1、新生儿机械通气的使用及护理前言 呼吸衰竭是新生儿的危急重症,是导致新生儿死亡的重要原因之一.用呼吸机进行机械通气是抢救呼吸衰竭的重要手段,能纠正严重的低氧血症和高碳酸血症,为抢救呼吸衰竭的原发疾病和去除诱因争取时间和条件,最终目的是使患儿恢复有效的自主呼吸呼吸机的基本结构 各种呼吸机的结构形式虽有不同，但组成呼吸机的基本单元和原理是相似的。患者与呼吸机及各部分之间的关系见下图 空氧混合气主机加温湿化器气源：压缩空气 压缩氧气外部管道病人一 主机 它把空氧混合气体按照设定的参数及选定的方式向病人供气，并配有监测系统对通气过程中的压力、流量和氧浓度进行监测二 空氧混合器 一般以压缩氧和压缩空气为动
2、力，两者加以混合装置后，通过控制氧流量或空气进入量准确地控制吸入氧浓度。三 湿化器 将主机提供的气体加以加温、湿化以湿化患者的呼吸道，降低呼吸道分泌物的粘稠度，使气道内不易产生痰栓或痰痂，并起到保护气道黏膜的作用。四 外部管道 其作用是把经过湿化的气体提供给患者，同时把病人呼出的气体通过呼吸活瓣排出。还要把呼吸信号反馈给主机，以达到人机同步。双肢呼吸回路的连接呼吸机的作用 改善通气功能 改善换气功能 减少呼吸做功 保持呼吸道通畅呼吸机应用适应症 严重通气不足 肺部感染 气道梗阻 中枢感染 严重脑水肿或颅内出血 呼吸肌麻痹引起的通气不足等 严重换气障碍 呼吸窘迫综合征 肺出血 肺水肿等 神经肌肉
3、麻痹 胸部和心脏术后 反复呼吸暂停 心肺复苏后 各种原因导致的心跳呼吸骤停，如窒息、心室颤动等，经复苏处理后应尽早机械通气 机械通气前的准备 呼吸机电源的检查 呼吸机的电源一般为220伏电压供电，电源插头采用三孔扁平型，并接地线，如接插线板，注意不能与大功率电器同时接在同一条线路上，以免烧断保险丝影响呼吸机工作。呼吸机气源的检查 呼吸机大多以压缩空气和氧气为气源，空气压缩泵作为压力气源，工作压力为0.4MPa,相当与4个大气压,氧气压力同样调节为0.4MPa,若压缩空气和氧气的压力不足,将影响呼吸机管道中的压力,导致气道压力下降,并使氧浓度严重偏离预先设定的吸入氧浓度.在进行机械通气前,应当插
4、上空气压缩机的电源,检查其压力是否为0.4MPa,对于中心供氧,应注意实际工作压力在开机后有无下降.呼吸机气源的检查 若用氧气瓶供氧时,配用的减压阀最大压力刻度为25MPa,氧气瓶内的压力一般为15MPa,减压手柄调节释放出的工作压力为0.4MPa,可通过氧气瓶上的压力表进行观察.同时还应检查空气和氧气的管道与呼吸机是否连接好,不可漏气.呼吸机回路管道的检查 呼吸机回路管道是呼吸机主体与病人连接的部分，包括从呼吸机到湿化加温器，再到病人的通气回路管道，以及从病人到呼吸机的通气回路管道。在机械通气前应检查管道有无扭曲、老化、裂开、以及管道与呼吸机、湿化器积水瓶等接口是否紧密，有无漏气。加温湿化装
5、置的检查 机械通气前应检查加温湿化装置性能是否完好，可以保证良好的湿化，使气体温度接近体温，相对湿度接近100%，一般将加温湿化装置调至3335.呼吸机功能状态的测试 完成上述检查工作后，将模拟肺接在管道的病人端，打开呼吸机主机、空气压缩机、加温湿化装置的电源，把呼吸机参数及报警限调节在工作状态，对呼吸机进行测试，如无异常才能连接至病人。确认气管插管位置正常 在呼吸机连接与病人前，应观察病人在复苏囊正压通气时肤色、氧饱和度、胸廓抬举情况、听诊呼吸音是否对称、胸部X片等，确认气管插管位置是否正常、是否固定牢固。新生儿气管插管的型号公式法：内径（mm）=体重（kg）/2+2导管选择气管插管内径（m
6、m）体重（kg）胎龄（w）吸痰管规格2.513388F导管插入深度体重（kg）导管深度（cm）172839410新生儿体重新生儿体重750g，仅需插入，仅需插入6cm，插入深度估计（，插入深度估计（m）=体重（体重（kg）+6呼吸机基本参数的设置呼吸机的主要参数 吸入氧浓度（FiOFiO2 2 ）最大吸气压力（PIP）呼气末正压（PEEP）呼吸频率（RR）吸气时间（Ti）吸呼比（I/E I/E）潮气量（Vt）流速（FR）湿化器及其温度 呼吸机参数的预调最大吸气压力（PIP）无呼吸道病变，早产儿呼吸暂停时，1518 cmH2O。RDS，肺不张，胎粪吸入，肺炎时，2025 25 cmH2O。呼气末
7、正压（PEEP）无呼吸道病变时，23cmH2O。肺不张，RDS时，46 cmH2O。胎粪吸入，肺炎时，03 cmH2O。呼吸频率（RR）无呼吸道病变时，2025次/min。有呼吸道病变时，3045次/min。有自主呼吸RR20次/minSIMV停机。吸气/呼气时间比值（I/E）无呼吸道病变时，吸气时间0.50.75s。肺不张，RDS时I/E，1:11:1.2。胎粪吸入，肺炎时I/E，1:1.21:1.5。FiO 2 无呼吸道病变时，FiO20.4（40%），有呼吸道病变时，FiO2 0.40.8（40%80%）。由于FiO2大于60%70%易导致氧中毒，故一般FiO2 80%100%的时间不超
8、过6小时，60%80%的时间不超过1224小时，为保证及时纠正低氧有最大限度防止氧中毒的发生，必须严密监测FiO2、SpO2、SaO2。潮气量（VT）新生儿68ml/kg湿化器及其温度调节 一般将湿化器温度调节在3335 机械通气中呼吸机参数的调节 根据血气分析调整各项参数 呼吸机参数调节的一般原则是在保证有效通气和换气功能的前提下，尽量以最低的PIP和FiO2维持血气在正常范围，以减少气压伤和氧中毒的危险。参数调节幅度 一般每次调节12个对患儿影响大的参数，各项参数调节的幅度每次不要过大，一般升降幅度为：FiO2 0.05 ，PIP、PEEP 12cmH2O，RR 5 次/分，Ti 0.10
