防感染防感染心内膜炎的发生。心内膜炎的发生。v9、长期服用地高辛的病人，应严格、长期服用地高辛的病人，应严格按医嘱服药按医嘱服药，并注意药物的副作用。并注意药物的副作用。v10、告知病人出现乏力，腹胀，纳差等症状时应立、告知病人出现乏力，腹胀，纳差等症状时应立即就医。即就医。
