1、2022-12-221急性消化道大出血的快速诊断及急性消化道大出血的快速诊断及处理处理王小云王小云无锡市第二人民医院无锡市第二人民医院 王小云，王小云，无锡市第二人民医院无锡市第二人民医院 复旦大复旦大学博士毕业，发表学博士毕业，发表SCISCI文章文章7 7篇，合计影响篇，合计影响因子近因子近2525分，主持省自然科学基金一项，分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周一项。博士研究课题在美国疾病消化周（DDWDDW）2 2次获得海报交流。次获得海报交流。20132013年入围无年入围无锡社会事业领军
2、人才。锡社会事业领军人才。2022-12-223主要内容主要内容n消化道大出血是一种临床表现消化道大出血是一种临床表现n紧急处理紧急处理n消化道大出血的诊断思维消化道大出血的诊断思维n消化道出血的风险评估消化道出血的风险评估n有效处理消化道大出血有效处理消化道大出血n临床案例分享临床案例分享2022-12-224消化道大出血的表现消化道大出血的表现n呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）n黑便或血便（柏油样便、血便）黑便或血便（柏油样便、血便）n贫血面容贫血面容n心动过速心动过速n体位性低血压体位性低血压n低血压低血压如何判断量如何判断量如何发现消化道出血如何发现消化道出
3、血2022-12-225出血量的评估出血量的评估n呕血黑便量、颜色、速度呕血黑便量、颜色、速度n心率、血压、面色及其变化心率、血压、面色及其变化n血色素水平及其变化血色素水平及其变化2022-12-226消化道大出血的紧急处理消化道大出血的紧急处理n平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息n开发静脉通路（外周静脉开发静脉通路（外周静脉/中心静脉）中心静脉）n维持生命体征维持生命体征 补充液体，包括晶体和胶体补充液体，包括晶体和胶体 使用血管活性药物使用血管活性药物 针对病因针对病因/病理生理特征使用有效止血药物病理生理特征使用有效止血药物n保护重要脏器保护重要脏器 有效灌注有效
4、灌注/有效氧合作用，如吸氧有效氧合作用，如吸氧2022-12-227消化道大出血的诊断思维消化道大出血的诊断思维n是否消化道大出血是否消化道大出血 咯血咯血/腹腔出血腹腔出血n出血的部位在哪里出血的部位在哪里 上消化道上消化道/下消化道下消化道/小肠出血小肠出血/胆道出血胆道出血n出血的原因判断出血的原因判断 静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血n出血活动性的评估出血活动性的评估 肠鸣音肠鸣音/尿素氮尿素氮/血色素血色素2022-12-228病史有助于出血部位与原因病史有助于出血部位与原因n消化性溃疡消化性溃疡/急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变/胃癌胃癌n食管胃静
5、脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血n结肠出血结肠出血/小肠出血小肠出血/胆道出血胆道出血/其他少见其他少见原因出血原因出血n年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断病出血的判断n特殊症状特殊症状/体征体征/检查发现有助于出血诊检查发现有助于出血诊断断BSGEC.Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因急性上消化道出血的病因诊断诊断比例比例(%)消化性溃疡消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10Malloy
6、Weiss 撕裂伤15上消化道肿瘤1血管畸形5罕见情况52022-12-2210急诊胃镜检查急诊胃镜检查n指证指证 明确出血原因明确出血原因/开展内镜下治疗开展内镜下治疗n条件条件 生命体征稳定生命体征稳定/清空胃腔内残留血液清空胃腔内残留血液 家属理解家属理解n准备与备选措施准备与备选措施 气管插管气管插管/液体和血液液体和血液 内镜下治疗措施内镜下治疗措施/三腔管三腔管2022-12-2211消化道出血住院死亡危险因素消化道出血住院死亡危险因素(回顾性回顾性)n静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血N=N=3574735747，OR=1.32(1.26-1.38)OR=1.32(1.26-1.3
7、8)n非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血N=435765435765，OR=1.18(1.08-1.31)OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther 2012;36:30-36胃镜检查胃镜检查2022-12-2212上消化道大出血风险分级上消化道大出血风险分级n国际共识推荐对患者进行风险评估。国际共识推荐对患者进行风险评估。n内镜、临床及实验室特征对于急性出内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。血的风险分级有重要意义。n风险分级可用于评估患者死亡、再出风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、血的风险，指导临床
8、医生把握临床干预、入院、出院的时机入院、出院的时机nForrest评分评分/Rockall评分评分/Blatchford评分。评分。初始评估与初始评估与风险分层风险分层内镜诊断与内镜诊断与治疗治疗内镜成功止血内镜成功止血后药物治疗后药物治疗内镜止血失败内镜止血失败后手术后手术/介入放介入放射射 浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1 AIMS65 优于GB与Rockrall 2 比较Blathford、Rockall、Charlson风险评估系统3 对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4 Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救
9、治疗5PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济成本比较11评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用131.Pidlaoan VP,et al.2014 DDW Abstracts#156.2.Robertson m,et al.2014 DDW Abstracts#155.3.Taha AS,et al.2014 DDW Abstracts#334.
