1、一例急性髓性白血病一例急性髓性白血病粒缺期伴感染病例分析粒缺期伴感染病例分析临床药师：孙宇临床药师：孙宇Contents12病例简介病例简介 药学监护药学监护 病例简介患者，女性，57岁,因“出现乏力、颌下淋巴结肿大4月余”入院。2013年2月底无明显诱因出现乏力，牙龈疼痛，发热、双侧颌下淋巴结快速肿大，自用抗生素无效，查血象发现全血三系全血三系大幅下降，行骨穿检查后明确诊断为急性髓系细胞白血病、急性髓系细胞白血病、M3aM3a型型。（APL）已完成诱导化疗及第一周期化疗，本次入院行第二次化疗。已完成诱导化疗及第一周期化疗，本次入院行第二次化疗。分类分类依据白血病细胞成熟程度及自然病程依据白血
2、病细胞成熟程度及自然病程急性白血病（急性白血病（ALAL）慢性白血病慢性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(CLL)(CLL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)(急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病,AML),AML)慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(CGL)(CGL)(慢性髓细胞白血病，慢性髓细胞白血病，CML)CML)其他：其他：HCLHCL、幼淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞白血病根据主要受累的细胞系列根据主要受累的细胞系列临床表现临床表现贫血贫血组织器官浸润组织器官浸润出血出血发热发热临临现现表表床床半
3、数为早期表现半数为早期表现主要与粒细胞缺主要与粒细胞缺乏所致的感染或乏所致的感染或白血病本身有关白血病本身有关淋巴结和肝脾肿大，淋巴结和肝脾肿大，骨骼和关节疼痛、中骨骼和关节疼痛、中枢神经系统白血病、枢神经系统白血病、粒细胞肉瘤、皮疹等粒细胞肉瘤、皮疹等半数患者就诊时已半数患者就诊时已有重度贫血，尤其有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生是继发于骨髓增生异常综合征者异常综合征者主要与主要与PLTPLT减少减少和凝血功能异常和凝血功能异常有关有关病例简介病例简介3 3月月1212日日三氧化二砷三氧化二砷联合联合维甲维甲酸酸诱导化疗诱导化疗维甲酸综合症维甲酸综合症心功能不全心功能不全白血病合并出血白血病
4、合并出血5 5月月3 3日至日至9 9日日行首周期化疗行首周期化疗阿糖胞苷阿糖胞苷150mg150mg7d7d柔红霉素柔红霉素总量总量220mg220mg（d1-2d1-2每日每日80mg80mg、d3 d3 60mg60mg）重度骨髓抑制重度骨髓抑制7 7月月1010日日维甲酸综合症维甲酸综合症：发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰竭甚至死亡。ATRA的其他不良反应有头痛、颅内压增高、骨痛、肝肾功损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎溃疡等。：维甲酸诱导治疗急性早幼粒细胞白血病时发生的最严重并发症。多见于APL单用ATRA诱导过程中。：R
5、AS的发生率为3%30%,病死率为5%29%。于ATRA诱导治疗的第13天早期进行化疗,其发生率为6%15%,病死率为6%(1/17)。：维甲酸综合征的发病机制尚未充分阐明。其发生机制可能与细胞因子（IL-1、IL-6、TNF）大量释放和粘附因子（CD116、CDw65、VLA-4、CD11a/CD54）表达增加有关。：暂时停服ATRA、吸氧、利尿、地塞米松10mg静脉注射每日2次、白细胞单采清除和化疗等。APL合并出血者，除服用ATRA外还需输注新鲜冰冻血浆和血小板。ATRA联合其它治疗可提高CR率和DFS，还可降低“维甲酸综合症（RAS）”的发病率和死亡率。本次入院后化疗方案本次入院后化疗
