1、内内 容容第一节第一节 脑卒中康复脑卒中康复第二节第二节 颅脑损伤的康复颅脑损伤的康复第三节第三节 脊髓损伤康复脊髓损伤康复2第一节第一节 脑卒中康复脑卒中康复v内容内容n概 述n功能评定n康复治疗n预 后概概 述述v脑卒中（脑卒中（strokestroke）亦称脑血管意外（cerebrovascular accident,CVA），曾称“中风”。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群。v分分 类类n脑梗死(cerebral infarction)脑血栓形成(cerebral thrombosis)脑栓塞(cerebral emboli
2、sm)腔隙性脑梗死(lacunar stroke)n脑出血(intracerebral hemorrhage)n蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)大脑中动脉供血区脑梗死演变大脑中动脉供血区脑梗死演变蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血左侧脑出血v危险因素危险因素n可调控的因素可调控的因素 如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等n可改变的因素可改变的因素 如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等n不可改变的因素不可改变的因素 如年龄、性别、种族、家族史等如年龄、性别、种族、家族史等 v临床表现临床表现n感觉和运动功能
3、障碍感觉和运动功能障碍表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍野缺失（偏盲）和偏身运动障碍n交流功能障碍交流功能障碍 表现为失语、构音障碍等表现为失语、构音障碍等n认知功能障碍认知功能障碍 表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等失认等n心理障碍心理障碍 表现为焦虑、抑郁等表现为焦虑、抑郁等n其他功能障碍其他功能障碍 如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等231个体水平的功能障碍个体水平的功能障碍器器 官官 水水 平平的功能障碍的功能障
4、碍社会水平的功能障碍社会水平的功能障碍环境因素环境因素WHO-ICF功能评定功能评定（一）脑损害严重程度的评定（一）脑损害严重程度的评定1 1格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS）2 2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准3 3美国国立研究院脑卒中评定量表（美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scaleNIH stroke scale，NIHSSNIHSS）（二）运动功能评定（二）运动功能评定1 1BrunnstromBrunnstrom运动功能评定方
5、法运动功能评定方法 见下页。见下页。2 2Fugl-MeyerFugl-Meyer评定法评定法 BrunnstromBrunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6 6期：期：1期患者无随意运动；2期患者开始出现随意运动,并能引出联合反应、共同运动；3期患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动；4期患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动；5期患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动；6期患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差。（三）平衡功能评定（三）平衡功能评定1 1三级平衡检测法三级平衡检测法 见下页见下页2 2BergB
6、erg平衡评定量表平衡评定量表(Berg balance scale test)(Berg balance scale test)（四）日常生活活动能力的评定（四）日常生活活动能力的评定1 1BarthelBarthel指数指数2 2功能独立性评定功能独立性评定(functional independence measure,FIM)(functional independence measure,FIM)v三级平衡检测法：三级平衡检测法：nI级平衡 指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡nII级平衡 指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡nIII级平衡
7、 指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡（五）生存质量（五）生存质量（quality of life,QOL）评定）评定1 1生活满意度量表生活满意度量表2.WHO-QOL1002.WHO-QOL1003 3SF-36SF-36（六）其他功能障碍的评定（六）其他功能障碍的评定 感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。评定和心理评定等。康复治疗康复治疗（一）急性期康复治疗（一）急性期康复治疗 急性期是指发病后1 12 2周周,相当于Brunnstrom分期1 12 2期期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张
