1、浅谈抗菌药物的合理应用浅谈抗菌药物的合理应用南湖区中心医院季勇勇南湖区中心医院季勇勇 20062006年年3 3月，北京一知名医院收治了一名普通月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生因为他有一个特别的生活习惯。活习惯。患者每天在单位食堂吃饭，
2、顾虑单位食堂不患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。最后就出了问题。思考：思考：1 1、谁应当为他的死亡负责？、谁应当为他的死亡负责？2 2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3 3、他服用的抗生素是从哪里获得的？、他服用的抗生素是从哪里获得的？v某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有有咽痛，不发烧，肺部
3、也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。慢性咽炎史。v医生开出头孢曲松医生开出头孢曲松2克，克，2/日静脉点滴，连续日静脉点滴，连续使用使用7天。天。本例在使用抗生素方面有什么问题吗？本例在使用抗生素方面有什么问题吗？v一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶予头孢拉啶3克，克，2/日静脉点滴，连续使用日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。啶的目的是为了消炎。问题：问题：这样使用头孢拉啶是否正确？这样使用头孢拉啶是否正确？背境背境人类社会的老龄化人类社会的老龄化各种各种慢性病
4、、肿瘤、糖慢性病、肿瘤、糖尿病的增尿病的增多；多；各各种创伤性治疗措施的种创伤性治疗措施的使使用；用；免免疫抑制剂、疫抑制剂、化疗、放化疗、放疗疗等的普及；等的普及；p 器官移植病人的增多器官移植病人的增多p 环境的污染和病原体的变环境的污染和病原体的变异异p 人口增多，交流增多人口增多，交流增多p 抗菌药物的开发跟不上耐抗菌药物的开发跟不上耐药发生率药发生率以致抗感染及抗生素的选择成以致抗感染及抗生素的选择成为更突出的问题！为更突出的问题！使用抗生素存在许多不合理性使用抗生素存在许多不合理性v 普遍存在滥用情况。普遍存在滥用情况。68.9%的住院病人使用抗菌药物，的住院病人使用抗菌药物，37
5、.0%的病人联合使用抗菌药物，西方发达国家医院的病人联合使用抗菌药物，西方发达国家医院抗菌药物的使用率为抗菌药物的使用率为30%，美国是，美国是20%、英国是、英国是22%v 药物应用结构不合理。许多医疗机构在抗菌药物应用选药物应用结构不合理。许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。择上求新、求贵、求广。v 选用不合理及用法不合理选用不合理及用法不合理v 围术期使用不规范围术期使用不规范 何为何为-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 v指化学结构中具有指化学结构中具有-内酰胺环的一大类抗生素内酰胺环的一大类抗生素v最常用的青霉素、头孢菌素及最常用的青霉素、头孢菌素及碳氢霉烯类碳氢霉烯类，以
6、，以及新发展的头霉素类、单环及新发展的头霉素类、单环-内酰胺类等其他内酰胺类等其他非典型非典型-内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。v此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好的优点。广及临床疗效好的优点。青霉素类青霉素类 -内酰内酰胺类胺类 头孢菌素头孢菌素 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 氧头孢烯类：噻吗灵氧头孢烯类：噻吗灵 非典型非典型 单环类单环类:氨曲能氨曲能 -内酰胺类内酰胺类 碳氢霉烯类碳氢霉烯类:泰能、美平泰能、美平 *青霉素青霉素 对葡萄球菌以外的对葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈瑟菌球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！属感染，应为
7、首选药！*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素耐酶青霉素对对-内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；球菌所致各种感染；*以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对对Gr+菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。及部分肠杆菌有抗菌作用。青霉素类青霉素类 对耐青霉素葡萄球菌、其它对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大肠杆菌、菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾
