1、一、国家根本药物处方集和国家根本药一、国家根本药物处方集和国家根本药物重庆市补充药物处方集的编写物重庆市补充药物处方集的编写二、处方集内容简介二、处方集内容简介主要内容主要内容21.循证标准治疗指南循证标准治疗指南2.基于治疗需求的根本药物目录基于治疗需求的根本药物目录3.医院药物与治疗委员会医院药物与治疗委员会4.基于问题的药物治疗培训基于问题的药物治疗培训5.把医学继续教育作为获得行医执照的根本要求把医学继续教育作为获得行医执照的根本要求6.独立的药物信息，如公告和处方集独立的药物信息，如公告和处方集7.监视、监测和反响监视、监测和反响8.药品的公共教育药品的公共教育9.防止错误的经济鼓励
2、防止错误的经济鼓励10.恰当且强有力的药品法规恰当且强有力的药品法规背景：背景：1010大促进合理用药的国家措施大促进合理用药的国家措施3 一、国家根本药物处方集和一、国家根本药物处方集和国家根本药物重庆市补充药物处方集的编写国家根本药物重庆市补充药物处方集的编写4?国家根本药物目录国家根本药物目录?国家根本药物处方集国家根本药物处方集?以下简称国家处方集以下简称国家处方集?国家根本药物临床应用指南国家根本药物临床应用指南?三者严密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理三者严密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、标准化，使医疗机构，特别是基层更准、用药等标准化、标准化
3、，使医疗机构，特别是基层更准确、合理地对常见病进展诊断、治疗，能够科学、合理地确、合理地对常见病进展诊断、治疗，能够科学、合理地选择根本药物，加强药品不良反响监测，减少药源性疾病选择根本药物，加强药品不良反响监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用药的有效性和平安性。的发生，保证民众用药的有效性和平安性。根本药物政策新内涵根本药物政策新内涵5处方集解读：现实意义处方集解读：现实意义 2002年，年，WHO在世界卫生大会上商定在世界卫生大会上商定“关于患者关于患者平安的决议。统计说明，在兴旺国家，每平安的决议。统计说明，在兴旺国家，每10名名患者即有患者即有1名在承受医院治疗时受到伤害。名在承受医
4、院治疗时受到伤害。6处方集解读：现实意义处方集解读：现实意义 据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为排序为:2005年全球人口非正常死因排序和人数万人年全球人口非正常死因排序和人数万人 排序排序 非正常死因非正常死因 死亡总数死亡总数 2 工伤工伤 110.0 3 自杀自杀 101.0 7?国家处方集国家处方集?National Formulary是按照是按照“国家药物政策、国家药物政策、“国家治疗指南国家治疗指南 和和“国家药国家药物目录编写的指导性文件物目录编写的指导性文件指导医生遵照国家规定，对患者合理、平安、有效地
5、指导医生遵照国家规定，对患者合理、平安、有效地进展药物治疗的专业文件进展药物治疗的专业文件医院管理的重要文件医院管理的重要文件执行国家根本药物政策重要文件执行国家根本药物政策重要文件实施国家药物政策的重要文件实施国家药物政策的重要文件国家处方集的性质国家处方集的性质8?英国国家处方集英国国家处方集?British National Formulary,BNF 英国医学会和英国皇家药学会编写；英国医学会和英国皇家药学会编写；历史悠久。历史悠久。1981年第年第1版，每版，每6个月更个月更新一版新一版 临床实用性很强。内容丰富、实用、临床实用性很强。内容丰富、实用、携带方便携带方便 权威性高。英国
6、国内医、药、护工作权威性高。英国国内医、药、护工作者一册者一册 WHO借鉴编写示范处方集借鉴编写示范处方集9WHO示范处方集示范处方集WHO Model Formulary)WHO建议各国按国家根本药物目录编写建议各国按国家根本药物目录编写NF，作为实施国家药物政策的文件作为实施国家药物政策的文件 2002 以以BNF为设计和组织的蓝本为设计和组织的蓝本,由英由英国皇家药学会的国皇家药学会的BNF编委会和编委会和 WHO 的的根本药物部合作编写出版了根本药物部合作编写出版了WHO示范处示范处方集第方集第1版版 每每2年修订一版；现为年修订一版；现为2021年版年版 可从可从WHO网下载网下载(
7、)10我国我国 国家根本药物处方集国家根本药物处方集2021年版年版2021年年8月第月第1版第版第1次印刷次印刷与国家根本药物目录与国家根本药物目录2021年版相对应年版相对应11 响应响应WHO的倡导；的倡导；作为国家根本药物制度的重要组成局部；作为国家根本药物制度的重要组成局部；作为国家标准和指导合理用药的法定和专业性文件，指作为国家标准和指导合理用药的法定和专业性文件，指导各省市的目录增补和医院处方集的制定；导各省市的目录增补和医院处方集的制定；落实落实?药品管理法药品管理法?和和?处方管理方法处方管理方法?标准处方行为，加强用药管理标准处方行为，加强用药管理 保障患者用药平安、有效、