8、力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。本期康复目标康复目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。偏瘫侧卧偏瘫侧卧：偏瘫上肢应呈肩前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90，健肢放在舒适的位置。仰卧位仰卧位：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90，健肢放在舒适的位置。1.1.体位与肢体摆放体位与肢体摆放 健侧卧健侧卧：偏瘫上肢有支
9、撑（垫枕），肩关节呈前屈90，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状。2.2.偏瘫肢体被动活动偏瘫肢体被动活动肩关节被动活动肩关节被动活动 肘关节被动活动肘关节被动活动肩胛骨被动活动肩胛骨被动活动下肢被动活动下肢被动活动3.3.床床上上活活动动 双手叉握上举运动双手叉握上举运动翻身翻身分向健侧翻身和向患侧翻身。桥式运动桥式运动 4 4物理因子治疗物理因子治疗 常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等、肌电生物反馈和局部气压治疗等5 5传统疗法传统疗法 常用的有按摩和针刺治疗等常用的有按摩和针刺治疗等（二）
10、恢复早期康复治疗（二）恢复早期康复治疗 恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的34周，相当于Brunnstrom分期2 23 3期期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。本期的康复目标康复目标除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时,针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。1.1.床上与床边活动床上与床边活动双手叉握上举双手叉握上举双下肢交替屈伸双下肢交替屈伸2
11、.2.坐位活动坐位活动上肢功能活动上肢功能活动下肢功能活动下肢功能活动坐位平衡训练坐位平衡训练 患侧上肢负重患侧上肢负重3 3站立活动站立活动4 4物理因子治疗物理因子治疗 常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等5 5传统康复疗法传统康复疗法 常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能6.6.作业治疗作业治疗 一般包括：日常生活活动：日常生活活动：基本的日常生活活动（如移动、进食、卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等）和应用性日常生活活动（如家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内 运动性功能活动：运动性功能活动：通过相应的功能活动增加患者的
12、肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围 辅助用具或假肢使用训练：辅助用具或假肢使用训练：为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具或假肢，有助于提高患者的功能活动能力7.7.步行架与轮椅的应用步行架与轮椅的应用 对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围8.8.言语治疗言语治疗 包括构音障碍和失语症的言语功能训练（三）恢复中期康复治疗（三）恢复中期康复治疗脑卒中恢复中期是指发病后的412周，相当于Brunstrom 分期3 34 4期期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动
13、患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。本期的康复目标康复目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。1 1上肢和手的治疗性活动上肢和手的治疗性活动 在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。反射性抑制模式（RIP）：抑制前臂旋前痉挛：跟腱持续牵拉跟腱持续牵拉（见下肢被动活动）（见下肢被动活动）2 2下肢的治疗性活动下肢的治疗性活动 腰椎旋转：偏瘫侧躯干肌的持续牵伸：跟膝胫踝运动 3 3作业性治疗活动作业性
14、治疗活动 针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等4 4认知功能训练认知功能训练 认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步（四）恢复后期康复治疗（四）恢复后期康复治疗 脑卒中恢复后期一般是指发病后的46月，相当于Brunnstrom分期5 56 6期期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢 本期的康复目标康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运
15、动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量（五）后遗症期的康复治疗（五）后遗症期的康复治疗 脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种经过各种治疗治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后612月，但多在发病后12年 本期康复康复主要是加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主