8、杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力有交叉抗菌活力 其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻品种，适用于各种轻-中度感染中度感染;而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；有效；第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对对Gr+菌的活性与一代头孢比较相近菌的活性与一代头孢比较相近 或稍差，而对或稍差，而对Gr-菌的活性作用则增强，但对部菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。分肠杆菌耐药。用于用于Gr+和和Gr 菌敏感的各种感染。菌敏感的各种感染。常用品种有：常用品种有：头孢呋辛头孢呋辛/克洛克洛/孟多孟多/
9、替安替安等。等。前两者的片剂是口服代表品种。前两者的片剂是口服代表品种。第二代头孢菌素第二代头孢菌素 对对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。第三代头孢菌第三代头孢菌素素 第三代头孢菌素注射后，第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低肾
10、毒性较低，为其三个特点，故适用于：严重为其三个特点，故适用于：严重Gr 及敏感及敏感Gr+菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。感染。常用品种：常用品种：头孢噻肟头孢噻肟（凯福隆）、（凯福隆）、头孢曲松头孢曲松（菌必治）、（菌必治）、头孢哌酮头孢哌酮（先锋必、抗铜绿假单孢（先锋必、抗铜绿假单孢菌）、菌）、头孢他啶头孢他啶（复达欣、抗铜绿假单孢菌活力（复达欣、抗铜绿假单孢菌活力最强）最强）肠杆菌科绿脓排泄 其他噻肟+肾 肝内代谢哌酮+肝胆 出血倾向、难入CSF曲松+肝胆 半衰期长、入CSF多他定+肾 免疫缺陷者感染头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓
11、度；头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度；头孢哌酮与酒精作用：头孢哌酮与酒精作用：双硫醒双硫醒反应反应醉酒、休克；醉酒、休克；头孢地嗪头孢地嗪具具免疫反应调节免疫反应调节作用，血药浓度高，组织作用，血药浓度高，组织分布广；分布广；同三代头孢菌素比较：对同三代头孢菌素比较：对内酰胺酶更稳定，抗内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：菌谱进一步扩大，其中：头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）（马斯平）-用于用于Gr+/-菌感染，如菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。头孢匹罗头
12、孢匹罗-用于耐药的金葡菌用于耐药的金葡菌/铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌/肠杆菌肠杆菌/柠檬酸菌感染。柠檬酸菌感染。头孢立定头孢立定-对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的酮抗菌活力的32倍。倍。第四代头孢菌第四代头孢菌素素G+一代二代三代G-一代二代三代四代v对对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对肠杆菌作用强，对厌氧菌厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良包括脆弱类杆菌也有良好活性。好活性。v主要品种有：主要品种有：头孢西丁头孢西丁/美唑美唑/替坦替坦/拉腙等。拉腙等。v适用于：适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染
13、厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。其他其他内酰胺类内酰胺类头酶素头酶素2 2）单环单环-内酰胺类内酰胺类v对多种对多种-内酰胺酶稳定，对内酰胺酶稳定，对Gr 菌作用强，对菌作用强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！属窄谱抗菌素！v以以安曲南安曲南为代表。为代表。v适应证：适应证：Gr 菌感染或三代头孢无效的菌感染或三代头孢无效的Gr 菌感染。菌感染。3 3）碳青霉素类碳青霉素类v 抗菌谱极广，对抗菌谱极广，对Gr-菌、菌、Gr+需氧菌和厌氧菌有强大活性，需氧菌和厌氧菌有强大活性，对对-内酰胺酶稳定。内酰胺酶
