1、 复旦大学附属浦东医院外科教研室、普外科、肝胆专科住院医师规范化培训外科学基地(三步法)参与教学查房的主要团队 查房组织者：邹奇（主治医师）床位医师：张重捷（床位医师）规培医师：潘健健（全科规培基地）STEP 1示教室 提出教学查房目的 要求 时间本次查房的目的、要求、时间l目的和要求：掌握黄疸的临床诊疗思维，梗阻性黄疸的诊断和治疗重点：黄疸的鉴别诊断 第一步 示教室 查房前准备工作（5分钟）第二步 病房（肝胆外科8床），床边查房（30分钟）第三步 示教室，讨论（25分钟）STEP 2病房床旁教学 床边指导、印证、补充、纠错、示范 STEP 3示教室 讲解、分析、提问、总结、评估外二外二8床床
2、季林宝季林宝病病史资料史资料病人资料患者季林宝，女，76岁主诉：因体检发现胆红素高20天入院。现病史：患者20天前体检发现胆红素偏高，有黄染，无恶心呕吐，感右上腹腹胀不适，呈阵发性存在，无放射痛，无发热、寒战，无胸闷、气促，无腹泻、便秘等。当地卫生院检查肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。现为进一步治疗，今至我院就诊，门诊以“黄疸”收入院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便色黄，量如素，体重未见明显下降。病人资料 既往史：平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史，但血糖偏高。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认哮喘史。否
3、认传染病史。预防接种史按规定。有手术史，手术名称子宫肌瘤切除术及阑尾切除术。否认外伤史。否认输血史。有青霉素药物过敏史，否认食物过敏史。入院前一周内否认用药史。体格检查：T：37.0 BP：137/83 mmHg，神清，全身皮肤及巩膜轻度黄染.双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛，无反跳痛，肌卫，肝脾未及肿大，未扪及肿块。叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及气过水音,双下肢不肿。辅助检查 2017-6-9祝桥社区卫生服务中心 肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。2017-6-22 尿常规检验报告
4、：尿胆红素 2+P。血常规检验报告：正常。免疫检验报告：乙肝表面抗体 38.10mIU/mL，乙肝病毒e抗体 99.80Inh%，乙肝核心抗体 29.10C.O.I。生化检验报告：游离三碘甲状腺原氨酸 3.37pmol/l，糖类抗原199 3461.99U/ml。生化检验报告：载脂蛋白E 101.02mg/L，血葡萄糖 7.10mmol/L，白球比例 1.13，总胆红素(钒酸)193.0umol/L，直接胆红素 135.0umol/L，间接胆红素 58.0umol/L，碱性磷酸酶 217U/L，丙氨酸氨基转移酶 151.0U/L，门冬氨酸转移酶 115.0U/L，-谷氨酰转移酶 615.0U/
5、L，总胆固醇 5.44mmol/L，甘油三酯 2.41mmol/L，高密度脂蛋白 0.60mmol/L，低密度脂蛋白 3.65mmol/L，载脂蛋白-A1 0.69g/L，载脂蛋白-B 1.27g/L，前白蛋白 147mg/L，胆汁酸 27.62umol/L。辅助检查2017-6-21心电图:正常心电图。2017-6-22心超:左室舒张功能减退。腹部超声：脂肪肝，胆囊肿大，肝内外胆管扩张。肺功能：肺通气功能基本正常，小气道功能基本正常，肺弥散功能轻度减退，戒烟或 避免烟雾定期呼吸专科门诊随访.2017-6-23上腹部平扫：1.胆囊增大，肝内胆管及胆总管扩张，胰头部可疑软组织占位；建议增 强进一