16、动参与的意识，发挥家庭和社会的作用（六）脑卒中特殊临床问题的处理（六）脑卒中特殊临床问题的处理1 1肩部问题肩部问题 v 肩手综合征肩手综合征 表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等v 肩关节半脱位肩关节半脱位 表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法是纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患侧肩关节
17、的主被动活动，预防肩部损伤。v肩部软组织损伤肩部软组织损伤 表现为肩部主动或被动活动时肩痛。后期可有局部肌萎缩，治疗上应肱骨外旋位作肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体消炎镇痛药物等2 2肌痉挛与关节挛缩肌痉挛与关节挛缩 v 肌痉挛肌痉挛 表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等v 挛缩挛缩 表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗3 3吞咽困
18、难吞咽困难 脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食道期，脑卒中患者的吞咽障碍主要在口腔期和咽期 常用的治疗方法：常用的治疗方法：唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练；一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐 步过度到普通食物；进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射；软腭冰刺激有助于咽反射的恢复；咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽；构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。4 4下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 临床表现 患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现紫绀、肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，
19、患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。超声检查有助于诊断 早期预防 可以避免下肢深静脉血栓形成。常用方法有：下肢主动运动和被动运动；抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜；下肢外部气压循环治疗；对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗5 5肺炎肺炎 主要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主功咳嗽和体位排痰减少其发生6 6压疮压疮 脑卒中患者发生压疮主要是由于某一体位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液循环障碍造成皮肤组织缺血坏死：定时翻身（1次/2
20、h），减轻局部压力充气垫应用，清洁床面和皮肤护理，注意营养可以预防压疮的发生。对已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗7 7抑郁抑郁 大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠过多，注意力和判断能力降低。自我责备和自卑感，严重者可有自杀念头。常用的治疗方法有：心理康复治疗；药物治疗结局结局经神经内科常规治疗，其受损功能完全恢复，临床痊愈；经神经内、外科治疗，仍留有不同程度的功能障碍；经积极抢救治疗无效，死亡。预预 后后1 1影响脑卒中功能结局的因素影响脑卒中功能结局的因素（1 1）年龄）年龄：有研究表明年龄75岁的脑卒中患者受
21、损功能恢复不如年轻患者（2 2）合并症与继发性功能损害）合并症与继发性功能损害：合并有心脏病的脑卒中患者，由于心功能受限可影响原发病造成功能障碍的改善；继发于原发病的吞咽困难、失语、智力下降、感觉障碍、二便失禁和抑郁，也可延长脑卒中患者的住院时间，影响其受损功能恢复的速度，从而使其生活质量下降。（3）病灶部位与严重程度）病灶部位与严重程度：在损害程度相同的情况下，脑卒中患者左、右半球病变对其功能结局没有明显影响，若有忽视存在，即右半球损害的患者功能结局相对较差。一般来说，脑卒中后受损功能程度越重，持续时间越长，其功能结局越差。（4 4）早期与综合康复治疗）早期与综合康复治疗：临床实践表明规范康
22、复治疗可以促进脑卒中患者的功能恢复，早期康复治疗不仅可以预防并发症的发生，缩短住院日，加快恢复时间，其效果也较非早期康复者为好。（5 5）家庭与社会的参与）家庭与社会的参与：在脑卒中患者的功能恢复过程中，家庭成员的积极配合和社会相关因素的参与，都对其功能结局产生积极的影响。2 2脑卒中预后的预测脑卒中预后的预测 Brunnstrom运动功能恢复分期、Fugl-Meyer运动功能评定、FIM量表和Barthel指数，以及反映神经功能缺损的脑卒中量表如NIHSS等和多元回归数学模型等方法均可预测脑卒中预后。v内内 容容n概述n 功能评定n 康复治疗概概 述述（一）颅脑损伤定义：（一）颅脑损伤定义：