8、经济和适宜保障患者用药平安、有效、经济和适宜国家处方集解读：编写目的国家处方集解读：编写目的1213 参照参照20212021年版年版?中华人民共和国药典中华人民共和国药典?及增补本、卫生部部及增补本、卫生部部颁标准、国家食品药品监视管理局局颁标准及颁标准、国家食品药品监视管理局局颁标准及?中华人民共中华人民共和国药典临床用药须知和国药典临床用药须知?，对，对?国家根本药物目录国家根本药物目录?收载的药收载的药品进展重点介绍。品进展重点介绍。适应症和用法用量主要依据为药品说明书适应症和用法用量主要依据为药品说明书 参考国内外临床指南和诊疗标准参考国内外临床指南和诊疗标准 国家处方集解读：编写依
9、据国家处方集解读：编写依据国家根本药物处方集根据内容设置方面广泛借鉴国家根本药物处方集根据内容设置方面广泛借鉴同类目录性质文献，主要涉及：同类目录性质文献，主要涉及：?WHO示范处方示范处方集集?、?国家根本药物目录国家根本药物目录?、?英国处方集英国处方集?(British National Fomulary,BNF)54版版源于临床源于临床 效劳临床效劳临床基于临床必需的根本药物遴选原那么，处方集编基于临床必需的根本药物遴选原那么，处方集编写中充分考虑临床工作者的需求，以最精炼的方写中充分考虑临床工作者的需求，以最精炼的方式呈现，以效劳临床。式呈现，以效劳临床。EMLBNF国家处方集解读：
10、编写原那么国家处方集解读：编写原那么1415适用范围扩大目录品种数量增加，临床用药选择范目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大围扩大重点面向基层，适用于各级医疗机构重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员医务人员国家处方集解读：适用范围国家处方集解读：适用范围162021年年7月国家根本药物重庆市补充药物处方月国家根本药物重庆市补充药物处方集集2021年版出版年版出版与国家根本药物重庆市补充药物与国家根本药物重庆市补充药物2021年版年版相对应相对应国家根本药物重庆市补充药物处方集国家根本药物重庆市补充药物处方集17编写原那么：科学、严谨、简明、实用编写原那么：科学、严谨、简明、实用以基层常见
11、病，多发病为切入点以基层常见病，多发病为切入点突出平安用药理念突出平安用药理念国家根本药物重庆市补充药物处方集国家根本药物重庆市补充药物处方集 二、二、处方集内容简介处方集内容简介18 前言前言 说明说明 目录目录 总论总论 各论各论 附录和索引附录和索引 后记后记2021版国家处方集内容设置版国家处方集内容设置19 根本药物剂型严格控制在国家根本药物目录所规定的剂根本药物剂型严格控制在国家根本药物目录所规定的剂型范围内，适应证和用法、用量严格按照国家批准的较型范围内，适应证和用法、用量严格按照国家批准的较标准的说明书。标准的说明书。【通用名称中、英文】、【适应证】、【禁忌证】【通用名称中、英
12、文】、【适应证】、【禁忌证】、【本卷须知】、【用法和用量】、【制剂和规格】资、【本卷须知】、【用法和用量】、【制剂和规格】资料主要来自国家有关药品管理部门批准的说明书。料主要来自国家有关药品管理部门批准的说明书。2021版国家处方集特点版国家处方集特点20 添加修订【药理作用】内容，补充局部药物的作用机添加修订【药理作用】内容，补充局部药物的作用机制或其他不完整内容；制或其他不完整内容；统一新增【药代动力学】一栏；统一新增【药代动力学】一栏；【用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺【用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿新生儿或特殊疾病的用法等少的用法用量如小儿新
13、生儿或特殊疾病的用法等内容进展补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况内容进展补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。添补剂量调整方案。2021版国家处方集特点版国家处方集特点21增加了儿童常见疾病临床平安合理用药内容：增加了儿童常见疾病临床平安合理用药内容：总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的本卷须知；的本卷须知；适用于儿童的药物专门列出用法用量；适用于儿童的药物专门列出用法用量；附录增加附录增加“肝肾功能受损儿童用药肝肾功能受损儿童用药 和和“儿科临床常用药儿科临床常用药物监测的药动学参数物监测的药动学参数 内容内
