1、恶性心律失常及常见心律失常 识别与急诊处理 传导系统示意图 恶性心律失常定义及分类?定义：能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。?分类：快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常 快速型心律失常?持续性室性心动过速?心室扑动?心室颤动?预激综合征伴心房颤动?严重的病态窦房结综合症?高度或III度房室传导阻滞 严重的缓慢型心律失常 心电图：1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS宽大畸形，时间 0.12，有继发性ST-T改变；3.心室率通常为100250次/分，整齐；4.房室分离；5.心室夺获和室性融合波；6.通常发作突然开始 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 1.QRS
2、及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250500bpm 室扑、室颤 1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250500bpm A-WPW综合征并房颤 心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形 室性心动过速?多形性室速?尖端扭转型室速?紊乱性室速?心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速?心率过快（230次/分）的持续性单形性室速 单形性室速 多形性室速 心电图上QRS波群形态多变 尖端扭转型室速 1.QRS 波群振幅和方向每隔310个心搏环等
3、电位线扭转；2.发作时QRS频率160 280bpm；3.基础心率时大多有QT间期延长倾向 Brugada方案 流程图 1 胸导无RS形 VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT 伴差传 流程图2 V4-V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT ART 注：红色为“是”绿色为“否”室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断 室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断 房室分离房室分离 VT avR导联初始R波 VT QRS不呈束支或分支传导阻滞不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/Vt1 VT SVT 注：实线为“是”虚线为“否”2007Vereckei
4、 方案 严重的缓慢性心律失常 过缓的交界性逸搏心律并不齐 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形 度房室传导阻滞 严重的缓慢性心律失常 恶性心律失常的急诊治疗?考虑的问题：是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？?处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 恶性心律失常的急诊治疗?目的：?终止心律失常（尽可能短时间内）?恢复血流动力学稳定?治疗原发疾病及诱因 恶性心律失常的急诊治疗 方法 恶性心
5、律失常的急诊治疗?室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏?首先进行心肺复苏+电除颤?时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降 7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。?电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物?首选胺碘酮 单形性室速?血流动力学不稳：同步直流电复律（200300J）?血流动力学稳定：药物治疗 1.胺碘酮：2.普鲁卡因胺 3.索他洛尔 4.利多卡因?首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。?维持剂量：1.0-1.5mg/min 6小时后减量至0.5mg/min，
6、24小时总量可达20mg/Kg。?起效时同时开始口服制剂。胺碘酮：?普鲁卡因胺：10-15mg/Kg?索他洛尔：1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度静注，24小时 总量小于320mg?利多卡因：可推荐使用 注意事项?推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。?索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于320mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）?相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等 多形性室速?血流动力学不稳：按室颤处理?血流动力学稳定：有无 QT间期延长?有QT间期延长：1.补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1
7、-8mg/min持续静点）。2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。?无QT间期延长：纠正病因和诱因 预激并房颤者?心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。?当平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为 高危预激综合征。?治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤 预激并房颤
8、者 药物：胺碘酮 普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺 高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律 恶性缓慢型心律失常急诊处理?药物治疗 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml 静脉推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。异丙肾上腺素0.55g静脉泵（或滴）入 （注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。?安置临时（或永久）人工心脏起搏器?治疗原发疾病和诱因 恶性心律失常小结?快速型、缓慢型?宽QRS波的鉴别诊断?血流动力学稳定与否 快速型：不稳：电复律 稳定：药物 缓慢型：药物/临时起搏器 进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一
9、步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价 病因：各种器质性心脏病或正常人 提前出现的异常形态的 P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P/波后无QRS波(房早未下传)?多有不完全代偿间歇 常见心律失常的识别房性期前收缩 P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为 250 350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动 心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率极不规则；3.QRS波形态正常或畸形（差传）。心房颤动 交界性早搏交界性早搏 提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于 QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞 即文氏阻滞 II度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性 P-P间期的两倍。窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长)II度II型房室传导阻滞