14、稳定。v 代表品种为代表品种为亚安培南亚安培南（泰能），（泰能），美洛培南美洛培南（美平）。（美平）。v 适应证：各种细菌所致严重感染、病因不明的感染、院内适应证：各种细菌所致严重感染、病因不明的感染、院内感染以及免疫缺陷感染者。感染以及免疫缺陷感染者。v 过量、过快时过量、过快时中枢毒性中枢毒性反应：剂量不超过反应：剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴。老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史慢滴。老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发者易发v 对嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌对嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效无效；对病毒、；对病毒、真菌、支原体等真菌、支原体等
15、无效无效！亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁 G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对酶稳定性对酶稳定性 不稳不稳 稳定稳定 不稳不稳 中枢毒性中枢毒性 +4 4）-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂v与青霉素、头孢菌素合用时，可保护与青霉素、头孢菌素合用时，可保护内酰胺类内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。活性的作用。v有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴三唑巴坦坦作用最强；作用最强；v临床产品有：临床产品有：阿莫西
16、林阿莫西林+克拉维酸（力百汀克拉维酸（力百汀）、替卡西林）、替卡西林+克拉维酸（特美汀克拉维酸（特美汀）、氨苄西林）、氨苄西林+舒巴坦（优舒巴坦（优力新力新）、头孢哌酮）、头孢哌酮+舒巴坦（舒巴坦（舒普深舒普深）、哌拉西）、哌拉西林林+三唑巴坦（三唑巴坦（特治星特治星）v头孢哌酮舒巴坦（舒普生）头孢哌酮舒巴坦（舒普生）的抗菌谱广，头的抗菌谱广，头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性增强不明显。杆菌的活性增强不明显。v哌拉西林他唑巴坦（特治星）哌拉西林他唑巴坦（特治星）对各种革兰阴对各种革兰阴性菌具良好作用，且对性菌具良好作用，且对肠球菌和脆
17、弱类杆菌肠球菌和脆弱类杆菌的的抗菌作用强，故可用于包括腹腔感染和盆腔感抗菌作用强，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。染在内的多种严重感染和混合感染。氨基糖苷类氨基糖苷类v特点：v抗菌谱广，为静止期的杀菌剂主要作用于G-菌，对绿脓杆菌亦有显著作用对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有较持久的抗生素后效应，每日一次给药即可v品种庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素v新品种阿司米星、异帕米星、阿贝卡星等大环内酯类大环内酯类v 特点 抗菌谱：需氧G+菌
18、、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌 国内肺炎链球菌等G菌对其耐药性高 不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障v 品 种 红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素v 新品种 克拉霉素、罗红霉素、阿奇新大环内酯类特点新大环内酯类特点v 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强v 生物利用度提高，半减期长，每日1次给药v 适应证：覆盖CAP常见病原菌包括流感嗜血杆菌 克拉霉素、阿奇霉素，鸟分枝杆菌感染 克拉霉素，幽门螺杆菌感染v 不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低喹诺酮类喹诺酮类v 第一代：萘啶酸v 第二代：吡哌酸v 第三代：氟
19、喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星v 第四代：新喹诺酮类（newer quinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙喹诺酮类共同特点喹诺酮类共同特点v 抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对GNB具有强大抗菌活性v 体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度v 半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便v 多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗喹诺酮类共同特点喹诺酮类共同特点v 不良反应 胃肠道反应：最常见 中枢神经系统反应：癫痫患者慎用，不宜与茶碱、咖啡因等联用 失眠、头晕、头痛 较严重：