6、步检查。2.附见：双侧少量胸腔积液。2017-6-24MRCP：胆囊增大，胆总管及肝内胆管扩张，胰头区占位，建议进一步检查。上腹部MR平扫：胰头部占位，伴胆总管及肝内胆管扩张、胆囊增大，建议MR增强；右肾囊肿。辅助检查讨论-病史特点 -诊断 -鉴别诊断 -治疗方案该患者病例特点诊断诊断依据鉴别诊断Pathophysiologic classification of JaundicenHemolytic JaundicenHepatic JaundicenObstructive Jaundice(Cholestasis)nCongenital Jaundice正常胆红素代谢途径溶血性黄疸(hem
7、olytic jaundice)胆色素代谢检查结果血清胆红素（mol/L）：CB：轻度增加；UCB：明显增加；CB/STB：0.2，0.5。尿内胆色素：尿胆红素：强阳性；尿胆原（mol/L）：减少或缺如。临床表现临床表现 黄疸：黄疸：暗黄色甚至黄绿色暗黄色甚至黄绿色 皮肤皮肤搔痒搔痒 粪色浅甚至白陶土色粪色浅甚至白陶土色 尿色深尿色深辅助检查 2017-3-19：腹部CT：胆囊增大，肝内胆管扩张；胰腺形态不规则，胰腺头体部软组织增厚，建议CT增强。左肾钙化或小结石；腹腔、盆腔积液；左侧附件区类圆形囊性低密度灶；直肠壁局部增厚。请结合临检及B超。附见右侧少量胸腔积液。2017-3-21我院B超：
8、胆囊肿大，胆汁淤积 胆道肝外不全梗阻 胰体部实性低回声：考虑MT可能。2017-3-19尿常规检验报告：尿亚硝酸盐+P，尿糖 3+P，尿胆红素 3+P。3-19血常规检验报告：白细胞计数 4.43*109/L，中性细胞比值 81.0%，血红蛋白 99.00g/l，2017-03-20 生化检验报告：糖类抗原-125 61.6U/ml，糖类抗原199 616.70U/ml，癌胚抗原 16.70ng/ml 2017-03-20 肝肾功能：血葡萄糖 13.90mmol/L，总胆红素(钒酸)328.0umol/L，直接胆红素 231.0umol/L，间接胆红素 97.0umol/L，碱性磷酸酶 408
9、U/L，丙氨酸氨基转移酶 175.0U/L，门冬氨酸转移酶 114.0U/L，-谷氨酰转移酶 937.0U/L。CAUSES OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE 1-STONES 2-STRICTURES;BENIGN 3-CA.HEAD OF THE PANCREASE 4-CHOLANGIOCARCINOMA 5-PERIAMPULLARY TUMOUR 6-PRESSURE FROM OUTSIDE;L.N.,M.SYN.7-CHOLEDOCHAL CYST 8-PARASITES;FILLING THE LUMEN治疗方案:完善检查,对症治疗手术治疗：良性：胆道探查、T管引
10、流（开腹、腔镜）胆肠吻合 ERCP取石、乳头切开、安放支架恶性：胰十二指肠切除术（Whipple手术）内引流术（胆肠吻合术）ERCP放支架 肝脏移植手术 WHIPPLES OPERATION小结三种黄疸鉴别鉴别项目鉴别项目溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性梗阻性性黄疸性黄疸症状体征症状体征贫血、贫血、Hb尿尿脾肿大脾肿大肝区不适、消化道症肝区不适、消化道症状重、脾肿大状重、脾肿大黄疸波动黄疸波动/进行性进行性加深、胆囊肿大、加深、胆囊肿大、皮肤瘙痒皮肤瘙痒血血 清清 胆胆 红红 素素UCB升高明显升高明显UCB升高升高 CB升高升高CB升高明显升高明显CB/TB TB 35%60%尿胆红素尿胆红素 （）（+）（+）尿胆原尿胆原（+）/升高升高正常正常/+（轻度）（轻度）（）/降低降低尿胆素尿胆素（+）/升高升高正常正常/+（轻度）（轻度）（）/降低降低粪便颜色粪便颜色深深变浅或正常变浅或正常完全梗阻时为陶完全梗阻时为陶土色土色思考题结石、癌肿引起的梗阻性黄疸的鉴别结石、癌肿引起的梗阻性黄疸的鉴别进一步学习资料全科高等学校教材外科学第八版黄家驷外科学第六版 谢谢各位的参与！
