1、神经病学总论神经病学总论2020/11/31主要内容n绪论n神经系统病损的症状体征分类n周围神经病变特征、躯体感觉障碍n瘫痪、肌萎缩n不自主运动、共济失调n意识障碍、认知障碍、失语症/失用症/失认症n视觉、动眼神经障碍及其他颅神经障碍n听觉障碍和眩晕、晕厥及癫痫n神经系统病损的定位诊断、复述重点、难点 2020/11/32 (Neurology introduction)2020/11/33神经病学概念神经病学概念 研究研究中枢和周围神经系统疾病神经系统疾病与与骨骼肌骨骼肌疾病疾病的病因、发病机理、病理、症状、的病因、发病机理、病理、症状、诊断、治疗、预后和预防的一门学科。诊断、治疗、预后和预
2、防的一门学科。2020/11/34神经病学概念神经病学概念n神经疾病：运动、感觉、反射障碍 NOT BE 精神病（神经病）：认知、情感、意志行为n两者有何差异和联系？2020/11/35神经病学的目标n人类死亡和残疾的主要原因脑血管疾病和老年变性疾病（2/4)n涉及的疾病种类最多n总体目标：合理诊断，提高治愈率，降低发病率、死亡率和致残率。2020/11/36神经病学的特性n疾病的复杂性：定向-定位-定性n症状的广泛性：如昏迷、腹痛n诊断的依赖性：CT、MRI、肌电图等n疾病的严重性：脑卒中、重症肌无力n疾病的疗效差异性：可治性、可控性、难治性2020/11/37神经系统疾病的病因神经系统疾病
3、的病因n血管病n炎症 n脱髓鞘病n变性n外伤n肿瘤n遗传n营养代谢障碍n中毒性病变n先天性病变n功能性 n系统性疾病伴发2020/11/38 神经病学的临床诊断过程神经病学的临床诊断过程临床资料(病史采集+体检)初步诊断(定位诊断+定性诊断)辅助检查（不能替代性）最后诊断治疗方案2020/11/39定位诊断定位诊断:中枢性、周围性中枢性、周围性.n局灶性 n多灶性 n弥漫性n系统性2020/11/310 中枢性(脑脊髓)？周围性(周围神经)？肌肉？系统性疾病并发症？定位定性诊断的举例主诉：突发枕部痛头晕、呕吐,左肢活动不灵活1天 活动下起病 既往史：高血压病 体检：左肢共济失调2020/11/
4、311n治疗：脱水降颅压、生命支持治疗n急查头颅CT：小脑出血诊断的举例主诉：渐进性反复枕部痛、头晕、呕吐,左肢活动不灵活2月 定位？定性？2020/11/312腰穿&CSF检查神经影像学神经电生理EEGEMGNCVVEPBAEPSEP压力动力学检查常规生化CSF-IgG指数OB细胞学特异性抗体头颅脊柱X线平片 脊髓造影 CTMRIMRADSA 神经系统疾病辅助检查方法2020/11/313SPECT&PET经颅多普勒(TCD)肌肉神经脑组织活体组织检查免疫学&病毒学检测放射性核素检查颅内血流动力学分子生物学诊断技术PCR检测、DNA测序神经系统疾病辅助检查方法2020/11/314 学习方法
5、及要求学习方法及要求n掌握神经系统检查方法掌握神经系统检查方法n掌握神经系统疾病诊断的思维方法掌握神经系统疾病诊断的思维方法n掌握神经系统损害的定位诊断掌握神经系统损害的定位诊断n掌握神经系统常见疾病的诊治掌握神经系统常见疾病的诊治 方法方法:记忆记忆/理解理解_解剖解剖/功能功能 推理推理_损害表现损害表现2020/11/315小脑中脚小脑下脚小脑扁桃体2020/11/3162020/11/317第三章第三章 神经系统疾病的常见症状神经系统疾病的常见症状n要求:掌握神经系统解剖、生理特点掌握临床常见病损的症状、体征和发病机制2020/11/318按损害的表现形式按损害的表现形式，神经系统神经