23、(traumatic brain injury,TBI)(traumatic brain injury,TBI)是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanical distortion)引起暂时性或永久性神经功能障碍。按伤后脑组织与外界相通与否 按损伤病理机制：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤：在原发性损伤的基础上因或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿脑出血、脑缺血、脑水肿（二）（二）颅脑损伤的分类：颅脑损伤的分类：（三）（三）颅脑损伤的常见原因：颅脑损伤的常见原因：（一）（一）颅脑损伤严重程度的评定颅脑损伤严重程度的评定（
24、二）（二）认知功能障碍认知功能障碍（三）（三）行为障碍行为障碍（四）（四）言语障碍言语障碍（五）（五）运动障碍运动障碍（六）（六）日常生活活动能力日常生活活动能力（七）（七）颅脑损伤结局颅脑损伤结局功能评定功能评定（一）（一）颅脑损伤严重程度的评定颅脑损伤严重程度的评定格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)v格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 1315分，昏迷时间分，昏迷时间20分钟以内分钟以内912分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间20分钟分钟6小时小时 8分，伤后昏迷时间在分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在小时以上，或在伤后伤后24小时内出现意识恶化并
25、昏迷在小时内出现意识恶化并昏迷在6小小时以上时以上(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)意识的改变意识的改变 皮质盲和智能障碍皮质盲和智能障碍 记忆障碍记忆障碍 听力理解异常听力理解异常 忽略症、体象障碍忽略症、体象障碍 失用症、失认症失用症、失认症 空间辨别障碍空间辨别障碍（二）（二）认知功能障碍认知功能障碍v神经认知行为筛选量表神经认知行为筛选量表（NCSE）v简易精神状态检查表简易精神状态检查表（MMSE）（三）（三）行为障碍行为障碍行为障碍行为障碍攻击攻击 癔症癔症 冲动冲动 丧失自制力丧失自制力 严重的强迫观念严重的强迫观念 无积极性无积极性（四）（四）言语障碍言语障碍(1)言语
26、错乱：错乱性言语，答非所问(2)构音障碍常见(3)命名障碍常见(4)失语：约有50%为命名性（五）（五）运动障碍运动障碍 n(2)n(3)n(4)（六）（六）日常生活活动能力日常生活活动能力自理活动自理活动进食进食,梳洗修饰梳洗修饰,洗澡洗澡,穿上衣穿上衣,穿下衣穿下衣,如厕如厕括约肌控制括约肌控制排尿管理排尿管理,排便管理排便管理转移转移床椅间转移床椅间转移,转移至厕所转移至厕所,转移至浴盆转移至浴盆行进行进步行步行/轮椅轮椅,上下楼梯上下楼梯交流交流理解理解,表达表达社会认知社会认知社会交往社会交往,解决问题解决问题,记忆记忆（七）（七）颅脑损伤结局颅脑损伤结局分 级 简 写 特 征 死亡
27、 D 死亡 持续性植物状态（persistent vegetation state）PVS 无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活 严重残疾(severe disability)SD 有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立中度残疾(moderate disability)MD 有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工
28、作。特点：残疾，但能独立恢复良好(good recover)GR 能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷经早期康复处理后，一般12年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成 病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段 病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主康复治疗康复治疗（一）早期康复治疗（一）早期康复治疗 挛缩挛缩压疮压疮异位骨化异位骨化神经源性肠道神经源性肠道及膀胱及膀胱v药物和外科手术治疗药物和外科手术治疗 n减少脑水肿n治疗脑积水n清除血肿n监测脑压和脑灌注 v支持疗
29、法支持疗法n避免低蛋白血症n提高机体免疫力n促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建 n感觉舒适感觉舒适n对抗痉挛模式对抗痉挛模式n防止挛缩的体位防止挛缩的体位 n预防压疮预防压疮 n恢复大致顺序：自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话n各种神经肌肉促进和刺激方法n适宜的环境、特定的输入n肢体按摩及被动运动n针灸 v排痰引流、保持呼吸道通畅排痰引流、保持呼吸道通畅v维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形畸形 v尽早活动尽早活动n刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空n改善灌注/通气比值n如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压n改善心理