14、容2021版国家处方集特点版国家处方集特点22与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接处方集和指南附录局部收录国家公布的结核、艾滋病、疟处方集和指南附录局部收录国家公布的结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病治疗指南疾等重大传染性疾病治疗指南?耐多药肺结核防治管理工作方案耐多药肺结核防治管理工作方案?国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案?抗疟药使用原那么和用药方案抗疟药使用原那么和用药方案?中国免疫规划接种表中国免疫规划接种表?麻风病的联合化疗麻风病的联合化疗?慢性乙型肝炎抗病毒治疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗?2021版国家处方集特点版国家处
15、方集特点2324242021版国家处方集：总论局部版国家处方集：总论局部24“合理用药合理用药 现状现状世界卫生组织世界卫生组织WHO统计，全球约有统计，全球约有1/7 的人的人因不合理用药而死亡。因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的在我国，临床不合理用药占全部用药的11%26%。25总论：合理用药概述总论：合理用药概述“合理用药合理用药 概念概念-WHO是指平安有效经济地使用药品是指平安有效经济地使用药品处方的药应为适宜的药物；处方的药应为适宜的药物；在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供给；在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供给；正确地调剂处方；正确地调剂处方；
16、以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；确保药物质量平安有效。确保药物质量平安有效。26总论：合理用药概述总论：合理用药概述合理用药根本原那么合理用药根本原那么国家处方集：国家处方集：“合理用药合理用药一个有特定意义的医药学词汇一个有特定意义的医药学词汇根本要素：平安、有效、经济根本要素：平安、有效、经济根本原那么：根本原那么：正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，矢，防止误诊误治。防止误诊误治。注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史史 和用药史不明
17、而导致药源性疾病发生。和用药史不明而导致药源性疾病发生。用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量等值用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量等值而而 作用不等效，有些必须根据监测患者的血药作用不等效，有些必须根据监测患者的血药浓度变浓度变 化、药物基因组学及药物反响来不断调化、药物基因组学及药物反响来不断调整给药方案，整给药方案，到达用药个体化。到达用药个体化。严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后 果果 注意药物相互作用包括体内及体外注意药物相互作用包括体内及体外 注意药物不良反响注意药物不良反响?根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合根据药物和其制剂
18、的药动学及药效学特点，合 理理选择高效、低毒和应用。包括合理的给选择高效、低毒和应用。包括合理的给 药药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等适宜的疗程等总论：合理用药概述总论：合理用药概述27总论：药品不良反响和药品不良反响监测总论：药品不良反响和药品不良反响监测2829新版新版?方法方法?架构变化架构变化 2004版办法版办法 2011版办法版办法局令，共局令，共6章章33条条部令，共部令，共8章章67条条总则总则总则总则职责职责职责职责报告报告报告与处置报告与处置评价与控制评价与控制重点监测重点监测处罚处罚评价与控制评价与控制附则附则
19、信息管理信息管理法律责任法律责任附则附则30总论：药品不良反响和药品不良反响监测总论：药品不良反响和药品不良反响监测新版新版?方法方法?与相关文件衔接与相关文件衔接 药品损害和用药错误事件报告和监测药品损害和用药错误事件报告和监测?医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定?(卫医政发卫医政发202111号号)?医疗质量平安事件报告暂行规定医疗质量平安事件报告暂行规定?卫医管发卫医管发20214号号 疫苗不良反响报告和监测疫苗不良反响报告和监测?全国疑似预防接种异常反响监测方案全国疑似预防接种异常反响监测方案?卫办疾控发卫办疾控发202194号号 医疗机构制剂的不良反响报告和监测医疗机构制剂的不
