1、120102010年广东省成人慢病及危险因素监测年广东省成人慢病及危险因素监测问卷总体介绍与讲解 广东省疾控中心慢非所许晓君问卷总体介绍问卷总体介绍1问卷版式和结构说明问卷版式和结构说明2家庭问卷家庭问卷3个人问卷个人问卷(一般情况、吸烟、饮酒一般情况、吸烟、饮酒)4生物危险因素疾病结局行为危险因素吸烟吸烟饮酒饮酒缺乏体力活动缺乏体力活动不合理膳食不合理膳食社会经济环境社会经济环境心理心理肥胖肥胖腰围腰围血压血压血脂血脂高血压高血压心脏病心脏病糖尿病糖尿病其他慢性病其他慢性病家庭问卷家庭问卷(115)个人问卷个人问卷(1124)家庭登记表家庭登记表基本信息基本信息(17)家庭饮食和燃料使用家庭
2、饮食和燃料使用(114)吸烟情况吸烟情况(111)家庭经济状况家庭经济状况(1)饮酒情况饮酒情况(15)饮食情况饮食情况(120)身体活动身体活动(117)体重、血压等信息体重、血压等信息(126)健康状况健康状况(124)伤害及其危险因素伤害及其危险因素(111)艾滋病相关知识艾滋病相关知识(13)问卷结构和内容问卷结构和内容4中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测B1您您现在现在吸烟吗，每吸烟吗，每天吸、不是每天吸、天吸、不是每天吸、还是不吸？还是不吸？1 是的，每天吸是的，每天吸2 是的，但不是每天是的，但不是每天吸吸 3 不吸不吸 .B3B14HH18您家里做饭通常一个月用您家
3、里做饭通常一个月用多少植物油？多少植物油？调查员注意调查员注意：若不知道靠：若不知道靠右在小数点前填右在小数点前填“-9”.斤斤编号编号问卷版式问卷版式中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测095102-90中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测家庭问卷家庭成员登记表家庭膳食、燃料使用和家庭经济状况中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测家庭成员姓名、性别和编号家庭成员姓名、性别和编号该家庭分配的该家庭分配的KISHKISH表编号表编号使用使用KISHKISH表号抽取的个人问卷调查对象表号抽取的个人问卷调查对象家庭问卷内容调查
4、对象姓名，联系电话调查对象姓名，联系电话是否置换户是否置换户调查员签名调查员签名,调查日期调查日期家庭成员就餐情况家庭成员就餐情况家庭油、盐和高盐食物摄入情况家庭油、盐和高盐食物摄入情况做饭的燃料、环境和做饭的燃料、环境和地点地点家庭总收入家庭总收入中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测家庭问卷：封面中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测家庭问卷：家庭登记表中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测姓名姓名与户主的关与户主的关系代码系代码性别性别1=男男 2=女女年龄年龄年龄是否年龄是否18岁岁1=是是 2=否否家庭家庭成员成员编号编号李老四李老四617011李四李四114
5、612王丽王丽224513李娟娟李娟娟322214李小娟李小娟9222与户主的关系代码：与户主的关系代码：1=1=户主，户主，2=2=配偶，配偶，3=3=儿子或女儿，儿子或女儿，4=4=儿媳或儿媳或女婿，女婿，5=5=孙子女或外孙子女，孙子女或外孙子女，6=6=父母，父母，7=7=公婆公婆/岳父母，岳父母，8=8=兄弟兄弟或姐妹，或姐妹，9=9=祖祖/外祖父母，外祖父母，10=10=其他亲属，其他亲属，11=11=无亲属关系（朋友、无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）服务人员、寄宿者、投宿者、其他）家庭问卷：家庭登记表中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH7分配给该家
