1、慢性疲劳的临床诊疗北京中医药大学东方医院彭玉清 北京中医药大学东方医院知名专家师，治未病中心亚健康科主任，硕士导师，中华中医药学会治未病分会副主任委员,中国民族医药学会国际交流与合作分会常务理事兼副秘书长，中华中医药医学会亚健康专业委员会常务委员，中国大健康大大数据专业委员会常委，中医杂志审稿专家 具有多学科临床功底，从事内科、血管科专业20年，创建东方医院治未病中心亚健康学科10年。以生命观研究亚健康及慢病问题，应用中西医双套诊疗体系，实施医疗、调理、养护等综合调治干预方案 发表学术论文20余篇，主编科普及专业书籍20余册教师简介彭玉清主任医师导读疲劳的感受是现代人最常见的主诉，经常有人感到
2、疲惫不堪、无精打采、哈欠连天、烦躁、易怒、腰酸、背痛、头晕、眼花、失眠、嗜睡、神志恍惚、记忆力下降，思维混沌，食欲不振，长期疲劳不能缓解，却查不出明确的原因，虽服用补气补肾、健脑安神、疏肝顺气等药物，通过休息，但症状却得不到改善。这种身体体能状态及是身体疲劳的表现，是当今社会最常见的亚健康问题。随着疲劳人群的大量出现，也引起了医学人员的关注和研究从1988年美国CDC提出“慢性疲劳综合征”的诊断之后，各发达国家对于疲劳的研究开始重视，关于疲劳的研究报告陆续出现，如美国统计有21%24%的患者以疲劳为主诉就诊；英国调查显示：约有20%的男性和25%的女性常感到疲劳，日本有30%以上的人处于慢性疲
3、劳状态。此外，加拿大、澳大利亚、新西兰、西班牙、法国亦有相关的研究统计报道。在我国，一项大规模的流行病学调查显示，慢性疲劳的发病年龄段集中在3150岁之间，主要从事脑力劳动的干部、科研人员、学生患病率较高慢性疲劳已经成为当今社会最大的亚健康人群，对人们的生活工作造成严重的影响，甚至衍生为疾病，终极事件为过劳死学习目标慢性疲劳的概念慢性疲劳发生机理慢性疲劳的干预措施慢性疲劳的概念慢性疲劳的概念 慢性疲劳为持续反复发作的、不可自行缓解的、较长时间疲劳的感受。患者不仅仅有累的主诉，还伴随诸多身心不适的一组症候群。如肌痛、类感冒样症状、头痛、失眠、焦虑抑郁情绪等 美国 CDC 在1988年提出“慢性疲
4、劳综合征”诊断，开始认为这是一种与病毒感染相关的一组综合征，同时也关注长期疲劳人群的进行临床研究，直到 1994 年美国 CDC关于疲劳的研究大纲中将疲劳进一步界定，指出自我感受持续存在一个月或一个月以上的疲劳统称为“长时间疲劳”；持续或反复发作6个月以上的疲劳定义为“慢性疲劳”也称特发性疲劳 而“慢性疲劳综合征”是疲劳中的特殊疲劳，与免疫相关的的疲劳综合征，也称“慢性疲劳免疫功能紊乱综合征”(Chronic Fatigue ImmuneDysfunction Syndrome,简称CFIDS)慢性疲劳综合征的诊断 美国疾病控制中心采用的是1994年国际慢性疲劳综合征小组的会议上对慢性疲劳综合