20、良反响报告和监测？31总论：药品不良反响和药品不良反响监测总论：药品不良反响和药品不良反响监测第二十一条第二十一条 医疗机构应当建立药品不良反响、用药错误和药品医疗机构应当建立药品不良反响、用药错误和药品损害事件监测报告制度。医疗机构临床科室发现药品不良反响、用损害事件监测报告制度。医疗机构临床科室发现药品不良反响、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。医疗机构应当按照国家有关规定向相关部告，并做好观察与记录。医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反响，用药错误和药品损害事件应当立
21、即向所在地门报告药品不良反响，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。县级卫生行政部门报告。医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定32总论：药品不良反响和药品不良反响监测总论：药品不良反响和药品不良反响监测医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定 药品不良反响：合格药品在正常用法用量下出药品不良反响：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反响。现的与用药目的无关的有害反响。药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。标准造成的对患者的损害。用药错误：是指合格药品在临床使用全过程中用药错误：是指合格药品
22、在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。出现的、任何可以防范的用药不当。33总论：药品不良反响和药品不良反响监测总论：药品不良反响和药品不良反响监测 吸收吸收(Absorption)分布分布(Distribution)代谢代谢(Metabolism)排泄排泄(Excretion)药 物 的 体药 物 的 体内过程内过程总论：药物的体内过程总论：药物的体内过程34一、吸收一、吸收AbsorptionAbsorption 由用药部位进入血液循环的过程由用药部位进入血液循环的过程 吸收快吸收快显效快显效快吸收多吸收多作用强作用强35 口腔口腔 胃胃 小肠小肠 100 大肠大肠 直肠直肠 胃
23、肠道各部位的吸收面大小胃肠道各部位的吸收面大小(m2)一口服给药一口服给药(Oral Administration)36首过效应首过效应 First Pass Effect 首过效应明显的药物不宜首过效应明显的药物不宜口服。硝酸甘油口服。硝酸甘油有饱和性，可加大口服有饱和性，可加大口服剂量到达有效血药浓度剂量到达有效血药浓度。37(二二)注射给药注射给药没有吸收没有吸收过程过程经结缔组织扩散经结缔组织扩散再经毛细血管吸收再经毛细血管吸收38肺泡外表积大肺泡外表积大100-200m2血流量大血流量大(肺毛细血管面肺毛细血管面积积80 m2)三呼吸道吸入给药三呼吸道吸入给药 局部作用局部作用全身作
24、用全身作用39(四四)经皮肤给药经皮肤给药可起局部作用和全身作用可起局部作用和全身作用40其他给药途径的吸收其他给药途径的吸收五五 直肠给药直肠给药六六 舌下给药舌下给药七七 关节腔注射关节腔注射 吸收快慢：吸入给药吸收快慢：吸入给药肌肉注射肌肉注射皮下注射皮下注射直肠给直肠给药药粘膜给药粘膜给药口服口服皮肤给药。皮肤给药。41举例举例消化道消化道PHPH值改变影响药物吸收值改变影响药物吸收铋剂在胃酸铋剂在胃酸pHpH条件下在才能在溃疡面形成保护膜条件下在才能在溃疡面形成保护膜 建议：间隔一定时间建议：间隔一定时间42消化道中吸附、螯合减少药物吸收消化道中吸附、螯合减少药物吸收 处方：蒙脱石散
25、剂处方：蒙脱石散剂1袋袋/次，次，1日日3次；头孢克洛次；头孢克洛胶囊胶囊0.25 g，1日日3次次 分析：分析：蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌、包括药物等有吸附、固定作用。细菌、包括药物等有吸附、固定作用。建议：间隔一定时间建议：间隔一定时间举例举例43食物对药物吸收的影响食物对药物吸收的影响 多数药物应在饭前半小时空腹多数药物应在饭前半小时空腹 常用口服抗生素：饭前常用口服抗生素：饭前 脂溶性强的药物抗生素酯化物、脂溶性维生脂溶性强的药物抗生素酯化物、脂溶性维生素：饭后素：饭后 地高辛、维生素地高辛、维生素B2：饭后，缓慢通过消化道：饭
