1、 心功能不全（心功能不全（cardiac insufficiency)心力衰竭（心力衰竭（heart failure)-泵衰竭泵衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive(congestive heart failure)heart failure)心肌衰竭心肌衰竭(myocardial(myocardial failure)failure)心力衰竭心力衰竭（heart failure)在各种致病因素作用下，心脏收缩在各种致病因素作用下，心脏收缩和（或）舒张功能发生障碍，导致心输和（或）舒张功能发生障碍，导致心输出量绝对或相对下降，不能满足机体代出量绝对或相对下降，不能满足机体代谢
2、需要的病理过程。谢需要的病理过程。内容提要病因、诱因和分类病因、诱因和分类机体的代偿活动机体的代偿活动发病机制发病机制器官功能代谢变化器官功能代谢变化防治原则防治原则第一节第一节心衰的原因、诱因与分类心衰的原因、诱因与分类Causes 、Precipitating and Classification一一 原因原因（CausesCauses）心肌损害心肌损害负荷过度负荷过度心肌病变心肌病变能量障碍能量障碍压力负荷压力负荷容量负荷容量负荷1.感染感染2.水、电、酸碱代谢紊乱水、电、酸碱代谢紊乱3.心律失常心律失常4.妊娠与分娩妊娠与分娩二二 诱因诱因（Precipitating）发发热代谢率热代
3、谢率 HR内毒素抑制心肌舒缩内毒素抑制心肌舒缩呼吸道感染加重右室压力负荷呼吸道感染加重右室压力负荷酸中毒酸中毒高血钾高血钾心室充盈不足心室充盈不足心输出量下降心输出量下降疼痛疼痛精神紧张精神紧张高动力循环状态高动力循环状态轻度轻度中度中度重重度度急性急性慢性慢性三三 分类分类（Classification）病情病情病程病程低输出量性低输出量性高输出量性高输出量性心输出量心输出量正常正常CO左心衰竭左心衰竭部位部位舒缩功能舒缩功能右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭收缩性衰竭收缩性衰竭舒张性衰竭舒张性衰竭第二节第二节机体的代偿活动机体的代偿活动心脏代偿心外代偿心率加心率加快快心心脏扩张脏扩张心肌心肌
4、肥大肥大血容量增加血容量增加血液重分布血液重分布组织细胞用氧能力增强组织细胞用氧能力增强红细胞增多红细胞增多机制：反射性交感神经兴奋代偿意义：代偿意义：心输出量心输出量=每搏量每搏量 心率心率心率心率180次次/分，无代偿意义！分，无代偿意义！心脏代偿1.心率加快心率加快心率加快心率加快心脏扩张心脏扩张心肌心肌肥大肥大快捷、有效、不经济正常：正常：1.7-2.1最适初长最适初长度：度：2.2初长初长度：度：2.2心脏代偿心率加快心率加快心脏扩张心脏扩张心肌肥大心肌肥大2.心脏扩张心脏扩张The Frank-Starling Mechanism在一定范围内，在一定范围内，心肌的收缩力与心心肌的收
5、缩力与心肌纤维的初肌纤维的初长度成长度成正比正比。紧张源紧张源性扩性扩张张：伴有心肌收伴有心肌收缩力增强的心脏缩力增强的心脏扩张，有代偿作用。扩张，有代偿作用。肌源性扩张肌源性扩张：不伴有心不伴有心肌收缩力增强的心脏肌收缩力增强的心脏扩张，无代偿意义。扩张，无代偿意义。心脏代偿3.心肌肥大心肌肥大心率加快心率加快心脏扩心脏扩张张心肌肥大心肌肥大最经济、持久、有效离心性离心性心肌肥大心肌肥大向心性向心性心肌肥大心肌肥大明显明显薄薄串联串联容量容量 拉拉长长不明显不明显厚厚并联并联压力压力 增增粗粗负荷负荷 肌纤维肌纤维 增生方式增生方式 室壁室壁 心腔扩张心腔扩张心脏心外心率加心率加快快心心脏扩
6、张脏扩张心肌心肌肥大肥大血容量增加血容量增加血液重分布血液重分布组织细胞用氧能力增强组织细胞用氧能力增强红细胞增多红细胞增多1.血容量增加血容量增加心外代偿RAAS系统系统ADHPGI2 PGE22.血流重分布血流重分布线粒体数目线粒体数目增加；增加；呼吸链中细胞色素氧化酶活性增强呼吸链中细胞色素氧化酶活性增强糖酵解过程增强；糖酵解过程增强；肌红蛋白含肌红蛋白含量增多量增多3.组织细胞用氧能力增强组织细胞用氧能力增强4.红细胞增多：红细胞增多：心衰心衰缺氧缺氧刺激骨髓造血刺激骨髓造血RBC类类型型?有利：携氧能力有利：携氧能力不利：血粘度不利：血粘度；后负荷后负荷第三节第三节心衰的发病机制心衰