20、幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作 肌肉骨骼系统：对软骨有损伤，不用于孕妇、哺乳妇女及18岁儿童 其他：肝肾功能损害、光敏反应、过敏反应等v 适应证 敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染 伤寒的成人首选药物 耐药结核的二线用药新喹诺酮类特点新喹诺酮类特点v 对G+C作用增强，特别是对肺炎链球菌等链球菌属具良好抗菌活性v 对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体作用增强v 加替沙星、莫西沙星等增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性v 均衡作用于DNA旋转酶及拓扑异构酶IV，耐药性产生机率下降v 半衰期长（714 h），每日1次给药新喹诺酮新喹诺酮-抗微生物特点抗微生物特点v
21、抗革兰阳性球菌活性明显增强 对肺炎链球菌：莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星 v抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）v显著增强抗厌氧菌活性 对脆弱拟杆菌：莫西沙星加替沙星左氧氟沙星格帕沙星=环丙沙星v抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似 （铜绿假单胞菌除外）其他类抗生素其他类抗生素v 磷霉素（Phosphonomycin）是化学合成的广谱抗生素，“福赐美仙、复美欣”作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂 对金葡菌、大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌所致的各种感染均有相当疗效 每日口服2-4g，重者可用4-16g林可霉素类林可霉素类v 特点：抗菌谱窄对金葡菌等G+C菌具抗菌作用对厌
22、氧菌具良好作用v 在胆汁、骨与骨髓中浓度较高 克林霉素口服吸收完全 不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎v 品种 克林霉素、林可霉素l中、重度细菌感染尽力明确病原菌：中、重度细菌感染尽力明确病原菌：有样必采有样必采l病原不明者，按病原不明者，按经验疗法经验疗法给药给药l发挥每个品种最突出的药理特点发挥每个品种最突出的药理特点抗生素抗生素治疗治疗目标目标治疗治疗经验经验治疗治疗什么是经验治疗？什么是经验治疗？在获得细菌在获得细菌学诊断之前，学诊断之前，或没有得到细或没有得到细菌学证据的感菌学证据的感染，根据多种染，根据多种因素来选用药因素来选用药物物p不是凭个人经验不是凭个人经验p不是凭推销商的不是
23、凭推销商的介绍介绍p不是单纯的用药不是单纯的用药习惯习惯p更不是个人偏好更不是个人偏好选择感染部位的常见病原学选择感染部位的常见病原学(参考本地区、参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况本医院、本科室的细菌耐药情况)选择能够覆盖病原体的抗感染药物选择能够覆盖病原体的抗感染药物 抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安全性安全性/费用费用考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态高龄高龄/儿童儿童/孕妇孕妇/哺乳哺乳肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不肝肾功能联合不全全 根据以下因素根据以下因素v 时
24、间依赖性时间依赖性（短（短PAE）：青霉素类、头孢菌素类、：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类。唑、克林霉素类。时间依赖性（长时间依赖性（长PAE）：四环素、万古霉素、替考）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑拉宁、氟康唑 v 持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度 v 在在MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合v 杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间v 超过超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数第一大类：第一大类：时间依赖杀菌作用时
25、间依赖杀菌作用第二大类第二大类 浓度依赖杀菌作用药物浓度依赖杀菌作用药物氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑、氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑、阿奇霉阿奇霉素素投药目标达到最大药物接触，药物浓度越投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时小时AUC/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC是疗效相是疗效相关的主要参数关的主要参数 有明显的持续后效应有明显的持续后效应血血WBC+N分类分类血小板计数血小板计数PCT临床常用临床常用感染指标感染指标检测的意检测的意义义血清血清CRPCRP（C反应蛋白）反应蛋白）v早于早于1930年发现，是一种能与肺炎球菌年发现，是一