26、后，缓慢通过消化道十二直肠、小肠上端，增加吸收十二直肠、小肠上端，增加吸收44二、分布二、分布Distribution 药物从给药部位吸收进入血药物从给药部位吸收进入血液后，由循环系统运送到各组液后，由循环系统运送到各组织器官的过程织器官的过程。45药物药物血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率与组织的亲和力与组织的亲和力理化性质理化性质体内特殊屏障体内特殊屏障局部器官血流量局部器官血流量体液的体液的pH值值影响分布的因素影响分布的因素机体机体46 药物吸收入血后都可不同程度地与血浆蛋白结合。药物吸收入血后都可不同程度地与血浆蛋白结合。其临床意义在于：其临床意义在于：结合饱和以后，再增加药量，使游离药物
27、增多。结合饱和以后，再增加药量，使游离药物增多。药物竞争结合蛋白，使联用的某些药物游离增多药物竞争结合蛋白，使联用的某些药物游离增多。血浆蛋白减少如慢性肾炎、肝硬化或变质血浆蛋白减少如慢性肾炎、肝硬化或变质如尿毒症时，可使药物血浆蛋白下降。均可导致如尿毒症时，可使药物血浆蛋白下降。均可导致药物作用的增强和中毒。药物作用的增强和中毒。47影响分布的因素：药物影响分布的因素：药物-血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率举例举例 例：阿司匹林例：阿司匹林+华法林华法林游离华法林水平升高游离华法林水平升高，出血，出血 药物分子与血浆蛋白竞争结合药物分子与血浆蛋白竞争结合 竞争力强者阿司匹林置换出其他药物竞争力强
28、者阿司匹林置换出其他药物华法林华法林 后者华法林游离药物浓度升高，出现较后者华法林游离药物浓度升高，出现较强效应即出血。强效应即出血。49影响分布的因素：影响分布的因素：体内特殊屏障体内特殊屏障 结构特点：结构特点：毛细血管内皮细毛细血管内皮细 胞连接紧密胞连接紧密 毛细血管基底膜毛细血管基底膜 胶质膜胶质膜血脑屏障血脑屏障血脑屏障血脑屏障大分子、水溶性大分子、水溶性或解离型药物或解离型药物万古霉素万古霉素甘露醇甘露醇 硫喷妥钠硫喷妥钠磺胺嘧啶磺胺嘧啶脂溶性强、分子脂溶性强、分子量较小水溶性药量较小水溶性药物物.影响分布的因素：影响分布的因素：体内特殊屏障体内特殊屏障51影响分布的因素影响分布
29、的因素局部器官血流量局部器官血流量高血流量器官，药物分布快且含量较多；低血高血流量器官，药物分布快且含量较多；低血流量器官，药物分布慢且含量较少。例如硫喷妥流量器官，药物分布慢且含量较少。例如硫喷妥钠。钠。组织亲和力组织亲和力四环素沉积在骨骼和牙齿中，砷沉积在头发中，四环素沉积在骨骼和牙齿中，砷沉积在头发中，一些芳香族化合物比方氯喹能与黑色素作用，引一些芳香族化合物比方氯喹能与黑色素作用，引起视网膜病变。起视网膜病变。细胞内外液的细胞内外液的pH值值细胞内液细胞内液pH为为7.0，细胞外液为，细胞外液为7.4。弱酸性药。弱酸性药物在细胞外液浓度高于细胞内；弱碱性药物相反。物在细胞外液浓度高于细
30、胞内；弱碱性药物相反。52三、代谢三、代谢 Metabolism 1 概念：药物在生物体内所发生的化学构造的改变，也称生物转化 2 转化的方式：2个时相4种反响 I相：氧化、复原、水解 II相：结合 3 代谢酶：微粒体酶系和非微粒体酶系 534 药物代谢酶的特征药物代谢酶的特征选择性低，能催化多种药物。选择性低，能催化多种药物。变异性较大。变异性较大。酶的活性易受外界因素影响而出现增强和减弱现酶的活性易受外界因素影响而出现增强和减弱现象，即酶的诱导和抑制。象，即酶的诱导和抑制。诱导剂：诱导剂：利福平利福平、巴比妥类、卡马西平、苯妥英钠、巴比妥类、卡马西平、苯妥英钠、吸烟吸烟抑制剂：环丙沙星、红
31、霉素、甲硝唑、异烟肼、氟抑制剂：环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟肼、氟康唑、普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮康唑、普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮、奋乃静、氯丙嗪、大量饮酒醉酒、奋乃静、氯丙嗪、大量饮酒醉酒-急性中毒急性中毒三、代谢三、代谢 Metabolism病例分析病例分析 长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生。发生。磺胺类药物竞争性地抑制了磺胺类药物竞争性地抑制了CYP2C9活性活性导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖
32、 建议：减少降糖药的用药建议：减少降糖药的用药举例举例5455概念：概念：药物的原形或代谢产物排出体外的过程，是药药物的原形或代谢产物排出体外的过程，是药物作用彻底去除的过程。物作用彻底去除的过程。途径：途径：药物可通过肾、胆囊、肺、唾液、乳腺、汗腺药物可通过肾、胆囊、肺、唾液、乳腺、汗腺排泄。排泄。药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括：药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括：肾小球滤过、肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管重吸收、肾小管分泌肾小管分泌等过程等过程 四、四、排泄排泄 Excretion Excretion举例举例 青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用青霉素注射液和头孢唑啉注射