5、症的解释 排除其它疾病的情况下疲劳持续6个月或者以上，并且至少具备以下症状中的四项短期记忆力减退或者注意力不能集中咽痛淋巴结痛肌肉酸痛不伴有红肿的关节疼痛新发头痛睡眠后精力不能恢复体力或脑力劳动后连续24小时身体不适临床医生常常将其误诊为神经衰弱、更年期综合征、内分泌失调、神经官能症等，延误了治疗慢性疲劳相关诊断 慢性疲劳综合征的诊断标准 其临床表现除持续或反复发作大于6个月的疲劳外，还有咽痛、淋巴结肿痛、肌肉痛、关节痛、头痛等一系列躯体症状以及健忘、集中注意力困难、睡眠紊乱(嗜睡或失眠)、情绪变化(抑郁或焦虑)等精神神经症状。如果疲劳的严重程度及伴随症状满足美国疾病控制中心制订的慢性疲劳综合
6、征诊断标准者，则归类为慢性疲劳综合征；如果疲劳的严重程度及伴随症状不满足该诊断标准者，则归类为原发性慢性疲劳特征慢性疲劳的特征 有特发性疲劳之称，即以疲劳为特发症状，而非病理性疲劳 时间界定：持续或反复发作1个月或以上的疲劳为“长时间疲劳”；持续或反复发作6个月或以上的疲劳为“慢性疲劳”慢性疲劳不等同于累：疲劳是在健康人不应该出现疲劳时出现，如并无明显超体力运动后疲劳的，但这时却出现了。没有明确的诱发因素，所以又称“原因不明疲劳”。准确形容为主观上的全身心性的的疲乏无力低效率的机能状态，不仅仅是躯体上更重要的是精力与心力的疲惫，是不可以通过短期休息可以缓解的 从病机上讲归属于内源性疲劳，相对于
7、外源性疲劳，即不是单纯过度外力、消耗体力所致，更多是过度用脑、心而致身体系统的功能性的低下或失衡 具有流行与时尚特征：可以说慢性疲劳是现代健康问题，分布于高精尖领域，目标人群职场中青年，这些人是社会的主流活跃人群，而且疲劳的人群队伍不断壮大趋势，因此又有“雅痞证”之称疲劳的发生机制病因 疲劳产生的背景因素 神经精神因素：长期的精神紧张、过度应激；工作学习生活压力，人际关系的紧张负性情绪的积压 不良的生活方式：睡眠不足、生活无序、饮食不均衡、缺乏运动，吸烟嗜酒 社会环境：空气污染、光电污染、噪声污染，高楼，缺乏绿地，阴霾阴冷少阳光的气候 体质因素：性格因素、免疫机能对疲劳的产生具有作用疲劳核心机
8、制功能的紊乱或不足神经-内分泌-免疫机制 长时间应激、神经递质过度消耗。肾上腺素、多巴胺、五羟色胺 中枢神经系统功能失调 内分泌或免疫系统功能紊乱 代谢产物堆积：乳酸、血氨、自由基 组织细胞缺氧疲劳的表现 疲劳的分类 躯体疲劳：全身疲惫无力感，肌肉、关节、特别是肩背部僵硬酸痛的感受 脑力疲劳：记忆力下降、反应迟钝、思维混论、注意力分散，头脑昏沉、头晕头痛，打呵欠，失眠，严重者可有晕厥、遗忘、丧失工作能力 心理疲劳：疲劳的同时伴有心境低落，心烦焦躁，不能耐受，社会适应力下降。通常会伴有心悸、胸闷、失眠疲劳的危害 慢性疲劳的隐秘性：因为疲劳不属于当代医学体系中的疾病，认知度较低，包括医学工作者，特
9、别是专科医生。疲劳人群通常得不到医疗的帮助，被认为是心理、修养问题，甚至被指责或歧视，导致病情的加重而衍生重大问题 慢性疲劳虽然没有被列入疾病，但危害不亚于疾病，有“懒癌”之称。疲劳是机体发出的“停止”信号。最常见的、身体机能的不足或失衡一种低质状态。不仅仅影响生活、工作质量及效能，更重要的引发免疫、神经、内分泌系统的问题诱发相关疾病，疲劳可作为导火索传递到身体的各个系统，如心脑血管疾病、糖尿病、免疫性疾病、肿瘤、性功能问题、生育问题等等 慢性疲劳与过劳死：重度疲劳如果不加以重视，诱发心脑血管急性事件发生，导致猝死，即过劳死疲劳的评估手段 疲劳症候量表：疲劳量表-14(Fatigue Scal