6、方案第第2 2周期化疗，周期化疗，方案采用高三尖杉酯碱方案采用高三尖杉酯碱 4mg4mg7d7d、阿糖胞苷阿糖胞苷 150mg150mg7d7d，临床需注意肝功能损害、心肌损害、骨髓抑制等副作用。临床需注意肝功能损害、心肌损害、骨髓抑制等副作用。美罗培南粉针 0.5g 4/日万古霉素粉针 1000mg 2/日伏立康唑粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠针伏立康唑片美罗培南粉针莫西沙星卡泊芬净粉针白细胞计数变化趋势图白细胞计数变化趋势图血小板计数变化趋势图血小板计数变化趋势图粒细胞严重缺乏，建议粒细胞严重缺乏，建议予头孢哌酮舒巴坦予头孢哌酮舒巴坦3g、1/8h静滴，预防感染静滴，预防感染。晚间出现高热，体温晚
7、间出现高热，体温38.9，给予美罗培，给予美罗培南南500mg 4/日日氟康唑胶囊度骨髓抑制尚度骨髓抑制尚未开始恢复未开始恢复多次血培养及中心静脉导管多次血培养及中心静脉导管细菌培养暂未发现致病菌，与细菌培养暂未发现致病菌，与血液科沟通，患者近两日高血液科沟通，患者近两日高热，可继续目前用药热，可继续目前用药8月月6日血培养初步结果发现真菌孢子日血培养初步结果发现真菌孢子，表示患者目前真菌入血，需立即予表示患者目前真菌入血，需立即予伏立康唑静脉应用，停用氟康唑口服，伏立康唑静脉应用，停用氟康唑口服，刘主任表示单用伏立康唑效果刘主任表示单用伏立康唑效果欠佳，须联合卡泊芬净强化抗欠佳，须联合卡泊芬
8、净强化抗真菌治疗，首剂量真菌治疗，首剂量70mg，以后，以后每日每日50mg静滴静滴患者白细胞、粒细胞逐渐升高，骨髓功能开始患者白细胞、粒细胞逐渐升高，骨髓功能开始恢复，可停用美罗培南、万古霉素，降级抗生素恢复，可停用美罗培南、万古霉素，降级抗生素为头孢哌酮舒巴坦为头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h静滴，继续静滴，继续抗真菌治疗，监测相关指标。抗真菌治疗，监测相关指标。粒缺期预防感染粒缺期预防感染:高危患者在中性粒细胞减少时发热的初始经验性抗菌高危患者在中性粒细胞减少时发热的初始经验性抗菌治疗：治疗：推荐单用推荐单用内酰胺类内酰胺类药物，例如：药物，例如：v 头孢吡肟头孢吡肟v 碳青霉烯类（美罗培
9、南或亚胺培南碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁）西司他丁）v 哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦治疗（三唑巴坦治疗（A-）美罗培南美罗培南0.5g0.5g，4/4/日日20世纪80年代前，真菌感染疾病谱（白色念珠菌非白色念珠菌）治疗方式后期抗真菌药耐药性（固有、获得、临床）治疗方式（单药联合治疗）卡泊芬净可非竞争性地抑制真菌细卡泊芬净可非竞争性地抑制真菌细胞壁胞壁-l-l，3-D3-D葡聚糖的合成，破坏葡聚糖的合成，破坏真菌细胞壁糖酶的合成。真菌细胞壁糖酶的合成。哺乳类细胞无细胞壁故该类药物哺乳类细胞无细胞壁故该类药物对人体的毒性较低。由于两性霉素对人体的毒性较低。由于两性霉素B B需与麦角固醇
10、结合而发挥作用需与麦角固醇结合而发挥作用目前卡泊芬净联合其他抗真菌药物治目前卡泊芬净联合其他抗真菌药物治疗疗IFIIFI受到关注。受到关注。因卡泊芬净可增加细胞的通透性，因卡泊芬净可增加细胞的通透性，因此有利于两性霉素因此有利于两性霉素B B和唑类穿过细和唑类穿过细胞壁，这就意味着卡泊芬净与其他两胞壁，这就意味着卡泊芬净与其他两种药物联用可能表现出很好的协同作种药物联用可能表现出很好的协同作用。用。由于两性霉素由于两性霉素B B需与麦角固醇结合需与麦角固醇结合而发挥作用而发挥作用而三唑类抗真菌药物则抑制其合成。而三唑类抗真菌药物则抑制其合成。二者联用目前尚有争议。二者联用目前尚有争议。急性髓系白血病的治疗方案急性髓系白血病的治疗方案预防和治疗粒缺期感染预防和治疗粒缺期感染小结小结谢谢谢谢!