7、的发病机制正常心肌正常心肌舒缩的分舒缩的分子基础子基础粗肌丝粗肌丝：肌：肌球球蛋白蛋白细肌丝细肌丝：肌动蛋白：肌动蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白1.肌节肌节2.钙离子钙离子3.ATP收缩蛋白收缩蛋白调节蛋白调节蛋白心肌心肌收缩收缩性减弱性减弱心室舒张功能异常心室舒张功能异常心脏各部心脏各部舒缩活动不舒缩活动不协调协调心衰的发病机制心衰的发病机制心肌结构的破坏心肌能量代谢紊乱心肌兴奋收缩偶联障碍心肌肥大的不平衡生长心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱的具体机制的具体机制:（1）心心肌细胞坏死肌细胞坏死(necrosis)（2）心心肌细胞凋亡（肌细胞凋亡（apoptosis)氧化应激、细胞因子、
8、钙失稳态、线粒体功能异常氧化应激、细胞因子、钙失稳态、线粒体功能异常1.心肌结构的破坏：心肌结构的破坏：严重心肌梗塞、心肌炎和心肌病严重心肌梗塞、心肌炎和心肌病能量产生能量产生能量储存能量储存能量利用能量利用乙酰 草酰 琥珀CoA 乙酸 酸CPATPADPPiActinActin+Myosin2+Ca f2+Ca b2.心肌能量心肌能量代谢障碍代谢障碍脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸CO2O2H2O做功Ca2+去极化（1）能）能量生成障碍量生成障碍心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧多种能源物质多种能源物质ATPATP缺缺O2缺VitB1磷酸肌磷酸肌酸酸激酶激酶ATP（2）能）
9、能量储存障碍量储存障碍磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)肌肌酸酸磷酸肌酸激酶活性磷酸肌酸激酶活性；线粒体结构改变；线粒体结构改变储能的储能的CPCP（3）能量利用障碍能量利用障碍心脏负荷过重心脏负荷过重心肌过度肥大心肌过度肥大肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATPATP酶活性下降酶活性下降化学能机械能肌球蛋白ATP酶活性活性组成组成aaabbb最高较低最低肌球蛋肌球蛋白同工白同工酶比较酶比较V1V2V3肌球蛋白肌球蛋白ATPase活性降低活性降低3.心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍正常心肌正常心肌兴奋兴奋-收缩耦联收缩耦联兴奋兴奋-收缩收缩偶偶联障碍联障碍肌肌浆网浆网Ca2+处处理功能理功能 Ca2+
10、与肌钙与肌钙蛋白结合蛋白结合障碍障碍Ca2+内流内流（1）肌浆网肌浆网Ca2+处理功能障碍处理功能障碍：心肌心肌ATP，肌浆网，肌浆网Ca2+泵活性减弱泵活性减弱复极化复极化:肌浆网摄取储存的肌浆网摄取储存的Ca2+兴奋兴奋:Ca2+释放减少释放减少H+Ca2+钙储存蛋白钙储存蛋白Ca2+肌浆网H+浓度增加Ry-Ry-受体受体Ry-受体减少电压依赖型电压依赖型Ca2+通道：通道：受膜电位受膜电位调节调节受体操纵型受体操纵型Ca2+通道通道：受膜上受膜上-受体和激素调节受体和激素调节酸中毒时跨膜电位降低，阻碍电压依赖型酸中毒时跨膜电位降低，阻碍电压依赖型CaCa2+2+通道开放通道开放肥大心肌肥
11、大心肌受体密度降低，受受体密度降低，受体操纵型体操纵型Ca2+Ca2+通道开放障碍。通道开放障碍。（2）胞外胞外Ca2+内流障碍：内流障碍：（3）肌钙蛋白与）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍：结合障碍：H+使使肌浆网与肌浆网与Ca2+亲和力亲和力,除极时除极时Ca2+释放缓慢释放缓慢酸中毒酸中毒H+与与Ca2+竞争肌竞争肌钙蛋白的结合位点钙蛋白的结合位点K+与与Ca2+竞争竞争4.心肌肥大心肌肥大的不的不平衡生长平衡生长分子分子肌球蛋白头肌球蛋白头部比例减小部比例减小,ATP酶酶活性活性下降。下降。细胞细胞细胞表面积增细胞表面积增加相对加相对,质膜质膜离子转运能力离子转运能力下下降；线粒体降；线粒体