6、系统体征体征n运动、感觉和反射障碍运动、感觉和反射障碍n自主神经功能障碍自主神经功能障碍n高级神经活动障碍高级神经活动障碍2020/11/319神经结构受激惹过度兴奋(痫性发作根性痛等)CNS急性局部严重病变引起相关的远隔部位神经功能短暂缺失脑休克(脑出血)脊髓休克(急性脊髓横贯性病变)高级中枢受损后低级中枢功能释放(锥体束征)正常功能减弱或缺失(偏瘫失语)可分为四类:缺损症状休克症状释放症状刺激症状神经系统症状2020/11/320缺损症状缺损症状8Motor Legs Cert_Pat-A3-06.wmv释放症状释放症状.部分性发部分性发作作.mpg2020/11/321神经系统组成神经系
7、统组成中枢神经系统中枢神经系统:脑、脊髓周围神经系统：周围神经系统：脑神经、脊神经2020/11/322周围神经（周围神经（P50-55）n脊神经和颅神经（除溴神经、视神经）：运动、感觉、自主神经n自主神经：1）中枢性和周围性 2）交感和副交感2020/11/323前根后根脊神经节2020/11/324周围神经周围神经疾病特点疾病特点n下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪n感觉障碍感觉障碍n植物神经障碍植物神经障碍n病理类型：1）华勒变性 2）轴突变性 3）神经元变性 4）阶段性脱髓鞘2020/11/325周围神经系统按部位分类周围神经系统按部位分类连接中枢的部位主要分布脊神经脊髓躯干、四肢脑神经
8、脑头面部内脏神经脑、脊髓内脏、心血管、腺体2020/11/326脊 神 经概述（一）组成神经纤维运动神经纤维感觉神经纤维 内脏运动纤维躯体运动纤维内脏感觉纤维躯体感觉纤维前根后根脊神经节后根共31对8对颈神经12对胸神经5对腰神经5对骶神经1对尾神经2020/11/327第十节 躯体感觉障碍 Disorders of Somatic Sensation2020/11/328感觉-作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中反映一般感觉v 浅感觉(痛温触觉)来自皮肤粘膜v 深感觉 (运动觉位置觉&震动觉)来自肌肉肌腱骨膜&关节v 皮质感觉 (复合感觉：实体觉图形觉 两点辨别觉定位觉重量觉 特殊感觉-视听
9、嗅味感觉障碍-概念2020/11/329要点提示感觉障碍-概念感觉症状通常先于感觉体征出现,但有感觉症状而缺乏体征的病人并不完全提示为心因性疾病感觉体征分布可能提示病变类型及在神经轴定位的水平,时间进程可提示病因 2020/11/330 躯体感觉的传导径路躯体感觉的传导径路 及纤维排列及纤维排列2020/11/331感觉传导径路(图2-14)共同特点感觉障碍-解剖学基础均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧2020/11/3322020/11/333不同点感觉障碍-解剖学基础传导径路不同是分离性感觉障碍 (痛温觉受损,触觉保留)的基础深感觉精细触觉纤维自后根神经节发出,在同侧后索上行,至薄
10、束核楔束核 后角细胞司痛温觉,发出纤维交叉至对侧脊髓丘脑束上行2020/11/3342020/11/335对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义 脊髓丘脑束自外向内骶腰胸颈(SLTC)排列 薄束楔束自外向内颈胸腰骶(CTLS)排列髓内感觉传导束的排列(图2-15)2020/11/336n 深感觉、识别觉：深感觉、识别觉：肌肉、关节、肌腱肌肉、关节、肌腱 周围支周围支 脊髓后根节脊髓后根节 中枢支中枢支后索后索 薄束、楔束薄束、楔束 薄束核、楔束核薄束核、楔束核 延髓交叉延髓交叉丘脑腹后外丘脑腹后外 侧核侧核内囊后肢内囊后肢 中央后回中央后回n 痛温觉、轻触觉：痛温觉、轻触觉：皮肤感受器皮肤感受器 周
