1、一例急性脑梗死患者的药学监护段宝京2014-4-10病例分析患者基本情况：男，58岁，身高：175cm、体重：65kg。主诉：头晕视物成双1天，加重伴左侧肢体活动不灵5小时。病史：患者于03月13日晨起出现头晕、呈头重脚轻，视物成双，14日13：30出现左侧肢体活动不灵，嘴角右偏，言语不能，无明显意识障碍，持续30分钟左右，自行缓解，但左侧肢体仍感无力，间断发作3次症状同前，头晕持续无缓解，行头CT提示多发梗塞。为求进一步诊治来我院，途中呕吐一次，为胃内容物。急诊以“脑梗塞”于14日 18：30收入我科NICU。既往史：心肌梗死病史4年，植入2枚支架；窦性心动过缓，无症状，未治疗。否认“高血压
2、”、“糖尿病”等疾病史，否认过敏史。查体：体温：36.4，心率：56次/分，律齐，血压：136/67mmHg。患者目前嗜睡，呼唤可睁眼，言语不清，查体配合，左侧肢体肌力差。诊断：1.急性脑梗死（基底动脉系统）2.冠心病 PCI术后 3.窦性心动过缓诊疗过程3-14入院，呕吐1次（初始治疗）3-20喷射状呕吐大量胃内容物，肢体活动不灵加重急诊行头CT，考虑再闭塞3-27患者病情平稳转入普通病房3-23体温升高，感染指标异常肺CT提示肺炎，抗感染头孢曲松钠粉针2g 1/日初始治疗药物初始治疗药物药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方给药方式式频次频次抗凝阿加曲班60mg静脉持续泵入24h稳
3、定斑块阿托伐他汀钙片 20mg口服 1/晚抑酸保胃防治脑胃综合征泮托拉唑钠粉针 40mg静脉续滴 1/日依卡倍特钠颗粒 1g口服2/日祛痰预防卒中后相关肺炎氨溴索注射液30mg雾化吸入 1/8h氨溴索注射液30mg静脉注射 1/8h活血化瘀疏血通注射液6ml静脉输液 1/日改善侧支循环尤瑞克林粉针0.15pna静脉续滴 1/日清除脑自由基依达拉奉注射液 30mg静脉续滴 2/日监护要点1 1、抗栓治疗分析、抗栓治疗分析2 2、呕吐的治疗、呕吐的治疗1.1.抗栓治疗分析抗栓治疗分析（不符合溶栓指征者）（不符合溶栓指征者）目前对发病6小时以内的脑梗，溶栓治疗疗效肯定，但只有约10%的患者符合溶栓指
4、征，无溶栓指征的脑梗急性期患者：降纤、抗凝、抗血小板？-中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010抗血小板：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的不推荐无选择的进行早期抗凝治疗。少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险与效益后慎重选择。降纤对不适合溶栓并经过严格筛选严格筛选的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。进展性脑梗死流行病学流行病学：占急性脑梗死
5、的26-43%，致残率和死亡率较高，常规的抗常规的抗血小板聚集治疗效果较差血小板聚集治疗效果较差，属于难治性脑血管病。定义：定义：是指在缺血性脑卒中发病后在6 6小时小时-1-1周内周内，神经功能损神经功能损伤伤虽经临床治疗但仍呈渐进性或阶梯式加重的过程，50%的病人在发病24h内出现进展。p只是一个临床过程临床过程，并不是一个具体的临床类型。主要发病机制：主要发病机制：血栓再形成与扩展！-抗栓治疗是关键！血液高凝状态、血小板聚集、纤维蛋白水平是重要因素。抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但相关颅内出血危险的增加限制了其临床应用的推广。阿加曲班p其可通过与凝
6、血酶催化位点可逆性结合，抑制凝血酶在血栓形成中的纤维蛋白生成作用、血小板聚集作用、血管收缩作用，防止血栓延长，且对依附血凝块的凝血酶也有强大的抑制作用。p半衰期短（停药后2-4小时，APTT恢复至正常水平）；p良好的可监测性（抗凝活性可通过APTT检测，通常可致其延长1.5-3倍）；阿加曲班注射液 用法用量 开始2日：60mg 适当稀释，24h持续静脉滴注。其后5日，10mg 2/日，适当稀释后静脉滴注，每次滴注约3小时。10mg/支 170元p多项试验证明，其可在急性缺血性脑卒中治疗，可明显改善预后，不显著增加出血风险，尤其在后循环梗死和进展性脑梗死患者中疗效显著。目前应用于不符合溶栓指征不
7、符合溶栓指征的急性进展性脑梗与后循环梗死非急性进展性脑梗与后循环梗死非大灶梗死大灶梗死患者中，缺点是价格较贵。药学监护：观察患者有无出血倾向，监测凝血指标（APTT），必要时调整剂量。避免其与抗血小板药物、降纤药物、抗凝药物合并使用，可使出血倾向增加。治疗7天后，停用阿加曲班，加用氯吡格雷 75mg 口服1/日，抗血小板治疗。2.呕吐的治疗喷射样呕吐提示：恶性高血压或颅内病变导致的颅内压升高。结合患者剧烈头痛、意识障碍病情，脑梗病史，判断：患者为中枢性呕吐：可见于颅内感染（脑炎、脑膜炎）、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫、脑肿瘤等。生理基础：迷走神经受刺激所致或颅内高压，脑组织缺氧，供血不足，延髓中
8、枢缺血所致。大量、频繁呕吐的不良后果：p引起液体、电解质（尤其是钾离子）丢失，酸碱平衡失调、营养障碍；p食管、贲门黏膜损伤；p意识障碍、吞咽功能障碍患者发生吸入性肺炎，呕吐是卒中相关肺炎发生的重要原因。病因治疗-积极治疗原发病，降颅内压对症治疗-止吐药物；补足容量、纠正电解质与酸碱平衡1.1.止吐：止吐：中枢性呕吐常无恶心的先兆症状，突然发生，无法预期。中枢性呕吐常无恶心的先兆症状，突然发生，无法预期。p止吐止吐：临时 甲氧氯普胺注射液 10mg 肌肉注射，提高延髓催吐中枢感受区阈值，还可促进上消化道运动。肌注10-15min起效，静注1-3min。T1/24-6h，持续时间1-2h。注意：注
9、意：静推需慢，静推需慢，1-2min1-2min注完，快速给药可出现躁动不安，随即昏注完，快速给药可出现躁动不安，随即昏睡；睡；本品无色透明液体，遇光变成黄色或黄棕色后毒性增加本品无色透明液体，遇光变成黄色或黄棕色后毒性增加。p促胃动力促胃动力：莫沙必利片 5mg 口服 3/日。增强消化道运动，促进胃、12指肠排空。2 2、补液：、补液：监测患者液体出入量，结合红细胞压积等指标动态观察，随时调整补液量。防止补液过快、过多，加重心脏负荷。3 3、纠正离子：、纠正离子：患者为陈旧心梗患者，心动过缓，确保血钾水平在4.0mmol/L4.0mmol/L以上，防止低血钾增加房颤、室颤等恶性心律失常事件的发生率。患者呕吐、摄入少，血钾血钾3.64mmol/L3.64mmol/L，给予氯化钾注射液 10ml+0.9%氯化钠注射液 500ml 静脉输液。继续监测离子水平。小结1.进展性脑梗死的概念及治疗2.中枢性呕吐的治疗谢谢！