26、种能与肺炎球菌C多糖多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白体反应形成复合物的急性时相反应蛋白vCRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断 v在患者疾病发作时，在患者疾病发作时，CRP可早于可早于WBC而上升，而上升，一般在感染后一般在感染后612 h就可检测到血中就可检测到血中CRP的的升高，升高，48 h达峰值。回复正常也很快，故具有达峰值。回复正常也很快，故具有极高的灵敏性。极高的灵敏性。v如如CRP含量界于含量界于1099mgL之间，则提示之间，则提示为局灶性细菌感染或菌血症；为局灶性细菌感染或菌血症；CRP含量大于含量大于100mgL以上者，则提示为全身性感染性
27、疾以上者，则提示为全身性感染性疾病病(败血症或其他侵袭性感染败血症或其他侵袭性感染)。v检测检测CRP对于疾病的诊断虽无特异性，但其浓对于疾病的诊断虽无特异性，但其浓度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏指标。指标。v CRP的临床意义与血沉相同，的临床意义与血沉相同，在各种急性炎在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，其升高幅度与伤等疾病发作后数小时迅速升高，其升高幅度与感染的程度呈正相关。感染的程度呈正相关。v恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者CRP大都升高。如大都升高
28、。如CRP与与AFP的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。诊断。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程。临床估价肿瘤的进程。血清降钙素原血清降钙素原(PCT)v 是由甲状腺是由甲状腺C细胞产生的一种蛋白质，无激素活性。细胞产生的一种蛋白质，无激素活性。v 当严重细菌、真菌、寄生虫当严重细菌、真菌、寄生虫感染感染以及以及脓毒症脓毒症
29、时它在血浆时它在血浆中的水平升高。而且升高的情况与感染的严重程度、病中的水平升高。而且升高的情况与感染的严重程度、病程、死亡率密切相关程、死亡率密切相关。v PCT水平的升高也可出现在严重休克、全身性炎症反应水平的升高也可出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（综合征（SIRS）和多器官功能紊乱综合征（）和多器官功能紊乱综合征（MODS），），即使没有细菌感染，但是在这些病例中即使没有细菌感染，但是在这些病例中PCT水平通常水平通常低低于于那些有细菌性病灶的患者。那些有细菌性病灶的患者。v 自身免疫、过敏和病毒感染时自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会不会升高。局部有限升高。局部有限的细菌感染、
30、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。v PCT与与CRP都是感染性指标相比较都是感染性指标相比较CRP来说，它具来说，它具有特异性较高、病情相关度较好等优势。有特异性较高、病情相关度较好等优势。PCT在危重病临床上的应用在危重病临床上的应用v 早期诊断细菌感染和脓毒症（早期诊断细菌感染和脓毒症（SepsisSepsis），并判断严重程），并判断严重程度和预后度和预后v 鉴别病毒和细菌性感染鉴别病毒和细菌性感染v 观察疗效，指导抗生素的应用：观察疗效，指导抗生素的应用：PCTPCT持续不降，说明抗持续不降，说明抗菌无效菌无效!v 创伤、手术并发症评
31、估：严重创伤和重大手术可引起创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCTPCT轻中度升高，一般不超过轻中度升高，一般不超过2ng/ml2ng/ml；再次升高提示合；再次升高提示合并感染并感染v 重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCTPCT持续增持续增高高v 自身免疫性疾病：急性发作时自身免疫性疾病：急性发作时PCTPCT正常；正常；PCT参考值及临床意义参考值及临床意义v 0.05ng/ml 正常人，无正常人，无SIRSv 2ng/ml 重度重度SIRS，最大可能，最大可能 SEPSISv 10100ng/ml 严重全身性感染、重度脓毒症严重
