1、.1李春兰房山区中医医院.2今日论题护理执业风险概述护理执业风险的定义护理执业风险的特点护理执业风险防范策略加强护患沟通履行护理风险告知执行护理文书书写规范护理执业风险的具体内容护士执业义务风险护理操作风险护理安全管理风险.3护理执业风险概述护理执业风险的定义是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或与医疗护理工作相关的对患者的身体伤害或者财产损失的可能性，护理风险伴随护理工作的各个环节，有经济、技术、法律、人身安全风险等。护理执业风险的特点大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理事故一旦发生往往造成严重后果，不死即重残(侵入性)护理医疗纠纷处理上非常麻烦.4护
2、理执业风险防范策略加强护患沟通履行护理风险告知执行护理文书书写规范.5加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任（见下图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷一个老护士长帮助家属为死者穿衣的故事一个外科专家亲自为患者喂饭的案例.6护理告知护理告知知情同意护士与患者之间，权利与义务的关系护理告知护患沟通：书面、口头、公示告知三种护理告知是护患沟通的一个方面，是改善护患关系的重要手段，有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别护理告知护患沟通法定性法律要求护理技巧范围，内容特定护理事项护理、生活等多方面对象先患者，后家属随机性质护理工作一
3、部分与护理工作有关.8护理告知告知的主体护士告知的对象首先是患者，其次是患者家属告知的内容与治疗、护理相关的内容告知的方式口头、公示为主，少用书面告知.9护理告知告知的意义和作用履行法定职责：履行如实告知的义务增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解不必要的纠纷增强护理效果：促进治疗活动的顺利进行预防医疗事故、护理事故.10护理文书规范书写的基本要求文书格式应当符合规范性文件的要求文书内容应当符合规范性文件的要求文书书写主体应当具有独立的护理职业资格注意文书书写的时间：一致性、与实际相符注意文书修改的方法：如在书写过程中写错字，应在错字上用双线标识，不得刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来字迹。例如
4、瞳孔.11护理执业风险的具体内容护士执业义务风险护理操作风险护理安全管理风险.12护士执业义务风险依法执业义务 紧急处置义务 问题医嘱报告义务 尊重关爱患者保护患者隐私的义务 服从国家调遣的义务.13依法执业的义务条例第16条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。两层含义和要求具有独立的护士执业资格护理部应当建立护士技术档案，并长期保存护士的护理操作应当符合技术规范 护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程.14紧急处置的义务条例第17条第1款护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行
5、实施必要的紧急救护。（一是通知医师，二是护士要力所能及地处置患者，而不能坐等医师的到来。）条例规定给护理人员留下的风险p376 正确理解和执行要求.15问题医嘱告知义务条例第17条第2款护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。两项要求护士对医嘱是否有审查、发现问题的义务问题医嘱给患者造成损害的法律责任.16尊重关爱患者保护患者隐私的义务条例第18条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。以人为本的护理执业伦理要求问题：患者是疾病载体，患者是化学反应器保护患者隐私的
6、执业基本理念 什么是隐私p377 5个方面护理中患者隐私的范畴纠纷情况产妇的家庭住址、电话被泄露患者住院期间常规检查发现“抗HIV（）”引发的诉讼.17服从国家调遣的义务条例第19条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。强调“服从”汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议.18接待患者入院的潜在风险患者入院处理重视入院程序的制定和规范规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接待上，不要遗漏项目入院须知的制作及注意要点入院须知是重要
7、的入院文件内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等.19患者陪护相关风险什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱病残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾.20陪护风险告知书病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责具体内容可参见护理执业风险防范指南.21患者日常生活存在的风险患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖护士长要发挥“管家婆”的角色比如：科室内的清洁工作搞卫生时不注意在湿滑地面出立“小心地滑”的提示牌患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中