30、等 Tilt Table v物理因子治疗物理因子治疗n对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法v支具的应用支具的应用 n固定关节与功能位，预防挛缩与畸形v高压氧治疗高压氧治疗n提高血氧张力，增加血氧含量n增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量n提高血氧弥散和增加有效弥散距离n减少脑皮质血流，降低脑耗氧量，增强脑缺血的代偿反应，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复n收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性n改善脑电活动，促进觉醒状态（二）恢复期康复治疗（二）恢复期康复治疗 1.康复目标康复目标（1）认知障碍的治疗）认知障碍的治疗（2）知觉障碍的治疗）知觉障碍的治疗（3）行为障碍的治
31、疗）行为障碍的治疗（4）运动、语言、心理等治疗）运动、语言、心理等治疗v认知障碍的治疗认知障碍的治疗TBI患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍n记忆训练记忆训练：PQRST法、编故事法等n注意训练注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等n思维训练：思维训练：解决问题能力的训练n功能训练法 n转移训练法 n感觉运动法 n创造合适于行为治疗的环境n药物治疗n行为治疗（三）后遗症期康复治疗（三）后遗症期康复治疗利用家庭或社区环境继续加强利用家庭或社区环境继续加强ADL训练训练 职业训练职业训练 矫形器和辅助器具的应用矫形器和辅助器具的应用 小小 结结123第三节脊髓损
32、伤的康复第三节脊髓损伤的康复v内容n神经学评定n步行能力n脊髓损伤独立性评估n工作能力n心理状态n生存质量n感觉评定n运动评定n程度n残损分级感觉评定感觉评定v 必查部分：身体左右侧各28 个皮节的关键点（C2S4-5）v 关键点：容易定位的骨性解剖标志点v 每个关键点要检查2 种感觉：轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）v 每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照nC2枕骨粗隆外侧至少1 cm（或耳后3 cm）nC3锁骨上窝（锁骨后方）且在锁骨中线上nC4肩锁关节的顶部nC5肘前窝的外侧（桡侧）（肘横纹近端）nC6拇指近节背侧皮肤nC7中指近节背侧皮肤nC8小指近节背侧皮肤nT1肘前
33、窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端nT2腋窝的顶部nT3锁骨中线和第3 肋间（IS）nT4锁骨中线第4 肋间（乳线）nT5锁骨中线第5 肋间（T4T6的中点）nT6锁骨中线第6 肋间（剑突水平）nT7锁骨中线第7 肋间（T6T8的中点）v关键（感觉）点关键（感觉）点v T8 锁骨中线第8 肋间（T6T10的中点）v T9 锁骨中线第9 肋间（在T8T10的中点）v T10 锁骨中线第10 肋间（脐水平）v T11 锁骨中线第11 肋间（T10T12的中点）v T12 锁骨中线腹股沟韧带中点v L1 T12与L2连线中点处v L2 大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T12）和股骨内侧髁连线中点处v L3
34、 膝上股骨内髁处v L4 内踝v L5 足背第3 跖趾关节v S1 足跟外侧v S2 腘窝中点v S3 坐骨结节或臀下皱襞v S45 肛周1 cm范围内，皮肤粘膜交界处外侧（作为1个平面）v 按按3 3 个等级评分个等级评分n0=感觉缺失n1=感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏）n2=正常或完整（与面颊部感觉类似）nNT=无法检查石膏固定、烧伤、截肢或石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉患者无法感知面部感觉 v感觉平面感觉平面n针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节n皮节从C2开始，向下至第一个轻触觉或针刺觉小于2 分的节段n感觉平面由一个2 分（正常/完整）的皮节确定n在轻触觉或针刺觉受
35、损或缺失的第一个皮节平面之上的正常皮节即为感觉平面 v 因左右侧可能不同，感觉平面应左右分开确定v 检查结果将产生4 个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉、L-针刺觉、L-轻触觉v 所有平面中最高者为单个感觉平面v肛门深部压觉（肛门深部压觉（DAPDAP）n检查者用示指插入患者肛门后对肛门直肠壁轻轻施压n该处由阴部神经S4-5的躯体感觉部分支配 n在S4-5 有轻触觉或针刺觉者，DAP 评估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤v感觉评分感觉评分n针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻触觉总分n每种状态的正常情况为2分，每侧28个关键点，身体一侧针刺觉总分为56 分
