1、晕晕 厥厥 晕晕 厥厥 短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引 起的短暂意识丧失（起的短暂意识丧失（T-LOC）具有以下特点：具有以下特点：?发病迅速发病迅速 持续时间短持续时间短?自限性自限性,可完全自行恢复可完全自行恢复 T-LOC判断流程判断流程 临床表现 意识丧失 短暂性？突发性？短时？自限性？是 T-LOC 是 否 否 摔倒 意识改变 昏迷 SCD幸存 其他 非创伤 创伤 晕厥 癫痫抽搐 心理 少见原因 误误 诊诊?部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）代谢
2、失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）癫痫发作癫痫发作 中毒中毒?不伴有意识丧失的失调不伴有意识丧失的失调 猝倒猝倒 癔症癔症 颈动脉系统颈动脉系统TIA 病理生理病理生理 主因：主因：网状激动系统低灌注或脑组织低灌网状激动系统低灌注或脑组织低灌,脑血流中断脑血流中断6 68 8秒可致意识完全丧失秒可致意识完全丧失 正常脑灌注调节机制：正常脑灌注调节机制：脑血管的自主调节能力脑血管的自主调节能力 局部代谢和化学调节（低局部代谢和化学调节（低O2、高、高CO2）动脉压力感受器（动脉压力感受器（BP、HR及外周阻力）及外周阻力）血管容量的调节（肾脏、激素）血管容量的调节（肾脏、激素）分分 类
3、类 神经反射性晕厥（神经介导晕厥神经反射性晕厥（神经介导晕厥）直立性低血压性晕厥直立性低血压性晕厥 心源性晕厥心源性晕厥 Framingham：神经介导性晕厥21.2%,心源性晕厥9.5%,直立性晕 厥9.4%,不明原因36.6%反射性晕厥（神经介导晕厥反射性晕厥（神经介导晕厥）主要是掌控循环的神经系统对于不恰当主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射刺激因子的过度反射,引起血管扩张和引起血管扩张和（或）心动过缓（或）心动过缓,导致动脉血压和全脑灌导致动脉血压和全脑灌注的降低注的降低?血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（VVS)最常见的晕厥类型最常见的晕厥类型,情绪异常或直立位诱发情绪
4、异常或直立位诱发,之之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心）恶心）?情境性晕厥情境性晕厥 与一些特殊情境相关与一些特殊情境相关,如排尿、运动后晕厥如排尿、运动后晕厥?颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）可确诊）可确诊 非典型性晕厥非典型性晕厥 诱因不明诱因不明,症状不典型。症状不典型。诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性 心源性晕厥心源性晕厥?心律失常性晕厥心律失常性晕厥 最常见心源性晕厥的病因最常见心源性晕厥的病
5、因,诱发血流动力学诱发血流动力学不稳定不稳定,心输出量和脑血流量明显降低心输出量和脑血流量明显降低?心律失常类型：病窦综合征和严重的房室心律失常类型：病窦综合征和严重的房室传导阻滞传导阻滞,药物导致缓慢性或快速性心律失药物导致缓慢性或快速性心律失常常?器质性心脏病器质性心脏病 心血管疾病心血管疾病 急性心肌梗死急性心肌梗死/缺血缺血 心肌疾病心肌疾病 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 心房粘液瘤心房粘液瘤 心包疾病心包疾病/压塞压塞 先天性冠状动脉异常先天性冠状动脉异常 其他：肺栓塞其他：肺栓塞 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 肺动脉高压肺动脉高压 直立性低血压直立性低血压/不耐受综合征不耐受综合征 典
6、型的直立性低血压（典型的直立性低血压（OH）?指站立指站立3分钟内收缩压下降分钟内收缩压下降20mmHg和（或）和（或）舒张压下降舒张压下降10mmHg,见于单纯自主神经功见于单纯自主神经功能衰竭（能衰竭（ANF）、低血容量或其他类型的）、低血容量或其他类型的ANF 初始初始OH?指站立即刻血压降低指站立即刻血压降低40mmHg,然后自发、然后自发、快速恢复至正常快速恢复至正常,低血压和症状持续时间较低血压和症状持续时间较短短40岁患者进行岁患者进行CSM 既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检查晕厥患者应进行心脏超声检查?怀疑心律
7、失常晕厥时应即刻怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测监测 与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验（卧位至立位直立性试验和立性激发试验（卧位至立位直立性试验和/或或直立倾斜试验）直立倾斜试验）?非晕厥性非晕厥性T-LOC应进行其他检查应进行其他检查,如神经系统如神经系统评价或血液相关检查评价或血液相关检查 初始评价应回答以下三个问题：初始评价应回答以下三个问题：?是否为晕厥事件？是否为晕厥事件？病因是否已经明确？病因是否已经明确？是否存在心血管事件或死亡的高危因素是否存在心血管事件或死亡的高危因素？疑似疑似T-LOC患者诊断流程患者诊断流程 初步评
8、估 晕厥 非晕厥的T-LOC 不能明确诊断 危险分层 特殊检查或专家 指导明确诊断 治疗 高危 尽快评估 早期治疗 低危,反复晕厥 根据需要行心脏或 神经介导相关检查 根据ECG结果 进行治疗 明确诊断 治疗 低危,仅一次或很 少发生 无需进一步评估 诊诊 断断 详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别鉴别,但有时非常困难但有时非常困难?应回答以下问题：应回答以下问题：是否完全是否完全LOC？LOC是否一过性伴快速起始和持续时间短？是否一过性伴快速起始和持续时间短？?是否自发、完全恢复是否自发、完全恢复,不留后遗症？不留后遗症？患者是否失去自我控制或肌紧
9、张消失？患者是否失去自我控制或肌紧张消失？如果以上问题均明确如果以上问题均明确,则晕厥可能性极大。如则晕厥可能性极大。如果果1个不具备个不具备,要首先除外其他原因导致的要首先除外其他原因导致的LOC?23-50%患者经过初始评价能够明确病因。患者经过初始评价能够明确病因。?注意询问关于病因的相关临床资料注意询问关于病因的相关临床资料 包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到的情况者看到的情况 发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）?