32、全身性感染、重度脓毒症,脓脓毒性休克、毒性休克、MODS等等。细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制v产生产生内酰胺酶内酰胺酶，约占，约占80%80%。v细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变：如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为为D2D2通道缺失通道缺失v 细胞靶部位改变细胞靶部位改变：如如MRSAMRSA就是就是PBP2PBP2变为变为PBP2PBP2，使金葡菌耐，使金葡菌耐甲氧西林。甲氧西林。v 细菌泵出机制细菌泵出机制的建立：的建立：如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。临床上最重要的革兰阴性菌临床上最重要的革兰阴性菌
33、内酰胺酶内酰胺酶v超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）v头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpC酶）酶）v碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（KPC酶）酶）产产ESBLsESBLs菌的治疗对策菌的治疗对策v对对ESBLs定植或感染病人要采取定植或感染病人要采取9条条措施措施v用药用药可选用：可选用：1、碳青霉烯类，如亚胺培南、碳青霉烯类，如亚胺培南/美罗培南美罗培南2、-酰胺酰胺/酶抑制剂，如舒普深、特治星酶抑制剂，如舒普深、特治星3、头霉烯类抗生素，如头孢美唑、头孢西丁、头霉烯类抗生素，如头孢美唑、头孢西丁4、氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星、氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星产产AmpCAmpC酶细菌
34、的的治疗对策酶细菌的的治疗对策v青霉素类、头霉素类、单环类抗生素青霉素类、头霉素类、单环类抗生素耐药耐药v1、2、3代头孢菌素代头孢菌素耐药耐药v酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药G 四代头孢菌素四代头孢菌素(马斯平马斯平)敏感敏感G 碳青霉烯类抗生素（亚胺培南碳青霉烯类抗生素（亚胺培南/美罗培南）美罗培南）敏感敏感产ESBL与AmpC的耐药谱差别 ESBL AmpC 耐药谱耐药谱多重多重 多重多重v 对三代头孢对三代头孢多耐药多耐药 耐药耐药v 头孢吡肟头孢吡肟多敏感多敏感 敏感敏感v 哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦大多敏感大多敏感 耐药耐药v 哌拉哌拉/他唑巴坦他唑巴坦大多敏感大多敏感 耐药
35、耐药v 头霉素头霉素大多敏感大多敏感 耐药耐药v 碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感 敏感敏感 不应用-内酰胺酶复合制剂v 克拉维酸不抑制AmpC酶，反而为强诱导剂;v 舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果也非常有限；v 故-内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于 治疗高产AmpC酶耐药株感染。不宜使用第三代头孢 三代头孢菌素是AmpC酶的弱诱导剂，但诱导产生的低水平的AmpC酶不足以导致对三代头孢菌素的耐药，而在AmpC基因阳性菌株中使用三代头孢菌素，可能会筛选出高产AmpC酶的耐药株，导致耐药菌流行。因此:合理使用三代头孢菌素是减少 高产AmpC酶突变株引发耐药的关键。“超级细菌超级细菌”知多少？知多少？lND
36、M1，并不是一种新的细菌，而是细菌如，并不是一种新的细菌，而是细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌，携带了耐大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌，携带了耐药基因。这个基因，是一种金属酶，药基因。这个基因，是一种金属酶，-内酰胺内酰胺酶的一种。携带这种酶的细菌，将对青霉素类、酶的一种。携带这种酶的细菌，将对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗菌药物耐药头孢菌素类和碳青霉烯类等抗菌药物耐药l NDM-1的全称是新德里金属的全称是新德里金属内酰胺酶内酰胺酶-型型。肝肾功能不全肝肾功能不全哺乳期哺乳期肾功能减退时应用抗菌药的肾功能减退时应用抗菌药的减量法减量法u轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤2/31/2u中度
37、中度1/21/5u重度重度1/51/10肾功能损害程度估算肾功能损害程度估算肾功能试验肾功能试验正常值正常值肾功能损害肾功能损害轻度轻度中度中度重度重度内生肌酐清除率内生肌酐清除率（ml/min）9012050901050442(5)血尿素氮血尿素氮mol/L(mg/dl)3.215.35(915)7.1412.5(2035)12.521.4(3560)21.4(60)内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男)（140年龄）年龄）（标准体重（标准体重kg）72血肌酐值血肌酐值mg/dl (女女)内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男)0.85标准体重标准体重(男男)502.3（实际身高英寸数（实际身高英