36、，轻触觉总分为56 分，共112 分n2侧总分224分n若有任何关键点无法检查，则无法计算感觉评分运动评定运动评定v 通过身体一侧10个关键肌的检查确定v 肌力为3级及以上（仰卧位MMT）的最低关键肌即代表运动平面v 其上节段的关键肌功能正常（5级）C5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6 伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）C7 伸肘肌（肱三头肌）C8 中指屈指肌（指深屈肌）T1 小指外展肌（小指外展肌）L2 屈髋肌（髂腰肌）L3 伸膝肌（股四头肌）L4 踝背伸肌（胫前肌）L5 足拇长伸趾肌（足拇长伸肌）S1 踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）v 应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如C1C4、T2L1，及S2S5
37、，运动平面可参考感觉平面来确定v 如果这些节段的感觉是正常的，其上的运动功能正常，则认为该节段的运动功能正常v 类似原则也适用于下肢，其中L2为第1个关键肌v 只有在L1及以上节段感觉功能均正常时，L2才有可能成为运动平面v神经损伤平面（神经损伤平面（NLINLI）n具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求该平面以上的感觉和运动功能正常n根据检查者对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定n结果可能为4 个独立的平面：右感觉平面、左感觉平面、右运动平面、左运动平面v单个单个神经损伤平面神经损伤平面n指这4 个平面中的最高者，在分类过程中使用此平面n
38、如果感觉平面高于运动平面，则推荐上述平面分别记录，因为单个NLI 会误导功能评估v不完全损伤不完全损伤n神经平面以下包括最低段S4S5有任何的感觉和/或运动功能保留n即存在“鞍区保留”v完全损伤完全损伤n最低段骶节（S4S5）感觉和运动功能丧失n即无鞍区保留 ASIAASIA残损分级残损分级 vA=A=完全损伤完全损伤n鞍区S4S5无任何感觉和运动功能保留。vB=B=不完全感觉损伤不完全感觉损伤n神经平面以下包括鞍区S4S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3 个节段以上的运动功能保留。vC=C=不完全运动损伤不完全运动损伤n神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以
39、下超过一半的关键肌肌力小于3 级（02 级）vD=D=不完全运动损伤不完全运动损伤n神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3 级vE=正常n所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI 者不能评为E 级 v说明说明*n如患者评为C 级或D 级，即不完全运动损伤，则需要满足下列条件之一：n肛门括约肌自主收缩n鞍区感觉保留n同时身体一侧运动平面以下有3个节段以上的运动功能保留。n标准允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否（确定AIS 为B级还是C级）v说明说明2 2n当
40、根据平面以下运动功能保留的程度来区分AIS 为B级或C 级的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面n区分C 级和D 级的时候（根据肌力为3 级或以上关键肌数量），使用的平面为单个神经平面v部分保留带（部分保留带（ZPPZPP）nZPP 仅用于完全损伤（AIS 为A级）n指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌节n保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运动ZPPn按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录v脊髓休克脊髓休克n脊髓在外伤或者疾病早期出现的一过性感觉、运动和反射功能全部丧失n持续时间一般以分钟或者小时计，个别可以持续到数周n脊髓休克的标志是骶段神经功能完全丧失，即肛门区域感觉、
41、运动和反射（肛门反射、球肛门反射）完全消失n一旦球肛门反射阳性，或者损伤平面以下出现任何感觉、运动或者反射，提示脊髓休克阶段结束n在脊髓休克阶段无法判断脊髓损伤的严重程度n不进行脊髓损伤严重程度的分级日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定v 截瘫患者n用改良的巴氏指数评定v 四肢瘫患者n用四肢瘫功能指数法（QIF）评定v疗效的评定 截瘫（MBI）四肢瘫（QIF）优 75分 50分 中 50分 30分 差 25分 20分 v 院前急救院前急救nA,B,C,Sn制动n搬运n防二次损伤n治疗的黄金时间是伤后6小时内v 院后急救院后急救n相关检查(体查、B超、X线)n手术急救处理急救处理v脊髓损
42、伤的药物治疗脊髓损伤的药物治疗n甲基强的松龙(MP)伤后8小时内开始用，大剂量 n神经节苷脂 v外科治疗外科治疗n骨折、脱位的复位n重建脊柱的稳定性n椎管减压n预防脊髓再次损伤n限制脊髓继发性损害n利于脊髓残存功能的恢复n早期康复治疗脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复v康复的两个要点：康复的两个要点：n急性期着重预防并发症n恢复期着重改善活动能力v完全性损伤n主要是加强残存肌肉的功能，促进关节活动度的恢复，掌握轮椅支具的使用以生活自理、重返社会v不完全性损伤n主要是加强麻痹肌的功能，减轻肌肉的痉挛以改善功能障碍v急性期的康复急性期的康复n应进行脊髓制动n训练及翻身时要在损伤局部进行保护n（如用胸腰围