10、4.Jensen DM,et al.2014 DDW Abstracts#443.5.Skinner MJ,et al.2014 DDW Abstracts#447.6.Lau JY,et al.2014 DDW Abstracts Sa1139.7.Ouali SE,et al.2014 DDW Abstracts Sa1134.8.Hidaka H,et al.2014 DDW Abstracts Mo1124.9.Lau JY,et al.2014 DDW Abstracts#157.10.Lau JY,et al.2014 DDW Abstracts#158.11.Garber A,e
11、t al.2014 DDW Abstracts#159.12.Ferlitsch A,et al.2014 DDW Abstracts#498.13.Chen YI,et al.2014 DDW Abstracts Sa1479.2022-12-2214内镜下溃疡出血评分内镜下溃疡出血评分nForrest grade IA,IB，IIA IIB IIC or III2022-12-2215活动性出血活动性出血-IA2022-12-22162022-12-2217Forrest grade：判断溃疡再出血风险判断溃疡再出血风险高危高危中危中危低危低危Rockall评分评分高危：=5分中危：3-4
12、分低危：0-2分变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险2022-12-2219Rockall评分与死亡评分与死亡GI ENDOSCOPY Volume 63,No.4:2006nRockall评分评分6的患者死亡的风险较高的患者死亡的风险较高2022-12-2220Rockall评分与再出血评分与再出血nRokcall评分系统不能预测再出血的风险评分系统不能预测再出血的风险Glasgow-Blatchford评分评分中高危：=6分低危：0-2分用于预测是否用于预测是否“需要干预需要干预”2022-12-2
13、222AIMS6565评分评分n 收集美国收集美国187187所医院胃镜检查前的数据，所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的统计与住院病人死亡率相关的5 5个因素：个因素：1.白蛋白低于白蛋白低于3030g/l，2.INR大于大于1.51.53.收缩压低于收缩压低于90904.年龄大于年龄大于6565岁岁5.意识状态（意识状态（glasglow昏迷指数低于昏迷指数低于1414）满足因素死亡率0个0.3%1个1%2个3%3个9%4个15%5个25%内镜操作前风险评估内镜操作前风险评估l 建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高
14、风险组-Barkun AN,et al.Ann Intern Med 2010;152:101-113.-Laine L,Jensen DM.AJG 2012;107:345-360.l 内镜操作前风险评估手段内镜操作前风险评估手段-内镜操作后内镜操作后Rockall评分评分(Gut 1999)-Glasgow-Blatchford评分评分(Lancet 2000)-AIMS65评分评分(GIE 2011)初始评估与风初始评估与风险分层险分层内镜诊断与治内镜诊断与治疗疗内镜成功止血内镜成功止血后药物治疗后药物治疗内镜止血失败内镜止血失败后手术后手术/介入放介入放射射2014 新型内镜新型内镜止
15、血剂止血剂上消化道出血处理新进展 对于对于PUB，内镜，内镜Forrest 1A 比比Forrest 1B 再出血风险更高再出血风险更高1 Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗是重症急性上消化道出血的有效补救治疗21.Jensen DM,et al.2014 DDW Abstracts#443.2.Skinner MJ,et al.2014 DDW Abstracts#447.2022-12-2225呕血呕血2022-12-2226黑便黑便2022-12-2227便血便血2022-12-2228输血时机选择与标准输血时机选择与标准n出血速度、出血量、血色素
16、出血速度、出血量、血色素n血色素：客观标准血色素：客观标准n科学问题：科学问题：Hb70g/L(限制限制)或或Hb 1.51.5、血小板减少血小板减少50005000/ml、纤维蛋白原水平）纤维蛋白原水平）目前状态（如目前状态（如DIC）2022-12-2234案例分享案例分享n男性，男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（30分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血脉破裂出血2022-12-2235
17、案例分享案例分享n胃癌根治术后胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复量大伴有休克，反复3次，第一次胃镜次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会）（动脉出血，第三次没有手术机会）2022-12-2236案例分享案例分享n男性，男性，70岁岁n消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中n血色素血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趋势下降趋
18、势n有继续解黑便史有继续解黑便史n3天后夜间不适，死亡天后夜间不适，死亡2022-12-2237案例分享案例分享n65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗疗n术前粪术前粪OB（+）n术后消化道出血死亡术后消化道出血死亡2022-12-2238肝硬化患者治疗后出血肝硬化患者治疗后出血n肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难出现吞咽困难、呼吸困难n肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现现休克表现2022-12-2239病例病例-内镜检查与治疗术后出血内镜检查与治疗术后出血n 男性，
19、男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检查。岁，门诊体检行胃肠镜检查。n 既往：既往：30年前因球部溃疡行胃大部切除术年前因球部溃疡行胃大部切除术n 常规胃镜检查：吻合口炎，常规胃镜检查：吻合口炎，Hp(+)n 肠镜检查：升结肠肠镜检查：升结肠1cm息肉，内镜下电切除息肉，内镜下电切除n 术后术后6小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素下降下降90g/L。如何处理？。如何处理？2022-12-2240胃镜检查胃镜检查-吻合口炎吻合口炎2022-12-2241肠镜检查与治疗肠镜检查与治疗2022-12-2242复查肠镜复查肠镜n结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面结肠腔内暗
20、红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见金属铗可见2022-12-2243复查胃镜复查胃镜n胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块2022-12-2244案例为我们提供什么？案例为我们提供什么？n随访观察很重要（随访观察很重要（HbHb水平变化）水平变化）n内镜或者各种操作出血表现各不相同，内镜或者各种操作出血表现各不相同，可以血肿压迫症状、低血压休克表现、可以血肿压迫症状、低血压休克表现、呕血或者黑便等呕血或者黑便等n内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、1-21-2周内，甚至更长时间，手术也同样。周内，甚至更长时间，手术也同样。n内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。需要关注各种可能的出血原因需要关注各种可能的出血原因Thank you!Thank you!