8、毒的危险多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响.22患者外出检查存在的风险患者不得擅自外出允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题外出前的询问和检查到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何.23患者擅自外出的风险风险表现潜在疾病突发引发患者猝死发生交通事故致患者伤残、死亡患者实施其他不当行为的风险处理措施不能同意患者请假患者擅自外出时要予以记录错误记录：病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱
9、病人外出要多穿衣服。正确记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。.24患者财物被盗风险患者财物被盗的主要责任人往往会认定护理有一定的责任医院承担责任的考察要素是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房医院范围内是否必要的安全保障措施患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实患者财物被盗应急处理预案协助患者查找协助患者报案.25护士擅自给熟人注射、输液风险案例1：门诊病人尽量躺着。存在问题手续不全没有病历文书无法举证风险表现一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任.26医学文书和可疑医疗物品的保全条例第16条、第17条的规定法条本身的缺陷
10、执行中的注意事项：疑似输液输血等，医患双方共同对实物封存和启封三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录.27封存病历记录书写注意事项封存病历程序启动的条件严格依据条例第16条的规定：发生医疗事故争议时各种记录应当在医患双方在场情况下封存和启封。封存笔录书写注意事项约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字.28封存可疑医疗物品记录书写注意事项主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻
11、找检测机构，尤其是基层，更是如此。.29患者出院存在的潜在风险 出院护理教育:护士经验不足,遗漏重要事宜.最好有文字资料提供给患者或其家属对于死亡患者尸体的料理拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西适当包扎，避免窗口暴露、留血.30门诊、急诊护理常见风险涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室主要注意药物反应和药物迟发性反应，因此，门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。在岗的护理人员，坚守岗位，注意观察，尤其是没有陪同的患者.31患者自带药问题风险卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品建议：既要坚持原则性，又要讲究灵活性允许患者带药的范围患者不
12、得自带药的范围患者自带药，需要护理人员执行的，应当告知患方自带药风险，患方自带药风险告知书检查药品包装、批号、日期、药品外观质量记录相关信息.32住院护理操作环节及其法律风险三级护理的规范和落实最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口，注意巡视时间，举例一猝死病人主要在特级护理和一级护理上患者自杀的案例:报告.通知.检查.保护现场.患者猝死的案例:燕化医院一甲亢病人猝死在病房中，护理部马上查此病人的护理级别。.33住院护理操作环节及其法律风险操作的规范与保障学习和掌握有关部门颁布的操作规程根据本院、本科的情况制定适合自己的操作规程，应当是已有操作规程的细化，要求上只能更加严格集中对
13、护理人员的培训（内训师）送出去培训树立本院、本科室的典型和模范技术能手在我们身边.34住院护理操作环节及其法律风险环节病历保管举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丢失现象的严重化护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节改造现有病案柜严格病历使用、查看制度及时归还只有与患者诊疗相关的医护人员、医疗质控人员可以看病历.35住院护理操作环节及其法律风险抽血注意履行抽血检查前的告知程序（口头告知），但要注意告知的对象注意几类特殊的患者小孩老人慢性虚弱病人送标本的问题，尽可能不要让患者或其家属送.36住院护理操作环节及其法律风险留便标本及每日大小便观察护理人员对病人每天的进出液体量、大小便情况应