33、液联合使用 1、竞争肾小管同一主动转运载体、竞争肾小管同一主动转运载体 2、药物抗菌谱相似、药物抗菌谱相似 3、作用机制一致、作用机制一致建议：一般不将两种建议：一般不将两种-内酰胺类抗菌药物联用内酰胺类抗菌药物联用56总论：影响药物作用的因素总论：影响药物作用的因素57 分析：分析：ARB和和ACEI类均干扰类均干扰RAS系统，最终都作用于系统，最终都作用于血管紧张素受体血管紧张素受体II 建议：建议：ARB和和ACEI尽量不要联用；尽量不要联用；ARB与与ACEI其中一其中一个与钙通道拮抗剂、个与钙通道拮抗剂、受体阻断剂、利尿剂等联用即可受体阻断剂、利尿剂等联用即可58药效学的拮抗作用药效
34、学的拮抗作用59克林霉素克林霉素速效抑菌剂速效抑菌剂 头孢哌酮头孢哌酮繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂建议：建议：两者尽量不联用，可选择喹诺酮类、氨基糖苷类抗两者尽量不联用，可选择喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物与头孢哌酮联用菌药物与头孢哌酮联用间隔使用间隔使用特例：大环内酯类特例：大环内酯类+内酰胺类联用扩大抗菌谱社区内酰胺类联用扩大抗菌谱社区获得性肺炎获得性肺炎分析分析60药效学的拮抗作用药效学的拮抗作用61不良反响的增加不良反响的增加62总论：特殊人群的用药儿童总论：特殊人群的用药儿童生理生化功能生理生化功能新生儿新生儿婴儿婴儿儿童儿童胃酸分泌胃酸分泌减小减小正常正常正常正常胃排空时间胃排空时间减慢
35、减慢减慢减慢接近成人接近成人肠活动能力肠活动能力降低、不规则降低、不规则增强增强增强增强胆道功能胆道功能未发育完全未发育完全已发育已发育已发育已发育肝酶活性肝酶活性减低减低正常正常正常正常血浆白蛋白血浆白蛋白减少减少正常正常正常正常肌肉血流量肌肉血流量减少减少增加增加增加增加皮肤穿透力皮肤穿透力增加增加增加增加正常正常肾血流量肾血流量减少减少增加增加正常正常菌丛菌丛减少减少正常正常正常正常631、按儿童体重计算、按儿童体重计算儿童进展实际称量，结果准确，故为临床儿童进展实际称量，结果准确，故为临床所常用。所常用。但对大多数诊病儿，特别在冬季脱衣不便，但对大多数诊病儿，特别在冬季脱衣不便，实际称
36、量有一定的困难，可根据年龄对体实际称量有一定的困难，可根据年龄对体重进展估算。重进展估算。出生出生6个月内体重个月内体重(kg)=月龄月龄 0.6十十3；出生出生712个月体重个月体重(kg)=月龄月龄0.5十十3；1岁以上体重岁以上体重(kg)=年龄年龄(岁岁)2+8；儿童每次日剂量儿童每次日剂量=儿童体重每次日儿童体重每次日药量药量/kg儿科用药剂量的计算方法儿科用药剂量的计算方法64儿科用药剂量的计算方法儿科用药剂量的计算方法儿童儿童 每次日药量每次日药量/kg确实定确实定某些药物知道某些药物知道“每次日药量每次日药量/kg，可直接计，可直接计算算如成人如成人“每次日药量每次日药量/kg
37、而不知儿童而不知儿童“每次每次日药量日药量/kg 时，可将成人该剂量除以成人时，可将成人该剂量除以成人体重体重(按按60 Kg计计)，即得每千克体重药量。，即得每千克体重药量。这种计算方法对年幼儿剂景偏小，年长儿那么这种计算方法对年幼儿剂景偏小，年长儿那么偏高，应根据临床经历做适当增减。偏高，应根据临床经历做适当增减。652、按体外表积计算：、按体外表积计算：是一种广为推荐的方法，科学性强，既适是一种广为推荐的方法，科学性强，既适用于成人又适用于各年龄组儿童，不分年用于成人又适用于各年龄组儿童，不分年龄大小可按一个标准准确给药。龄大小可按一个标准准确给药。缺点是计算方法复杂，首先要知道用药者缺
38、点是计算方法复杂，首先要知道用药者体外表积大小，还须知道每平方米体外表体外表积大小，还须知道每平方米体外表积的用药量。积的用药量。此法不适用于新生儿及小婴儿，因其体外此法不适用于新生儿及小婴儿，因其体外表积与体重差异大。表积与体重差异大。儿科用药剂量的计算方法儿科用药剂量的计算方法662、按体外表积计算：、按体外表积计算：按体外表积计算儿童剂量公式：按体外表积计算儿童剂量公式：儿童剂量儿童剂量=儿童体外表积儿童体外表积m2每次日药量每次日药量/kg儿童体外表积计算儿童体外表积计算体重体重30 kg的小儿体外表积的小儿体外表积(m2)=0.035体重体重(kg)+0.1；体重体重30 kg时，体