38、寸数50）标准体重标准体重(女女)=45.52.3（实际身高英寸数（实际身高英寸数50）肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用1、可选用，按原治疗量或略减量红霉素、氯霉素、多西环素、克林霉素、甲硝唑、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林 头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑2、可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南；3、不宜应用、不宜应用：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等）奈替米星、阿米卡星
39、等）头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定；氟胞嘧啶、万头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定；氟胞嘧啶、万古霉素、两性霉素古霉素、两性霉素B（确有指征应用时在血药浓（确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用）；度监测下显著减量应用）；肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用1、避免使用、避免使用药物药物 大环内大环内：酯化物具肝毒性；：酯化物具肝毒性；林可类林可类：清除减少转氨酶增高：清除减少转氨酶增高 氯霉素氯霉素：在肝内代谢减少，血液系毒性：在肝内代谢减少，血液系毒性 四环素、土霉素四环素、土霉素：严重肝脂肪变性：严重肝脂肪变性 磺胺类磺胺类：引起高胆红素血症：引起高胆红素血症 异烟肼、利福平
40、异烟肼、利福平：可致肝毒性，可致高胆红血症：可致肝毒性，可致高胆红血症 酮康唑、咪康唑、两性酮康唑、咪康唑、两性B B：肝毒性、黄疸：肝毒性、黄疸2、严重肝病时减量慎用：、严重肝病时减量慎用：哌拉、阿洛：肾、肝清除，肝病时清除减少哌拉、阿洛：肾、肝清除，肝病时清除减少 噻肟、噻吩：肾、肝清除，严重肝病清除减少噻肟、噻吩：肾、肝清除，严重肝病清除减少3、肝功能减退时适用的抗菌药：、肝功能减退时适用的抗菌药：-内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类、氨基糖苷类、多粘菌类多粘菌类万古霉素、替考拉宁、万古霉素、替考拉宁、磷霉素磷霉素等等老人感染特点老人感染特点v易发生细菌感染易发生细菌感染v常见肺炎、尿感、常见
41、肺炎、尿感、胆道感染、败血胆道感染、败血症症v常见菌常见菌:G-:G-杆、金杆、金葡、肺球、肠球、葡、肺球、肠球、真菌真菌老人抗菌药药理老人抗菌药药理p肾功减退，半减期长，肾功减退，半减期长，血浓度高血浓度高p肝解毒功能降低肝解毒功能降低p组织退化、防御功能低，组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌胃、尿、胆汁中常有菌p水量减少，药物在脂肪水量减少，药物在脂肪中浓度高中浓度高p白蛋白减少，游离药物白蛋白减少，游离药物多多老人抗菌治疗老人抗菌治疗J 宜用杀菌剂宜用杀菌剂J 避免肾毒性药物避免肾毒性药物J 有条件的做有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时特别用肾毒性药物时)J 不良反应多，且不易
42、发现不良反应多，且不易发现J 肝肾清除减退剂量宜低、分次给药肝肾清除减退剂量宜低、分次给药J 注意全身状态心功能、水盐平衡注意全身状态心功能、水盐平衡注意注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！常！小儿抗菌药药小儿抗菌药药理理p药物酶系不成熟，药物酶系不成熟，血浓度偏高血浓度偏高p肾发育不全，药物肾发育不全，药物排泄减少排泄减少p胞外溶液量大，药胞外溶液量大，药物消除慢物消除慢p与血浆蛋白结合松，与血浆蛋白结合松，游离药物多游离药物多小儿抗菌治小儿抗菌治疗疗u剂量宜低剂量宜低u避免应用毒性明避免应用毒性明显的药物：显的药物：氨基糖甙、多粘、氨基糖甙、多粘、磺胺、呋
43、喃、喹磺胺、呋喃、喹诺酮诺酮u避免肌注避免肌注孕妇抗菌药药理孕妇抗菌药药理v血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大v剂量宜增，对药物毒性敏感剂量宜增，对药物毒性敏感v药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用v药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应应v哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳v乳汁中含量较高乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素