43、等），避免妨碍脊椎稳定的动作 v压疮的预防压疮的预防n发生率 美国急诊医院 15至 25，我国第一个月发生率为 82.4n即使在有良好设备的现代化医院仍有发生巨大深度压疮的可能n原因 瘫痪的肢体易于受压过久而致局部缺血；局部通气散热差，长期潮湿n转移病人时的拖动造成的剪切力与压力结合，易形成破溃nSCI易发生大小便失禁，如未及时洗净又易继发感染n患者长期卧床、消瘦、贫血又降低了机体对组织缺血的耐受性n预防压疮是SCI患者终生需进行的工作n预防方法主要是皮肤护理和变换体位n要经常观察全身皮肤（尤其好发部位）的颜色n每天温水擦拭皮肤1次，每周温水浴1至2次，洗后擦干n勤换床单，保持床单的平整、柔软
44、、干燥 n用气垫床减压n坚持每2小时翻1次身，有条件者使用翻身床n补充足够的营养，治疗贫血n恢复期可以坐时要练习一侧负重，并常做撑起动作（C7及以下患者）给臀部减压v肢体的功能位及关节被动运动肢体的功能位及关节被动运动 n预防挛缩n上下肢置于功能位n双足上方置一床架，被子盖于其上，以防垂足的发生n被动运动，每天至少两次n在椎体脱位、压缩性骨折所致SCI者，约6周后方可开始做髋关节被动运动n鼓励病人尽量主动活动还有肌力的关节。尤其注意肩胛骨、肘、指、髋、膝关节活动度的保持n保持膝关节的活动度，对于乘轮椅及完成更衣动作均很重要 v呼吸训练及排痰训练呼吸训练及排痰训练 n四肢瘫易发生肺部感染与肺不张
45、n呼吸训练的重点是增加每次换气量。进行长呼气的深呼吸n缩口呼吸训练（吹蜡烛等）以增加呼气阻力，使气体缓慢呼出，压力增大，肺泡扩张n手法按摩肋间肌，锻炼躯干肌，进行呼吸体操也是训练的重要内容n排痰训练:雾化吸入，适当体位，双手叩击+手部加压、振颤。咳嗽训练v 防止泌尿系感染防止泌尿系感染 nSCI患者早期常发生尿潴留和尿失禁，易导致泌尿系感染n主要原因是尿道外括约肌功能减弱，使得残余尿量和膀胱内压增加n保留导尿，每4至6小时开放导尿管排尿1次n痉挛期后取间歇导尿（一般认为间歇导尿比保留导尿感染的机会低）v排尿训练排尿训练n定时排尿n排尿意识训练n不过分依赖增加腹压的方法n体位变换：尽量取立位排尿
46、 v恢复期的康复恢复期的康复n伤后12周为骨折愈合期，此期以运动疗 法为主 v站立床站立训练n防直立性低血压n牵拉软组织n负重，防骨质疏松肺部感染n防泌尿系感染 v肌力训练肌力训练 n着重三角肌、背阔肌、肩胛肌和上肢肌的训练n卧床期间，可采用拉力器在床上做腰背肌训练n用滑轮、重锤、吊环等进行肩的伸展、内收及伸肘练习n后期可采取多种体位训练时，要尽量迅速加大训练强度，用哑铃、铅球、砂袋、杠铃等辅助器械进行大运动量活动n可进行俯卧撑、俯卧位背伸训练及仰卧起坐等 v残存肌力残存肌力n对于下肢有残存肌力的患者，早期进行主动运动，逐渐施加抵抗以增加肌力n恢复期用滑轮、吊环、电动自行车n离床时可采用支具、
47、双拐、步行车及平行杠进行训练 v床上训练与垫上训练床上训练与垫上训练n坐起训练：摇起床头。顺序为靠坐扶坐自坐床边坐n能坐起20分钟时可坐位进餐n翻身训练n坐位练习：练习屈髋、伸膝坐位，坐位平衡训练，坐位投球练习及平衡体操。撑起动作很重要。双侧支撑器。C7以下。预防坐骨部压疮v转移训练转移训练n不用器械n用器械 滑板 v轮椅训练轮椅训练 n包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面n被动起坐能保持15至30分钟者，可在辅助下乘坐轮椅n脊髓损伤约3至4个月内开始进行轮椅训练nC7以下损伤用撑起动作完成向前、向后移动来上下轮椅nC7以上取坐位，身体重心放在一侧，另侧臀部前移，重心移向对侧，这侧臀部前移，如此来回
48、移动来上下轮椅n驱动轮椅训练包括在不同路面（柏油路一沙地一石子地一坡地）的训练n训练患者熟练掌握闸的使用，以保证转移动作、驾驶轮椅行进及上下台阶等动作的安全性v站立训练站立训练n站立床n平行杠：n辅助下站立n佩戴长腿矫形器站立n佩戴短腿矫形器站立v助行器助行器v步行训练步行训练 n完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢具有强大的支撑能力，躯干具有一定的控制力n如果要具有实用的步行能力，则神经平面一般要在L2水平以下n可能需要短腿矫形器或辅助具n不完全性损伤的患者，由于损伤的类型不同，平面不一样，步行条件千差万别n很多病人可通过训练借助拐、支具或不借助辅助器具行走得很好n开始在平行杠内进行，四点
49、步、三点步、两点步、摆至步和摆过步n逐步过渡到利用助行器、双拐步行n关键控制肌不能达到3级以上水平者，需要考虑使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能v矫形器矫形器n有无助动功能分2类n铰链式和非铰链式n铰链式更好（稳定性，上肢解放，能耗）n助动功能：往复式步态矫形器v助动功能步行矫行器助动功能步行矫行器nARGO T4以下nRGO，ARGO T4T10n无助动 T10以下nWALKABOUT T10L2v步行训练的结局n功能性步行：n终日穿戴矫形器能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续走900米n治疗性步行：n借助矫形器，只能在平地上短暂步行，不能实现独立的日常生活活动，步行时，需有人辅助
50、或监护v功能性电刺激v机器人v作业疗法作业疗法 n仰卧时可折纸玩具、编织；乘轮椅后可用锤、锯等做木工及坐位套圈、投球游戏n练站时可做些手工艺制作。锻炼躯干、肢体的肌力、耐力及手的灵活性，可进一步进行ADL的训练n后期行体育和娱乐活动，对于体质、心肺功能的增强和情绪改善均有好处 v合并症的康复合并症的康复n脊髓损伤合并症甚多n自主神经反射增强n异位骨化n性功能障碍n痉挛n疼痛 v痉挛痉挛n自主性放松训练n310酚溶液封闭n直肠电刺激等治疗，可使痉挛缓解平均8.2小时，使ADL有所改善v药物药物n阻断外周反射弧 肉毒毒素 n中枢部位 甘氨酸类 5-羟色胺类 T-氨基丁酸类n最常用 肉毒毒素 巴氯酚