39、重每增加时，体重每增加5 kg，体外表积增加，体外表积增加0.1 m2体重超过体重超过50kg时，那么体重每增加时，那么体重每增加10kg，体外表，体外表积增加积增加0.1 m2儿科用药剂量的计算方法儿科用药剂量的计算方法673、按儿童年龄计算：、按儿童年龄计算：现很少采用，某些剂量不需十分准确的药物，现很少采用，某些剂量不需十分准确的药物，如止咳化痰药、助消化药可采用如止咳化痰药、助消化药可采用Fried公式：婴儿剂量公式：婴儿剂量=月龄成人量月龄成人量/150Young公式：儿童剂量公式：儿童剂量=年龄成人量年龄成人量/年年龄龄+121岁以内剂量岁以内剂量=0.01月龄月龄+3 成人剂成人
40、剂量量 1岁以上剂量岁以上剂量=0.05年龄年龄+2 成人剂成人剂量量如：复方甘草合剂，一般每次每岁用如：复方甘草合剂，一般每次每岁用1ml，最多每次最多每次10ml。儿科用药剂量的计算方法儿科用药剂量的计算方法68药物反响药物反响差异差异各器官各器官功能功能神经神经内分泌内分泌免疫功能免疫功能药物药物耐受性耐受性个体差异个体差异过敏反应过敏反应总论：特殊人群的用药老年人用药总论：特殊人群的用药老年人用药老年人对药物反响差异大老年人对药物反响差异大6970老年人药效学特点老年人药效学特点2022-12-22对中枢神经系统抑制药敏感性升高；对中枢神经系统抑制药敏感性升高；对心血管系统药物反响性：
41、对心血管系统药物反响性：心脏传导减慢或阻滞，对心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减有传导抑制作用药物应减 量。动脉血管硬化，脉量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。对糖皮质激素、降血糖药物的反响：对糖皮质激素、降血糖药物的反响：应用糖皮质激素时不良反响增加：如出血、应用糖皮质激素时不良反响增加：如出血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按
42、时进食有关。食少，药物过量或未按时进食有关。药物不良反响增多药物不良反响增多70案例案例 男性男性77岁，持续性房颤，用地高辛岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫毫克克/日维持良好。日维持良好。因呼吸道感染用红霉素因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高。常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高。为什么？为什么？71一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量 包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学影响，包括药包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学影响，包括药物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。药
43、物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂量药物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加量药物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿的危害。重对胎儿的危害。药物对胎儿毒性的判断药物对胎儿毒性的判断总论：特殊人群的用药妊娠期妇女总论：特殊人群的用药妊娠期妇女72二、药物暴露于胎儿确实切时间及长度二、药物暴露于胎儿确实切时间及长度受精后受精后2-3周：孕卵着床前后，遵循周：孕卵着床前后，遵循“全或全或“无无 定律。定律。“全严重影响，胚胎死亡，流产。全严重影响，胚胎死亡，流产。“无无影响或极无无影响或极少量细胞受损，其它细胞
44、分裂代偿。少量细胞受损，其它细胞分裂代偿。受精后受精后3-8停经后停经后5-10周：主要根据时间及各主要靶器官周：主要根据时间及各主要靶器官的影响，可以使特定器官发育停滞、异常此为的影响，可以使特定器官发育停滞、异常此为“致畸形高致畸形高度致敏期。度致敏期。受精第受精第9周后对各器官的影响：其它器官持续生长发育以及周后对各器官的影响：其它器官持续生长发育以及功能逐步完成，但神经系统、生殖系统以及牙齿，尤以神功能逐步完成，但神经系统、生殖系统以及牙齿，尤以神经系统的发育为持续的。经系统的发育为持续的。药物对胎儿毒性的判断药物对胎儿毒性的判断73三、药物的亲和性：三、药物的亲和性：药物对胎儿的危害