11、围支周围支 脊髓后根节脊髓后根节 中枢支中枢支后角后角 交叉交叉 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 内囊后肢内囊后肢 中央后回中央后回 感觉的传导径路感觉的传导径路2020/11/337 三叉神经三叉神经2020/11/3382020/11/3392020/11/340头面部痛温觉传导通路三叉脊髓束.AVI2020/11/341三叉神经损害的表现三叉神经损害的表现n同侧面部感觉障碍同侧面部感觉障碍n 核性核性剥洋葱样剥洋葱样感觉障碍感觉障碍n （三叉神经脊束核：上部（三叉神经脊束核：上部-口周、口周、下部下部-耳部）耳部）n咀嚼肌瘫痪咀嚼肌瘫痪n角膜反射减弱角膜反射减弱202
12、0/11/342节段性感觉支配(图2-16)n 皮节 每个感觉根或脊髓节段 支配一片皮肤感觉 (31个皮节)每个皮节均由3个后根重叠支配-三根定律(图2-17)脊髓损伤上界比查体平面高1(1)感觉障碍-解剖学基础2020/11/3432020/11/344节段性感觉支配节段性感觉支配n乳头平面乳头平面 n脐平面脐平面 n腹股沟平面腹股沟平面 n上肢桡侧上肢桡侧 n上肢尺侧上肢尺侧 n股前股前 n小腿前面小腿前面 n 小腿及股后小腿及股后n肛周、鞍区肛周、鞍区 胸胸4 胸胸10 胸胸12 颈颈5-7 颈颈8-胸胸2 腰腰1-3 腰腰4-5 骶骶1-2 骶骶3-52020/11/345感觉障碍-解
13、剖学基础颈腰&骶部脊神经前支形成颈丛腰丛&骶丛节段性支配关系有助于定位诊断周围神经(体表分布与脊髓的节段性分布不同)图2-18,2-192020/11/346完全性感觉缺失(e.g,polyneuropathy)分离性感觉障碍 (e.g,syringomyelia)抑制症状刺激症状感觉障碍-症状分类 感觉过敏(hypersthesia)感觉倒错(dysesthesia)感觉过度(hyperpathia)感觉异常(paresthesia)疼痛(pain)-局部性放射性扩散性&牵涉性2020/11/347感觉障碍-临床表现感觉障碍 临床表现多样,病变部位不同 临床表现各异 (图2-20)2020/
14、11/348后根型单侧节段性完全性感觉障碍后角型单侧节段性分离性感觉障碍前连合型双侧对称性节段性分离性 感觉障碍感觉障碍-临床表现1.末梢型2.周围神经型3.节段型2020/11/349感觉障碍-临床表现4.1 脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)q 病变平面以下对侧痛温觉丧失q 同侧深感觉丧失q 同侧上运动神经元瘫痪(图2-24)4.传导束型4.2 脊髓横贯性损害q 病变平面以下全部感觉障碍q 截瘫或四肢瘫q 尿便障碍q 见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期2020/11/3502020/11/351感觉障碍-临床表现 同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&
15、体征 e.g,小脑后下动脉闭塞 (Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧 已交叉的脊髓丘脑侧束5.交叉型2020/11/352q脑桥中脑丘脑&内囊等q大脑皮质感觉区分布较广q局灶病变仅损及部分感觉感觉障碍-临床表现6.偏身型7.单肢型2020/11/353大脑皮层感觉区分布大脑皮层感觉区分布2020/11/354本节重点与思考：本节重点与思考：n神经病学概念神经病学概念?按损害机制，按损害机制，神经系统症状分哪神经系统症状分哪四类四类?并举例说明n神经系统疾病诊断的特色,并举例说明n周围神经病变的病理特征分类n躯体感觉传导通路各部位损害的表现特点是什躯体感觉传导通路各部位损害的表现特点是什么么？分离性感觉障碍的概念分离性感觉障碍的概念?n三叉神经的周围性及核性支配的特点三叉神经的周围性及核性支配的特点?2020/11/3552020/11/356