9、.2秒，FR 1升/分。PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（bpm）RR（bpm）呼吸暂停RDSMAS肺炎PPHN膈疝肺出血12 18 20 2520 2520 2520 30 20 2530 2 3 4 8 0 2 2 3 0 2 26815 2020 4020 3020 6050 12025 100 35450.5 0.750.5 1.00.5 0.750.5 0.75 0.5 0.5 0.50.75注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速 为810L/分 呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1-0.2
10、 sec5 bpm0.05 新生儿机械通气时常见的各种报警 气道压力过高报警 常见于气通阻力增加，如:肺炎、哮喘、管道扭曲;吸气压力高限报警范围设置过低等。气道压力过低报警 常见于呼吸机管道脱落，呼吸机管路漏气等。气体供应报警 当氧气或空气压力低于规定的范围，就会出现气体供应报警。电源中断报警 常见于:（1）电源插头脱落或松动。（2）停电。新生儿机械通气时的护理（1）使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接。（2）湿化器加水至标准刻度线。（3）测试呼吸机各种机能及运转情况。（4）设置呼吸机基础参数。新生儿机械通气时的护理（5）连接气管导管与呼吸机。（6）观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸
11、前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅性，防止单肺通气。（7）常规监测动脉血气。（8）患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好新生儿机械通气时的护理（9）保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰。吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰前，先向气管内滴入0.51ml生理盐水，每次吸痰时间10s，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，吸痰与给O 2 交替进行。（10）温化湿化送入的气体，湿化器温度调节在3335，定时向气管内直接滴注生理盐水。新生儿机械通气时的护理（11）注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水，避免干吹，倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水。（12）加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分
12、泌物排出。（13）严防人工气道移位及 意外拔管，新生儿经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱。特别是经人工气道吸痰时。因此，吸痰时，最好两人配合操作，新生儿躁动时，遵医嘱使用镇静剂，必要时使用约束带。新生儿机械通气时的护理（14）掌握各种报警的意义，保证病人的安全。电源插头脱落，重新连接。停电时，迅速至病人床旁脱机，使用简易呼吸机进行人工给氧，严密监控。对于一时无法查明的原因，立即用人工简易呼吸机或更换另一台呼吸机。（15）注意观察病人自主呼吸与机械通气是否协调。（16）搬动患儿时应注意先脱机后搬动，防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出。新生儿机械通气时的护理（17）观察并发症，有异常时及时通知
13、医师。（18）防止继发感染:保持室内空气新鲜，定时通风，病房每日消毒一次。睡暖箱的患儿，按暖箱护理常规护理。吸痰时，严格无菌操作，以防止交叉感染。加强皮肤、眼睛、口腔的护理。呼吸机管道每周更换消毒一次新生儿机械通气时的护理。（19）严密观察病情，注意观察呼吸、心率、体温及尿量的变化。观察呼吸机参数的变化及患儿对机械通气的反应，并做好记录。使用呼吸机后，患儿表现安静，呼吸平稳，缺氧表现减轻或消失，昏迷意识清醒，证明通气适宜。反之，则有通气不足，管道漏气或痰堵，寻找原因及时处理。（20）特别护理。严格床旁交接班，交待生命体征、气管导管大小、插入气管深度、呼吸机各参数并有记录。新生儿机械通气的并发症
14、 气漏：肺间质气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿 支气管肺发育不良 未成熟儿视网膜病或晶体后纤维增生症（ROPROP）继发感染 颅内出血（多见于早产儿）新生儿机械通气的撤离撤机指征 原发疾病改善，病情好转 自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率稳定。FiO 2 0.4，PIP 1516cmH2O PEEP5cmH2O RR10 PEEP5cmH2O RR3天。撤机的步骤 撤机过程中监测心率、呼吸。如有异常，立即恢复原参数。根据血气结果，逐渐降低呼吸机参数。RR20次/minSIMV，Ti应在0.50.65s，在呼吸机通气间歇期出现患儿的自主呼吸。SIMV维持一段时间后，若RR6次/min，自主呼吸有力，可直接撤机或改用CPAP。CPAP时，FiO 2 0.4，压力3cmH 2 O拔管。（6）拔管前0.51h，静脉注射地塞米松0.5mg/kg，防止喉头水肿。撤机的步骤 拔管前，吸净口鼻咽分泌物，再按吸痰操作常规吸净气管内分泌物。导管内分泌物送细菌培养 拔管后头罩吸氧，密切观察呼吸变化。拔管后每隔2h，雾化1次，酌情连用23次。加强肺部物理治疗,摄胸片检查有无肺部并发症,呼吸机的消毒（1）定期清洁消毒气路管道 浸泡消毒，（2）对硅胶气路管道用高温、高压消毒。（3）用环氧乙烷气体熏蒸消毒。