6、庭的分配给该家庭的KISH表表A、B1、B2、C、D、E1、E2、FHH8入选的家庭成员编号入选的家庭成员编号该家庭共有该家庭共有4人符合调查人符合调查条件。条件。若分配给该家庭的若分配给该家庭的KISH表为表为F表，则选择家庭成员表，则选择家庭成员编号为编号为4的成员作为个人表的成员作为个人表调查对象。调查对象。F0 4家庭问卷：KISH表的使用中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH9a您家您家通常通常有几人在家吃早餐？有几人在家吃早餐？人人H H 9b您家您家通常通常有几人在家吃午餐？有几人在家吃午餐？人人HH9c您家您家通常通常有几人在家吃晚餐？有几人在家吃晚餐？人人 0 3
7、0 00 3 通常通常：最常见的情况，如工作日在外吃午餐，周：最常见的情况，如工作日在外吃午餐，周末在家吃，则应把工作日的情况看做为末在家吃，则应把工作日的情况看做为“通常通常”。家庭问卷：家庭饮食状况中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH10您家里做饭您家里做饭通常一个月通常一个月用多少植用多少植物油？物油？调查员注意调查员注意：若不知道，在小数若不知道，在小数点前靠右填点前靠右填“-9”.斤斤0 5 0如果购买的如果购买的“升升”为单位的油为单位的油,则按则按1 1升升=2=2斤换算。斤换算。家庭问卷：家庭饮食状况家庭问卷：家庭饮食状况HH21您家里您家里谁负责购买食物？谁负责
8、购买食物？调查员注意调查员注意：填写家庭成员编：填写家庭成员编号号0 3中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测HH14您家做饭用的最主要燃料是？您家做饭用的最主要燃料是？调查员注意调查员注意：若有两种或以上主若有两种或以上主要燃料，以使用频率最高的为主要燃料，以使用频率最高的为主柴草柴草/炭炭/木头木头/动物粪便动物粪便煤煤煤气煤气/液化气液化气/天然气天然气/沼气沼气太阳能太阳能/电电88 其它其它HH15您家做饭时是否使用抽油烟机您家做饭时是否使用抽油烟机或排风扇？或排风扇？是是否否HH16您家做饭地点在哪？您家做饭地点在哪？起居室（客厅或卧室）起居室（客厅或卧室）单独的厨房单独的
9、厨房室外室外88 其他：其他：起居室起居室：指睡觉、休息得房间，如卧室或客厅指睡觉、休息得房间，如卧室或客厅 单独的厨房单独的厨房：独立的一间专门用于做饭的房间独立的一间专门用于做饭的房间 室外室外：不在室内的，露天的：不在室内的，露天的做饭做饭地点地点家庭问卷：燃料使用状况中央财政转移支付地方项目2010年中国慢病监测您家通常有几人在家吃早餐？3 所有室内区域都不允许吸烟您家通常有几人在家吃早餐？3 不吸 .如果调查对象说过去30天里吸过，但是频率小于每天一次，则询问每周吸多少。年 月 日B21：下面哪个选项最准确地说明了您工作地点关于室内吸烟的规定？调查员必须读出每个答案B3：下列烟草，您
10、通常吸多少？不需要限制喝酒的量，即使只喝过砐少的洒也记为喝过洒。B5：在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？可以把答案给调查对象读出来3 不吸 .其他，请说明_可以把答案给调查对象读出来男性：5个标准饮酒单位，女性：4个标准饮酒单位。可以把答案给调查对象读出来未婚：从未结过婚，也未与他人同居(不包括亲属)3 所有室内区域都不允许吸烟第三部分 饮酒信息B15：您停止吸烟多长时间了？HH172009年，您家的总收年，您家的总收入是多少？入是多少？调查员注意调查员注意：年收入和：年收入和月收入月收入只记录其中只记录其中1项项。1 ,元元/年年2 ,元元/月月-9 不清楚具体收入额不清楚具体收入额97 拒
11、绝回答拒绝回答0 5 80 0 0或或家庭问卷：家庭经济情况个人问卷一般状况、吸烟、饮酒 调查对象姓名调查对象姓名 联系电话联系电话 调查结果调查结果 调查员签名，调查日期调查员签名，调查日期 问卷封面：质控员签名，日期问卷封面：质控员签名，日期基本信息：内容A1您的出生日期是？您的出生日期是？调查员注意调查员注意：哪项记不：哪项记不清则在相应项内靠左填清则在相应项内靠左填“-9”年年 月月 日日1 9 5 5-9-9出生日期：以身份证上日期为准出生日期：以身份证上日期为准。农历生日：向后顺延农历生日：向后顺延1个月，如农历个月，如农历1977年年2月月1日，日，应记为应记为1977年年3月月