10、患者的背景资料（患者的背景资料（SCD家族史、既往病史、药物使用）家族史、既往病史、药物使用）很多情况下很多情况下,需要辅助检查明确需要辅助检查明确 诊断实验诊断实验?颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）?直立位激发试验直立位激发试验 ECG监测（无创和有创）监测（无创和有创）电生理检查（电生理检查（EPS）三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP）试验）试验?心脏超声以及其他影像学检查方法心脏超声以及其他影像学检查方法 运动激发试验运动激发试验 心导管检查心导管检查 精神疾病（状态）评价精神疾病（状态）评价?神经系统检查神经系统检查 颈动脉窦按摩（CSM）?按摩颈动脉窦如果停博 3s和/或收缩压下降5
11、0mmHg,可诊断为颈动脉窦过敏（CSH）。如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征（CSS）。适用于经初步评估原因不明、年龄 40岁的晕厥者。既往3个月内发生过短暂性脑缺血或卒中、或有颈动脉血管杂音者（除非超声除外重度颈动脉狭窄）应避免此项检查。直立倾斜试验?直立实验：由卧位改为立位时收缩压下降20mmHg、或舒张压下降10mmHg、或收缩压90mmHg且伴晕厥者,即为阳性。如无晕厥者,则为可疑阳性。倾斜试验 直立倾斜试验?适应证:从事高危作业且原因不明的单次发作、反复发作但无器质性心脏病、虽有器质性心脏病但已排除心源性晕厥者;临床提示可能为神经反射性晕厥者;鉴别神经反射性和直立性低血压性晕厥
12、;评估不明原因反复晕倒者;评估反复晕厥与精神疾病者;不建议评估治疗效果;缺血性心脏病者禁用异丙肾上腺素倾斜试验。?直立倾斜试验?诊断标准:无器质性心脏病者,如果出现反射性低血压/心动过缓伴晕厥或直立性低血压(无论有无晕厥症状),即可分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压;无器质性心脏病者,如仅出现反射性低血压/心动过缓而无晕厥者,可能为反射性晕厥;在考虑倾斜试验阳性所致的反射性晕厥前应先排除器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引起的晕厥;无低血压和/或心动过缓而出现意识丧失,可能为心理障碍性晕厥。?ECG监测（有创和无创）?心电监测主要用于有临床症状或心电图示有心律失常性晕厥者。住院心电监测:仅
13、适用于致命性心律失常高危因素者。Holter监测:频发(每周1次)晕厥或先兆晕厥者建议行Holter监测。体外循环记录仪:适用于晕厥间歇期4周者。植入式循环记录仪(ILRs):用于诊断所有检查结果均为阴性、原因不明的晕厥。?电生理检查?电生理检查的灵敏度和特异度通常偏低。?左室射血分数(LVEF)严重下降的晕厥患者,建议行电生理检查。不电生理检查?疑诊间断性心动过缓、心动过速:心电图或心电监测存在无症状窦性心动过缓(HR50次/min)或窦房阻滞时,应高度怀疑晕厥相关性心动过缓。窦房结恢复时间(SNRT)1.6s或 2s、或校正窦房结恢复时间(CSNRT)525ms即可诊断为SNRT延长。电生
14、理检查?双束支阻滞伴晕厥(近似高度AV阻滞):右束支阻滞尤其是伴有晕厥史和希氏束-心室(HV)间期延长者发生高度AV阻滞的风险较高,增加心房起搏频率时,出现希氏束或希氏束以下阻滞,高度提示可能发生AV阻滞,但敏感性很低。三磷酸腺苷（ATP）实验?静脉快速注射(6s、或出现AV阻滞持续10s为异常。ATP可诱发一些原因不明晕厥者(尤其是无器质性心脏病的老年女性)的异常反应,提示阵发性AV阻滞可能是某些不明原因性晕厥的病因。超声心动图?怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动图检查。其结果(依据LVEF值)有助于心脏病危险分层,且对严重主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤或血栓、心包压塞、主动脉夹层、先天性冠