10、e-14，FS-14)、疲劳评定量表（FAI）精神压力分析：通过心律变异率分析，推断自主神经系统功能活动情况，判断活性、功能活动状态、精神压力状态，从而界定疲劳的性质、及疲劳程度 相关实验室指标：多巴胺、血乳酸、血CO2、氧自由基、相关免疫指标、脑室宽度、脑血流量测定等中医对疲劳认识病因病机 疲劳的中医病名，在中医古代医籍中没有疲劳的病名，但在“懈怠”“身倦”“体倦”“疲乏”“四肢沉重”“四肢劳倦”“身重”“体重”等描述中可以找到相似之处病因病机 体质因素 先天之本肾精充足，则元气充足，机体生命力旺盛，表现为轻健有力、精神振奋；髓海有余，脑力聪慧，反应灵敏；反之则酸软无力、精神困顿、萎靡不振。
11、后天之本脾胃健壮，水谷精微运化、输布有源，肌肉强健，四肢有力，机体富有耐力，不宜疲劳；反之则不耐疲劳，困倦疲惫病因病机 五劳七伤 劳逸失度在素问中提出了有关“五劳”的记载，其经文为：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”。如果劳逸失度，或长时间过于劳累，或过于安逸静养，都可导致脏腑经络及精气血津液神的的失常而引起疾病发生劳逸失度可分为劳力过度、劳神过度、房劳过度和过度安逸。素问举痛论曰：“劳则气耗”“有所劳倦，形气衰少”。由于肺为气之主，脾为生气之源，过度劳力而耗气，损伤内脏的精气，导致脏器虚少，功能减退，临床表现多为少气懒言，体倦神疲等；长时间用脑过度，思虑劳神，劳伤心脾，以致
12、心神失养，神志不宁而心悸、健忘、失眠、纳呆等一系列症状；肾精的虚损来源有二个方面：一个是若房事不节则伤肾精、肾气耗伤，但这在疲劳人群中不是最重要原因，主要原因是五劳初期耗损气血，五劳过度，不得补充，久之会耗损肝肾精血而伤元精。肾精亏虚，则不累自劳、腰膝酸软、精神萎靡等安逸少动，气机不畅，阳气不振，正气虚弱，可出现脏腑组织功能减退，神气衰弱，四肢肌肉软弱、肢困等表现病因病机 情志内伤 情志是中医学对情绪的特有称谓，中医学将人类的情志总结为七种：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，即是对现代心理学中情绪的中医命名。往往因情志刺激过于强烈或者持久，超出机体的身心适应的程度，损伤人体正气，导致脏腑气血津液亏虚
13、，或损伤机体正气，导致正常机体功能不能维系，以致无法适应调节情志刺激，从而诱发慢性疲劳综合征。素问六节脏象论曰：“肝者，罢极之本。”灵枢素问曰：“心者，五脏六腑之主也，故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。理虚元鉴虚症有六因中曰：“盖七情不损，则五劳不成”。灵枢本神曰：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则神乱，四肢不举”。情志的异常可导致疲劳，心神不宁，出现心悸、失眠、健忘，郁病，甚则精神失常 郁闷、自卑、紧张和不满意等心理活动更多见，并可能表现出自我评价过低、缺乏安全感及社会认同感、焦虑不安和易激惹、睡眠障碍等病因病机 饮食不节，损伤脾胃 暴饮暴食，饥饱不调，饮食不节，偏嗜，饮酒过度，均能损伤脾胃