12、数目相对数目相对组织组织Cap分布稀分布稀疏，疏，冠脉微冠脉微循环障碍循环障碍器官器官心肌交感心肌交感N分分布布稀疏，去甲稀疏，去甲肾上腺素含量肾上腺素含量减少。减少。心肌心肌收缩收缩性减弱性减弱心室舒张功能异常心室舒张功能异常心脏各部心脏各部舒缩活动不舒缩活动不协调协调钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌肌球球-肌动肌动蛋白复合体解离障碍蛋白复合体解离障碍心室舒张势能降低心室舒张势能降低心室顺应性下降心室顺应性下降心室舒张功能异常心室舒张功能异常1.Ca2复位延迟复位延迟心肌缺血、缺氧等心肌缺血、缺氧等胞浆胞浆Ca浓度浓度下降下降缓慢缓慢ATP钙外排减少钙外排减少酸中毒酸中毒钙泵钙泵活性活性，肌质
13、网摄取钙的，肌质网摄取钙的能力能力收缩：收缩：肌球肌球蛋白肌动蛋白蛋白肌动蛋白ATPATP舒张：舒张：肌肌球蛋白球蛋白 肌动蛋白肌动蛋白2.肌球肌球肌动蛋白肌动蛋白复合体解离障碍复合体解离障碍肌肌球球-肌动肌动蛋白复合体蛋白复合体ATP缺乏缺乏肌肌球蛋白球蛋白 肌动蛋白肌动蛋白心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍3.心室舒张势能心室舒张势能降降低低4.心室顺应性降低心室顺应性降低心室心室顺应性顺应性:心室在单位压力变化下所发生的容积心室在单位压力变化下所发生的容积改变（改变（dV/dp)dV/dp)心室心室僵硬度僵硬度:dp/dV心室顺应性下心室顺应性下降降：室壁厚、硬、压如：水肿、如：水肿、间质
14、增生间质增生、纤维化、心包填塞纤维化、心包填塞心肌心肌收缩收缩性减弱性减弱心室舒张功能异常心室舒张功能异常心脏各部心脏各部舒缩活动不舒缩活动不协调协调（三）（三）心脏各部舒缩活动不心脏各部舒缩活动不协调协调：心肌梗死；心肌梗死；心肌炎；心肌炎；心肌病心肌病心脏各部分的活心脏各部分的活动在空间动在空间、时间上不协调、时间上不协调心输出量心输出量三方面的表现：第四节第四节机体的主要功能代谢变化机体的主要功能代谢变化一、心血一、心血管系统管系统的变化的变化1.心功能改变：心功能改变：心力储备降低（最早）心输出量心脏指数射血分数心室压力最大变化速率2.动脉血动脉血压压的变化：的变化：急性：急性：BP慢
15、性：慢性：BP不降低不降低3.静脉系统淤血，静脉压升高。静脉系统淤血，静脉压升高。左心衰竭导致肺左心衰竭导致肺淤淤血、肺水肿血、肺水肿二、呼二、呼吸系统的变化吸系统的变化临床临床表现表现:呼吸困难呼吸困难1.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难(exertional dyspnea)2.端坐呼吸端坐呼吸(Orthopnea)机制：机制：平卧平卧时，下肢血液回时，下肢血液回流增多，肺淤血加重流增多，肺淤血加重平卧时，膈肌上平卧时，膈肌上移移，影响肺扩张，影响肺扩张3.夜间阵夜间阵发发性呼吸困难性呼吸困难机制：机制：平卧平卧导致肺淤血加重导致肺淤血加重、肺扩张受限、肺扩张受限夜间迷走神经兴奋性较高，支气管
16、收缩夜间迷走神经兴奋性较高，支气管收缩入睡后呼吸中枢敏感性下降入睡后呼吸中枢敏感性下降右心衰竭导致体循右心衰竭导致体循环瘀环瘀血，可引起胃血，可引起胃肠肠、肝肝 功能障碍功能障碍,可可 出出 现现 食欲食欲 不不 振振、恶恶心、呕吐、腹胀心、呕吐、腹胀等症状。等症状。三、消三、消化系统化系统的变化的变化肾血流肾血流量量肾功能障碍肾功能障碍少尿少尿四、泌四、泌尿系统尿系统的变化的变化钠水潴钠水潴留留心心性水肿性水肿长期限制长期限制食盐及应用食盐及应用利尿剂利尿剂低钠血症低钠血症继发性继发性醛固酮醛固酮增多及长期使用增多及长期使用(排钾排钾)利尿剂利尿剂低钾血症低钾血症低氧血症低氧血症(循环性缺氧和低张性缺氧循环性缺氧和低张性缺氧)代谢性酸中毒代谢性酸中毒五、水、电解五、水、电解质和酸碱质和酸碱平衡紊乱平衡紊乱1.防治、消除原防治、消除原发病发病2.消除诱因消除诱因3.减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷4.改善心脏舒缩功能改善心脏舒缩功能5.改善组织供氧、纠正水改善组织供氧、纠正水电酸碱失电酸碱失衡衡第五节第五节防治原则防治原则Thank you!Thank you!