14、当有了解留便标本要及时患者出院仍没有送大便标本，最后收费单上有此检查项目，易产生收费纠纷由于没有检查大小便，可能导致患者潜在的其他非本次住院治疗的疾病漏诊、误治，一旦患者出院后，病情恶化，容易产生纠纷.37住院护理操作环节及其法律风险注射 输血 输液护理纠纷最多药物反应、输血反应液体渗漏，周围皮肤、组织坏死纠纷情况：输液扎针时捆的止血带带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢输液换液时查对不认真，输错液体输错血，患者AB血型，用A型、B型血混合给病人输.38未成年病人静脉输液风险告知书未成年病人生理特殊性决定静脉输液的难度，有时不得不选择头皮静脉输液未成年病人容易出现不配合液体渗漏可能带来的风险.39
15、住院护理操作环节及其法律风险服药注意告知药物反应和毒副作用注意查对有关信息遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主张敦促患者及时服药和正确服药.40住院护理操作环节及其法律风险褥疮防范一般情况下，患者出现褥疮，都归结于护理上的问题，或者是事故或者是差错向陪护人员交待翻身的频率和方法要有记载，尤其要交待翻身的重要性患者家属或者陪同人员代为翻身的，护理人员要定期检查只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是事前也应当先将此情况告知患者家属，最好签书面知情文件。.41护理风险告知书签署褥疮防范风险告知书建立褥疮病人翻身、洁体、整理卡.42住院护理操作
16、环节及其法律风险病人饮食饮食不当可能影响疗效饮食不当还可能危及生命纠纷情况医疗事故处理条例33条第5项：患方原因导致的不良后果不属于医疗事故(p313案例2)特殊饮食要求的患者，护理上应当告知患者并记录，对于患者的不当饮食应当记录精神病人偷吃家属带来的酱牛肉发生窒息案例.43住院护理操作环节及其法律风险诊疗计费与结帐医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点医疗费用纠纷在增加纠纷情况郑州阑尾炎5诉案的关键就是第2诉收费之诉涉法治疗往往有扩大治疗争议患者可以单就收费问题提起诉讼.44护理安全保障环节病房安全制度的制定和落实医疗器具和用品的摆放与维护药品管理消毒隔离无菌及一次性物品管理.45
17、病房安全制度的制定和落实病房安全制度就是保证患者医疗安全的病房安全管理的一切制度，它包括病房安全管理的方方面面。医院要加强这方面规章制度的建立，保障相关制度落实到位，而不是徒有虚名、应付检查的摆设品。日常的督促、检查是关键，而不是到了质量检查时才来应付。.46医疗器具和用品的摆放与维护保证有关的医疗器具处于可正常使用的状态计量器材要定期校正，如血压计急救、抢救器材要经常检查和检修纠纷情况支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使用，贻误抢救时机，导致患者死亡.47药品管理药品有效期一般药品、急救药品、毒性药品要分开放，设有显著标识，麻醉药品要特殊保管某医院新生儿病房，实习护士兑奶粉时错误使用某种
18、粉末状有毒药品，结果导致5名婴儿中毒，3名死亡的惨剧.48消毒隔离消除院内感染已经成为目前医疗安全的最大问题各类传染病通过医源性传播的情况非常严重国家出台了相关法律、法规纠纷情况1998年深圳妇儿医院因配错消毒剂造成160多人术后长期反复感染的集体诉讼案，索赔总额 超过一亿人民币，为建国以来最高医疗索赔案。紫外灯要定期检查，尤其是家属探视之后.防范策略.49无菌及一次性物品管理无菌及一次性物品管理关键：在有效期内使用保证做到一次性使用纠纷情况：护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子出现不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒携带者计费情况手术终止，但是一次性物品已经打开、销毁.50突发事件的应急处
19、理环节抢救及特殊事件报告处理制度住院患者紧急状态时的护理应急程序患者输液时出现紧急情况的应急处理输血反应的应急处理药物反应（过敏）的应急处理患者出现其他情况的应急处理非医院的异常情况:如突然停电(p77)请参见护理执业风险防范指南.51患者输液时出现紧急情况的应急处理输液反应的应急处理漏液的应急处理静脉空气栓塞的处理肺水肿的处理化疗药物外渗的处理.52输血反应的应急处理患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。若是一般过敏反应，应密切观察患
20、者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。怀疑溶血等严重输血反应时，应保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。加强巡视及病情观察，做好抢救记录。.53药物反应（过敏）的应急处理抢救要求及流程.54患者出现其他情况的应急处理患者摔伤、坠床的应急处理患者出现猝死的处理患者未经请假外出的处理.55 患者发生误吸时的应急程序当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通知医生。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器及物品。通知家属，向家属交待病情。做好护理记录。.56患者发生误吸后使患者仰卧位，头低脚高通知主管医师扣拍背部，尽可能使吸入物排除清理口腔内痰液、呕吐物协助医师通知家属并向家属交待病情协助医师做好抢救工作做好护理记录.57非医院的异常情况停水、停电火灾病人财物被盗病房内打架斗殴、暴徒袭击.58