12、1日日月和月和/或日记不清填写或日记不清填写“-9”基本信息：年龄A4您的文化您的文化程度程度未接受正规学校教育未接受正规学校教育小学未毕业小学未毕业小学毕业小学毕业初中毕业初中毕业高中高中/中专中专/技校技校大专毕业大专毕业本科毕业本科毕业研究生及以上研究生及以上文化程度：按以完成的最高的学历计算，如在读高文化程度：按以完成的最高的学历计算，如在读高中生算作中生算作“初中毕业初中毕业”A5 您目前的婚姻状况您目前的婚姻状况 未婚未婚 已婚已婚 同居同居 丧偶丧偶 离婚离婚 分居分居88.其他其他未婚：从未结过婚，也未与他人同居未婚：从未结过婚，也未与他人同居(不包括亲属不包括亲属)已婚：结婚
13、并与配偶一同居住已婚：结婚并与配偶一同居住同居：同居：没有婚姻关系，与他人同居没有婚姻关系，与他人同居丧偶和离异：均未再婚丧偶和离异：均未再婚分居：分居：目前有配偶，但与配偶分开居住。目前有配偶，但与配偶分开居住。基本信息：文化程度、婚姻状况基本信息：职业基本信息：职业基本信息：职业询问此问题时，询问此问题时，须须一一一一读出读出备选答案备选答案基本信息：医疗保险家庭成员姓名、性别和编号调查员注意：若有两种或以上主要燃料，以使用频率最高的为主伤害及其危险因素(111)家庭问卷：家庭饮食状况如果调查对象说过去30天里吸过，但是频率小于每天一次，则询问每周吸多少。不吸 .第三部分 饮酒信息第三部分
14、 饮酒信息B20：如果是，累计超过15分钟有几天？该家庭共有4人符合调查条件。调查对象姓名人农历生日：向后顺延1个月，如农历1977年2月1日，应记为1977年3月1日问卷封面：质控员签名，日期未婚：从未结过婚，也未与他人同居(不包括亲属)注意：只有当调查对象对B1回答“不吸烟”时才询问该问题。1 每天或几乎每天(5天/周)您家通常有几人在家吃午餐？第三部分 饮酒信息家庭问卷：家庭经济情况基本信息：医疗保险个人问卷第二部分 吸烟情况B1：您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？是的，每天吸是的，但不是每天吸 .B3不吸 .B14现在吸烟状况B2：您是从什么时候开始每天吸烟的？周岁 调查员注
15、意：“记不清”填“-9”;“每天每天”是指一个月或者更长时间内每天或者几乎是指一个月或者更长时间内每天或者几乎每天都至少吸食一种烟草产品。每天都至少吸食一种烟草产品。强调询问是开始每天吸烟的年龄，不是开始吸烟的年强调询问是开始每天吸烟的年龄，不是开始吸烟的年龄。龄。B3：下列烟草，您通常吸多少？调查员注意：记不清填调查员注意：记不清填“-9”，没有吸靠右填，没有吸靠右填“0”。如果调查对象说过去如果调查对象说过去30天里吸过，但是频率小于每天一次，则询问每天里吸过，但是频率小于每天一次，则询问每周吸多少。周吸多少。如果调查对象回答的是包数或条数，请询问每包如果调查对象回答的是包数或条数，请询问
16、每包/条装有多少支烟草产条装有多少支烟草产品，并计算总数。品，并计算总数。雪茄：抽一次第雪茄：抽一次第1支支。类 型 吸烟量（只填其中1项）a机制卷烟 a1 支/天 a2 支/周 b手卷烟 b1 支/天 b2 支/周 c旱烟/烟斗 c1 斗/天 c2 斗/周 d雪茄 d1 支/天 d2 支/周 e其他，请说明_ e1 支/天 e2 支/周 戒烟行为戒烟行为 B4：过去您是否戒过烟？1 是2 否 .B7 B5：在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？1 是2 否 .B7B7：下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？1 准备在一个月内戒烟2 考虑在12个月内戒烟3 会戒烟，但不会在12个月内4 不想戒烟99