14、，日久脾胃功能益弱，气血生化乏源，脏腑失于濡养，遂成疲劳。过度嗜酒，过食肥甘厚味，脾湿形成，损伤脾阳，困阻气机，阳气不得伸展而表现疲劳。明代张介宾在景岳全书杂证谟虚损中也说：“少年纵酒者，多成劳损。纵酒者，既能伤阴，尤能伤阳”中医认识疲劳气机不足或失调 归纳总结 劳逸失度：五劳七伤内经提出五劳“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋七伤：七种情志的伤害。即人体喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志过激，内伤脏腑造成气血耗损，气机紊乱 较长时间保持一种姿势而缺乏变化，造成机体气机不畅，阳气不振。主要表现为躯体疲劳 劳神过度，是指长期用脑过度，宁神思虑，耗伤肝肾精血，而致气机失调。主要表现为
15、脑疲劳 劳心过度，思虑伤脾，耗伤心血，心脾气结、心神失养。而为情绪疲劳心理疲劳疲劳的辨证施治 总原则：调补脏腑，宣畅气机 心脾两虚疲劳伴有面色不华，气短懒言，头晕乏力，健忘失眠，寐而不酣，食少纳呆，舌质淡、苔薄白，脉细弱无力治则：补养心脾，益气养血方药：归脾汤加减，黄芪、党参、白术、茯苓、酸枣仁、龙眼肉、当归、大枣、炙甘草、远志、木香 肝郁阳郁疲劳伴有情绪低落或焦躁，失眠，手足不温或手足心汗，脉伏，舌边尖红或有芒刺治则：疏肝解郁，宣畅阳气方药：解郁汤加减：柴胡、栀子、豆豉、合欢皮、贯叶金丝桃、附子、白芍、茯神周身不爽，头昏头胀，皖腹胀满、口气粘汗，脱发溲黄、皮肤油腻。舌胀大红，白腻苔，脉滑治则
16、：清化湿热，宣畅气机方药：龙胆泻肝汤，藿朴夏苓汤加减，黄芩、半夏、竹茹、藿香、菖蒲、柴胡、郁金、泽泻、羌活、茯苓 肾虚肝郁疲劳较重，腰膝酸软、头晕耳鸣、记忆力下降、睡眠不足或不实，舌淡，脉沉迟弱治则：疏肝益肾方药：补肾健脑汤，天麻、钩藤、刺五加、桑叶、桑葚、枸杞、远志、僵蚕、禅衣、黄芩、柴胡、桑寄生、杜仲，牛膝疲劳的辨证施治 湿热郁阻中医特色疗法经络治疗 针灸选穴：以五脏背俞穴、四神聪、百会、印堂、膻中、气海、关元、足三里、三阴交为主穴，并根据辨证配用其他穴位方解：五脏背俞穴为五脏之气输注于背腰部的腧穴，针刺五脏背俞穴可直接针对慢性疲劳五脏气化功能失调的病机而通调五脏气机，五脏气机条达则气血运
17、行正常，四肢百骸得到营养濡润则疲劳不复。四神聪、百会、印堂具有醒脑开窍之功，起到调理脑神的作用。膻中、气海一升胸中郁闷之气，一益全身之元气，共同调理一身之气机。关元、足三里、三阴交益气补虚、养阴活血，补益全身之气血 辨证选穴脾胃虚弱配公孙、伏兔、血海；肝郁脾虚配期门、阳陵泉、太冲、支沟、曲泉、行间、公孙等；肝胆湿热配内庭、梁丘、丰隆；心脾两虚配内关、神门；肝肾阴虚配复溜、行间；脾肾阳虚型配阴陵泉、太溪、命门 操作直刺，实证用泻法，虚证用补法。得气后，留针30min，留针期间，每10min加大刺激量1次。隔日针刺1次 拔罐疗法 拔罐部位多取人体背部督脉、足太阳膀胱经所过之处，通过火罐的温热和负压