44、、喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、v乳汁含量较低乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类p可以选用相对安全：可以选用相对安全：大部分大部分-内酰胺类内酰胺类q胆汁浓度胆汁浓度高于高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮及血清浓度的抗生素有：头孢哌酮及其复合制剂、头孢曲松、哌拉西林及其复合制剂、其复合制剂、头孢曲松、哌拉西林及其复合制剂、亚胺培南、亚胺培南、美罗培南、美罗培南、氨苄西林、克林霉素、利氨苄西林、克林霉素、利福平福平q胆汁浓度胆汁浓度低于低于血清浓度的抗生素有：血清浓度的抗生素有：一代
45、头孢、多数二代头孢、氨基糖甙类、万古霉一代头孢、多数二代头孢、氨基糖甙类、万古霉素素 （五）胆汁中抗生素浓度（五）胆汁中抗生素浓度 病因未明的严重感染 单一药物不能控制的严重感染 （败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎）多种细菌引起的混合感染 （需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌）二重感染（细菌+真菌）需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）（八）联合应用抗菌药物的指征（八）联合应用抗菌药物的指征（以两联为宜，且相互间具协同或相加作用）（以两联为宜，且相互间具协同或相加作用）v第一类第一类繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类古霉
46、素、泰能、氟喹诺硐类 第二类第二类静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类 第三类第三类快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素克林霉素 第四类第四类慢效抑菌剂：磺胺类慢效抑菌剂：磺胺类v联合用药的结果：联合用药的结果：第一类第一类+第二类：第二类：协同作用协同作用 第一类第一类+第三类：第三类：拮抗作用拮抗作用 第二类第二类+第三类：第三类：累加或协同作用累加或协同作用 第三类第三类+第四类：第四类：累加作用累加作用细菌培养细菌培养vG染色涂片：方便、区分大类染色涂片：方便、区分大类v血培养：时机、双份、血量血培
47、养：时机、双份、血量v如果标本来自密闭腔，只要排除操作污染可能，如果标本来自密闭腔，只要排除操作污染可能，即可判断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植即可判断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。还是引起感染的病原菌。v病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。不能简单地按其药敏测定结果随便用药。不能简单
48、地按其药敏测定结果随便用药。常见抗菌药物使用不合理情况常见抗菌药物使用不合理情况无适应证无适应证滥用滥用选药不选药不合理合理用药起点过高用药起点过高给药剂量给药剂量与频次不与频次不合理合理 不合理的不合理的联合用药联合用药药物存在药物存在相互作用相互作用旧观念旧观念新观念新观念初始选用青霉素初始选用青霉素正确的初始治疗，然后正确的初始治疗，然后降阶梯治疗降阶梯治疗小剂量小剂量高性价比高性价比重拳猛击重拳猛击低剂量低剂量=更少的副反应更少的副反应低给药剂量低给药剂量耐药耐药长疗程长疗程2周周很少超过很少超过7天天恶化恶化痊愈痊愈临床用药观念临床用药观念无适应证滥用抗菌药物无适应证滥用抗菌药物 v
49、儿科儿科：如水痘、手足口、疱疹咽炎等病毒感染病例，：如水痘、手足口、疱疹咽炎等病毒感染病例，血常规检测提示无继发细菌感染，大多在抗病毒的同时血常规检测提示无继发细菌感染，大多在抗病毒的同时联用了抗菌药物。联用了抗菌药物。v内科内科：临床诊断：临床诊断“手足口病、病毒感染、呕吐、消化手足口病、病毒感染、呕吐、消化不良、胃炎、腹痛、咯血待查、类风湿性关节炎不良、胃炎、腹痛、咯血待查、类风湿性关节炎”等均等均开具抗菌药物。而在感染性疾病中如咽峡炎、咽痛、急开具抗菌药物。而在感染性疾病中如咽峡炎、咽痛、急性水样腹泻等一般以病毒感染为主，由于对抗菌药用药性水样腹泻等一般以病毒感染为主，由于对抗菌药用药指
50、征把握不严，无明显细菌感染情况下，使用抗菌药而指征把握不严，无明显细菌感染情况下，使用抗菌药而不用抗病毒药。不用抗病毒药。v骨科骨科：如腰椎间盘突出、骨质增生等无感染指征使用：如腰椎间盘突出、骨质增生等无感染指征使用抗菌药物抗菌药物选药不合理选药不合理 v如外伤皮肤、软组织预防感染使用氨曲南注射如外伤皮肤、软组织预防感染使用氨曲南注射液，对液，对G-菌作用强，对菌作用强，对G+菌及厌氧菌作用差，菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素。皮肤及软组织感染最常见病原属窄谱抗菌素。皮肤及软组织感染最常见病原菌为金葡菌、化脓性链球菌等革兰氏阳性菌引菌为金葡菌、化脓性链球菌等革兰氏阳性菌引起，而氨曲南抗菌谱只针对