17、 不知道 B14：您过去是否吸烟？1 是，每天吸 2 是，但不是每天吸 3 不吸 .B1999不知道 .B19 注意：只有当调查对象对注意：只有当调查对象对B1回答回答“不吸烟不吸烟”时才询问时才询问该问题。该问题。如果调查对象曾经有过每天吸烟，也曾有过不是每如果调查对象曾经有过每天吸烟，也曾有过不是每天的情况，应选择天的情况，应选择“是，每天吸是，每天吸”。B15：您停止吸烟多长时间了？a 年b 月c 周d 日 注意：1.仅对现在不吸烟但过去曾经吸过的人进行调查。2.询问并只使用其中一个时间单位来记录调查对象的回答。如果回答的时间包含小数，则转换较低一级的时间单位。2.包括调查对象完全戒烟的
18、情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。例如参加婚礼时抽了一支烟不包括在内）记不清”靠右填“-9”。注意：高度白酒和低度白酒的区分。一般状况、吸烟、饮酒伤害及其危险因素(111)如果回答的时间包含小数，则转换较低一级的时间单位。分配给该家庭的KISH表是否饮过酒的标准：只要喝过饮料酒就算做饮酒,您家做饭用的最主要燃料是？该家庭共有4人符合调查条件。不需要限制喝酒的量，即使只喝过砐少的洒也记为喝过洒。农历生日：向后顺延1个月，如农历1977年2月1日，应记为1977年3月1日注意：二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。基本信息：文化程度、婚姻状况若在过去12个月从未喝过酒，则结束饮
19、酒部分问卷已婚：结婚并与配偶一同居住煤气/液化气/天然气/沼气调查员注意：填写家庭成员编号3 不吸 .如果调查对象回答的是包数或条数，请询问每包/条装有多少支烟草产品，并计算总数。.注意：高度白酒和低度白酒的区分。被动吸烟被动吸烟B19：通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？1 有，为天 2 几乎没有 .B21B20：如果是，累计超过15分钟有几天？1 有，为天2 无 注意：二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。端散发出的烟雾。B21：下面哪个选项最准确地说明了您工作地点关于室内吸烟室内吸烟的规定？调查员必须读出每个答案1 任何地方都允
20、许吸烟2 仅在部分室内区域允许吸烟3 所有室内区域都不允许吸烟4 只在室外工作5 工作地点在家里/不工作99 不知道 个人问卷第三部分 饮酒信息内容提要C1过去过去12个月里，个月里，您您喝过喝过酒酒 吗？吗？喝过，在过去喝过，在过去3030天内天内喝过，在喝过，在3030天前天前没喝过没喝过 .D1 时间期限时间期限：过去：过去12个月内，个月内，30天内天内是否饮过酒的是否饮过酒的标准标准：只要喝过饮料酒就算做饮酒：只要喝过饮料酒就算做饮酒,不需要限制喝酒的量，即使只喝过不需要限制喝酒的量，即使只喝过砐砐少的洒也记为喝少的洒也记为喝过洒。过洒。若在过去若在过去12个月从未喝过酒，则结束饮酒
21、部分问卷个月从未喝过酒，则结束饮酒部分问卷饮酒情况：饮酒行为C2过去过去12个月里，您饮个月里，您饮酒的频率如何？酒的频率如何？(须读出选项）须读出选项）1.1.每天每天2.5-6天天/周周 3.3-4天天/周周 4.1-2天天/周周5.1-3天天/月月 少于少于1天天/月月 目的目的：总的饮酒行为频率：总的饮酒行为频率 可以把答案给调查对象读出来可以把答案给调查对象读出来不考虑每次的饮酒量，只要喝酒就算一次饮酒。不考虑每次的饮酒量，只要喝酒就算一次饮酒。饮酒情况：饮酒行为测量(总频率)1 2 1 2 1C3C3a a 是否饮用是否饮用1 1是，是，2 2否否b b 饮用频率（饮用频率（只填其
22、中只填其中1 1项项）饮酒日子里，饮酒日子里，通常一天的通常一天的饮用量饮用量b1 b1 b2 b2 b3b3天天/周周天天/月月天天/1212月月a.a.白酒白酒（4242度）度）.两两b.b.白酒白酒（4242度）度）.两两c.c.啤酒啤酒(520ml/(520ml/瓶瓶).瓶瓶d.d.黄酒黄酒e.e.米米酒酒 .两两f.f.葡萄酒葡萄酒 .两两05 502 001 0 C3a若选若选“2”，则该行剩余空格不用填写。，则该行剩余空格不用填写。注意注意：高度白酒和低度白酒的区分。：高度白酒和低度白酒的区分。啤酒规格啤酒规格:520ml/瓶，等于瓶，等于1.5个易拉罐个易拉罐(330ml/罐罐