18、等刺激作用，激发脏腑气机，调节脏腑功能，鼓舞气血运行，以达到缓解慢性疲劳目的 走罐法：沿着膀胱经和督脉来回推拉走罐，以皮肤潮红为度，每周治疗12次，4次为一疗程 药罐法：将药物(党参、白术、熟地黄、山茱萸、补骨脂、白芍、桂枝各20g，淫羊藿、艾叶各30g)装入布袋内，扎紧袋口，放入清水煮至适当浓度，把竹罐投入药汁内煮15分钟，使用时借助药汁热力吸着大椎、肺俞、脾俞、肾俞，留罐15分钟左右经络治疗背部循经按摩 沿膀胱经施以揉法，再以手肘按压肾俞、大肠俞、关元俞、膀胱俞，手掌按揉肺俞、心俞、隔俞、肝俞、脾俞、肾俞、大肠俞，最后以空掌拍击膀胱经23遍，历时30分钟左右四肢循经按摩 上肢，点按手三里、
19、曲池、小海、内关、外关、合谷，搓抖上肢。下肢膀胱经、胆经施以弹拨法，叠指按法，点按承扶、殷门、委中、承筋、承山、风市、阳陵泉、光明，悬钟等穴主要穴位(部位)按摩 ：揉膻中；摩腹；揉关元；擦肾俞；按揉足三里推拿 对慢性疲劳的干预主要包括循经按摩、主要穴位(部位)按摩和手足反射区刺激三个方面，手法多以揉法、按法及弹拨法等为主药浴 药浴有着悠久的历史，药浴疗法可以通过局部调整实现整体控制。中医学认为药浴法具有浴水的温热之力及药物本身的功效，使周身腠理疏通，毛窍开放，起到温经散寒，疏通经络，调和气血，强身保健等作用。另外，在较高水温下入浴，温热作用通过体表传递到血液，血液循环和机体新陈代谢加快，使肌肉
20、内积蓄的疲劳后代谢产物被清除，疲劳得以恢复。另外水中的浮力，能使人感到全身变轻，倦怠的肢体变成放松，从而在心理上有开放感和爽快感，从精神压力和紧张中解脱，使疲劳得到恢复药浴法 药浴处方 躯体疲劳：选用伸筋草、苏木、桂枝、桑枝、川芎、威灵仙、当归、黄芪、木瓜。以活血通经，伸筋通络、调畅气机 疲劳伴失眠：天麻、刺五加、菖蒲、鸡血藤、夜交藤、合欢皮、丹参、玫瑰花。养肝安神缓解疲劳 虚弱型疲劳：黄芪，党参，炮附子，肉桂，桂枝、小茴香、桑寄生、杜仲、补骨脂、鸡血藤。补益肝肾，温阳脉络 药浴的方法及注意事项 身体浸泡在药液中，头面及心脏以上位置暴露在药液外，中药汤温度以4042度为宜，浸泡时间不超过30分
21、钟，浸泡过程中中感到全身温暖，周身微微汗出时停止。如果高血压、心脏病人，在浸泡时出现不适，立即停止。浸泡过程中，适量饮水，补充消耗的水分运动 运动对于疲劳有缓解作用，通过躯体的运动，放松心情，缓解压力；增加肺活量，改善组织缺氧；兴奋神经，促进神经递质的分泌。增强体力及耐力 运动方式：根据体质及个人爱好选择。以具有调节呼吸、怡情养性、增加交流的有氧运动为主。如：快走、慢跑、骑自行车、游泳、跳舞、打太极拳、广播操、瑜伽等 运动强度：遵循小累而不疲，循序渐进，逐步增加。以运动后身体稍感劳累，但感到轻松，而无难以恢复的疲劳为最佳度学习题1、疲劳的概念及诊断标准？2、疲劳的特点有哪些？3、疲劳的产生的因素是什么？4、疲劳的分类有几个，各自的主要特征表现是什么？5、中医如何认识疲劳，病因病机有哪些？6、疲劳的调治原则是什么？7、阐述疲劳的中医辨证分型？治则及方剂8、疲劳的中医的经络治疗有哪些方法？陈述常用经络穴位谢谢聆听！