15、状动脉异常引起的晕厥作出明确诊断。运动试验?如运动中或运动后即刻发生晕厥应行运动试验。运动中或运动后即刻诱发出晕厥、心电图有异常改变或严重低血压者具有诊断意义。运动中出现度型或度 AV阻滞,既使未发生晕厥也有诊断意义。运动中发生晕厥可能是心脏原因所致,而运动后晕厥几乎均是神经反射机制所致。其他检查?疑有心肌缺血或心肌梗死者应行心导管插入术(如冠脉造影)以排除缺血性心律失常所致的晕厥。可疑为心理性晕厥者应行心理评估。疑由癫痫或自主神经异常所致者应行神经系统检查。治疗治疗 总总 原原 则则 延长生存期延长生存期 减少外伤减少外伤 预防复发预防复发 反射性晕厥反射性晕厥?物理治疗成为一线治疗：对抗性
16、姿势方法物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法（PCM）、直立倾斜训练）、直立倾斜训练?药物治疗：药物治疗：受体激动剂米多君显著降低晕受体激动剂米多君显著降低晕厥的发生率厥的发生率?心脏起搏：价值有限心脏起搏：价值有限,对心脏抑制引起的血对心脏抑制引起的血管迷走神经性晕厥有效管迷走神经性晕厥有效,而对血管抑制为主而对血管抑制为主者无效者无效 直立性低血压和不耐受综合征直立性低血压和不耐受综合征?教育和生活方式改变明显有效教育和生活方式改变明显有效 停用诱发自主神经异常性晕厥药物停用诱发自主神经异常性晕厥药物 扩容非常重要扩容非常重要,无高血压患者可采取摄入无高血压患者可采取摄入足够的水和盐（足够
17、的水和盐（2-3L/日水和日水和10g食盐）食盐）?弹力袜和弹力袜和PCM也有助于减轻症状也有助于减轻症状 米多君（米多君（5 20mg,每日三次每日三次)为慢性自主神为慢性自主神经异常者首选药物经异常者首选药物,但并不是治愈但并不是治愈,也不是对也不是对所有患者有效所有患者有效,但对部分患者很有效但对部分患者很有效?部分患者对氟氢可的松部分患者对氟氢可的松(0.1 0.3mg,每日一次每日一次)亦有效亦有效 心律失常性晕厥心律失常性晕厥?窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效 房室传导系统疾病：需起搏治疗房室传导系统疾病：需起搏治疗 阵发性室上性、室性心动过速及房扑
18、：首选阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管消融导管消融?心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入入ICD 器质性心脏病相关晕厥器质性心脏病相关晕厥?治疗目标：治疗目标：预防晕厥复发预防晕厥复发,治疗基础疾病治疗基础疾病,以以及降低及降低SCD风险风险?先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者,手术手术为首选为首选?急性心肺血管疾病患者急性心肺血管疾病患者,如肺栓塞、心肌梗如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞死或心包填塞,应针对病理生理过程进行处应针对病理生理过
19、程进行处理理?肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻）梗阻）,应针对其心律失常进行相应处理应针对其心律失常进行相应处理,多多数这类患者应植入数这类患者应植入ICD SCD高危患者不能解释的晕厥高危患者不能解释的晕厥?治疗目标治疗目标：降低死亡率降低死亡率 即使晕厥机制不清楚即使晕厥机制不清楚,针对疾病的治疗也是针对疾病的治疗也是需要的需要的,以降低死亡或危及生命事件的发生以降低死亡或危及生命事件的发生?缺血性和非缺血性心肌病缺血性和非缺血性心肌病 有当前指南推荐植入有当前指南推荐植入ICD指征患者指征患者,无论是否无论是否与晕厥相关与晕厥相关,均应植入均应植入ICD?肥厚性心肌病肥厚性心肌病 近期发生的不能解释晕厥（近期发生的不能解释晕厥（6565岁。岁。?晕厥发生的次数是预测其复发的最佳指标晕厥发生的次数是预测其复发的最佳指标,如诊断如诊断不明、低风险及年龄不明、低风险及年龄 40 40岁、曾有岁、曾有1 12 2次晕厥发作次晕厥发作史者史者,其复发率分别为其复发率分别为15%(115%(1年内年内)和和20%(220%(2内内)；3 3次晕厥史复发率次晕厥史复发率36%36%（1 1年）和年）和42%42%（2 2年）。年）。谢谢 谢谢