23、)。饮酒情况：饮酒行为测量(饮酒量)02610407C4 a.对对男性男性：过去过去12个月里，您一次喝个月里，您一次喝酒超过酒超过2.5两高度白酒，或两高度白酒，或3.5两低度白酒，或两低度白酒，或3瓶啤瓶啤酒，或酒，或5个易拉罐啤酒，或个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或两黄酒，或1斤半葡萄斤半葡萄酒的频率如何酒的频率如何？1 每天或几乎每天每天或几乎每天(5天天/周周)2 1-4天天/周周3 1-3天天/月月4 低于低于1天天/月月5 从未从未b.对对女性女性：过去过去12个月里，您一次喝个月里，您一次喝酒超过酒超过2两高度白酒，或两高度白酒，或3两低度白酒，或两低度白酒，或2.5瓶啤酒，瓶
24、啤酒，或或4个易拉罐啤酒，或个易拉罐啤酒，或6两两黄酒，或黄酒，或1斤斤2两葡萄酒的两葡萄酒的频率如何频率如何？1 每天或几乎每天每天或几乎每天(5天天/周周)2 1-4天天/周周3 1-3天天/月月4 低于低于1天天/月月5 从未从未 注意注意：男性和女性的区别：男性和女性的区别 结合结合C3来问这个问题，可以不完全读出题干来问这个问题，可以不完全读出题干男性：男性：5个标准饮酒单位，女性：个标准饮酒单位，女性：4个个标准饮酒单位。标准饮酒单位。饮酒情况：饮酒行为测量(大量饮酒)C5C5过去过去1212个月里，您喝醉的个月里，您喝醉的频率如何？频率如何？1 1 每天或几乎每天每天或几乎每天(
25、5 5天天/周周)2 1-42 1-4天天/周周3 1-33 1-3天天/月月4 4 低于低于1 1天天/月月5 5 从未从未 关于喝醉的定义：让调查对象对醉酒作主观判断关于喝醉的定义：让调查对象对醉酒作主观判断,饮酒情况：饮酒结果第三部分 饮酒信息注意：高度白酒和低度白酒的区分。分配给该家庭的KISH表调查员注意：若有两种或以上主要燃料，以使用频率最高的为主家庭饮食和燃料使用(114)如果回答的时间包含小数，则转换较低一级的时间单位。您家通常有几人在家吃午餐？1家庭问卷：KISH表的使用5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒的频率如何？.调查员注意：哪项记不清则在相应项内靠
26、左填“-9”如果调查对象回答的是包数或条数，请询问每包/条装有多少支烟草产品，并计算总数。.第三部分 饮酒信息伤害及其危险因素(111)13 不吸 .问卷封面：质控员签名，日期.如果调查对象曾经有过每天吸烟，也曾有过不是每天的情况，应选择“是，每天吸”。.家庭油、盐和高盐食物摄入情况吸烟量（只填其中1项）可以把答案给调查对象读出来其他，请说明_可以把答案给调查对象读出来家庭问卷：家庭经济情况5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒的频率如何？1 每天或几乎每天(5天/周)您家通常有几人在家吃午餐？其他，请说明_注意：高度白酒和低度白酒的区分。B4：过去您是否戒过烟？调查对象姓名
27、，联系电话使用KISH表号抽取的个人问卷调查对象时间期限：过去12个月内，30天内男性：5个标准饮酒单位，女性：4个标准饮酒单位。B2：您是从什么时候开始每天吸烟的？年 月 日您家做饭时是否使用抽油烟机或排风扇？调查员注意：填写家庭成员编号2009年，您家的总收入是多少？1 准备在一个月内戒烟.1 准备在一个月内戒烟如果调查对象说过去30天里吸过，但是频率小于每天一次，则询问每周吸多少。其他，请说明_您家通常有几人在家吃午餐？第三部分 饮酒信息如果回答的时间包含小数，则转换较低一级的时间单位。调查员注意：若不知道，在小数点前靠右填“-9”吸烟情况(111)2 仅在部分室内区域允许吸烟1不吸 .过去12个月里，您一次喝酒超过2.家庭问卷：家庭饮食状况您家做饭用的最主要燃料是？2 谢谢 谢！谢！