45、与遗传素质有关，不同人或不同种类药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不同人或不同种类的动物胚胎对药物反响不同，如药物反响停，对人类比动的动物胚胎对药物反响不同，如药物反响停，对人类比动物敏感物敏感60700倍，而引起胎儿畸形。倍，而引起胎儿畸形。四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态 如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性性五、母亲胎儿的个体根本遗传构造的影响五、母亲胎儿的个体根本遗传构造的影响六、同时受其它化学药物的影响六、同时受其它化学药物的影响 一样作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，以预测。一样作用相加
46、或逆向作用减弱，机理尚不明确，以预测。药物对胎儿毒性的判断药物对胎儿毒性的判断7475 畸形主要发生在器官形成期。妊娠畸形主要发生在器官形成期。妊娠4个月以后，药物致畸的个月以后，药物致畸的敏感性降低，对尚未分化完全的器官敏感性降低，对尚未分化完全的器官(如生殖系统如生殖系统)仍有可能仍有可能受损。受损。神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在假有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在假设干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴设干年后才显示出来
47、。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。道腺癌。2022-12-22 75FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类妊娠期用药对胎儿危险度分类A 在有对照组的研究中，在妊娠在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的现象个月的妇女未见到对胎儿危害的现象并且也没有对其后并且也没有对其后6个月的危害性的证据，可能对胎儿的影响甚个月的危害性的证据，可能对胎儿的影响甚微。微。B 在动物繁殖性研究中并未进展孕妇的对照研究，未见到对胎儿在动物繁殖性研究中并未进展孕妇的对照研究，未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中发现有副作用，这些副作用并未在妊娠的影响。在动物繁殖性研究中发现有副作用，这些副作用并未
48、在妊娠头头3个月的妇女得到证实也没有对其后个月的妇女得到证实也没有对其后6个月的危害性的证据。个月的危害性的证据。C 在动物的研究证明证明它对胎儿的副作用致畸或在动物的研究证明证明它对胎儿的副作用致畸或 杀死胚胎但未在杀死胚胎但未在对照组的妇女中进展研究，或没有在妇女和动物中并行地进展研究。对照组的妇女中进展研究，或没有在妇女和动物中并行地进展研究。本类药物只有在权衡了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应本类药物只有在权衡了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。用。D 有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有
49、绝对的好处例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，的好处例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然平安但无效。如应用其他药物虽然平安但无效。X 在动物或人的研究说明它可使胎儿异常。或根据经历认为在人，或在在动物或人的研究说明它可使胎儿异常。或根据经历认为在人，或在人及动物，是有危害性的。在孕妇应用此类药物显然是无益处的。本人及动物，是有危害性的。在孕妇应用此类药物显然是无益处的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。76综上所述：综上所述：A级：对孕妇平安级：对孕妇平安 B级：对孕妇相对平安。级：对孕妇相对平安。C级：对孕妇权
50、衡利弊后慎用。级：对孕妇权衡利弊后慎用。D级：是在万不得已时才可使用。级：是在万不得已时才可使用。X级：绝对制止使用。级：绝对制止使用。例如：抗病毒药利巴韦林，妊娠分级为例如：抗病毒药利巴韦林，妊娠分级为X级。有级。有明显的致突变作用和胚胎毒性畸形或死亡，明显的致突变作用和胚胎毒性畸形或死亡，孕妇和可能妊娠的妇女应禁用本药。孕妇和可能妊娠的妇女应禁用本药。77特殊生理状态特殊生理状态妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 人胰岛素类似物人胰岛素类似物 甘精胰岛素、地特胰岛素甘精胰岛素、地特胰岛素 重组人胰岛素重组人胰岛素 诺和灵、优泌林诺和灵、优泌林 动物胰腺提取的胰岛素动物胰腺提取的胰岛素 胰岛素注射液胰
