1、常见心内科急症处理福建省立医院心内科 王晓虎1ppt课件o 呼吸困难o 胸痛o 高血压危象2ppt课件呼吸困难分级o 劳力性呼吸困难o 夜间阵发性呼吸困难o 端坐呼吸o 静息时呼吸困难3ppt课件o 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征足和急性淤血综合征o 急性左心衰急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征引起的急性肺淤血综合征4ppt课件
2、o 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔裂、室间隔穿孔o 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂o 高血压心脏病血压急剧升高高血压心脏病血压急剧升高o 原有心脏病基础上快速性心律失常原有心脏病基础上快速性心律失常o 液体过多过快液体过多过快 肺静脉压肺静脉压心脏收缩力突然心脏收缩力突然 心排血量心排血量左室瓣膜急性反流左室瓣膜急性反流 LVEDP急性肺水肿急性肺水肿5ppt课件o 症状：突发严重呼吸困难、症状：突发严重呼吸困难、R30-40R30-40次次/分、分、强迫坐位、面色灰白、发绀、
3、大汗、烦躁、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊o 体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律律o 肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克6ppt课件o 体位：患者取双腿下垂坐位体位：患者取双腿下垂坐位o 吸氧：吸氧：50%50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧o 吗啡：吗啡：5-10mg iv5-10mg ivo 快速利尿：速尿快速利尿：速尿20-40mg iv20-40
4、mg ivo 血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠12.5-2512.5-25 g/min iv dripg/min iv drip 硝酸甘油硝酸甘油10 10 g/min iv dripg/min iv drip开始开始 酚妥拉明酚妥拉明0.1mg/min iv drip0.1mg/min iv drip开始开始o 毛花甙丙毛花甙丙0.4mg ivo 氨茶碱、地塞米松、其他措施氨茶碱、地塞米松、其他措施7ppt课件反应良好反应良好病情稳定，开始利尿剂、病情稳定，开始利尿剂、ACEiACEi/ARB/ARB，B B阻滞剂阻滞剂扩容改善前负荷扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺正性肌力药（多巴胺）血管
5、扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物（多巴胺、米力农、（多巴胺、米力农、左西孟旦）左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）、硝普钠、脑钠素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHSBP100mmHgSBP100mmHg反应不好反应不好正性肌力药物正性肌力药物血管加压素血管加压素机械支持机械支持考虑肺动脉导管考虑肺动脉导管(PAC(PAC)吸氧吸氧NIVNIV呼吸机呼吸机袢利尿剂袢利尿剂/扩血管扩血管临床评估临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗根据收缩压决定急性心力衰治疗策略策略2009ACC/AHA心力衰竭指南心力衰竭指南8ppt课件正确解读正确解读BNP，防止误判，防止
6、误判o ALHF早期可表现呼吸困难而无干、湿性罗音，此时如BNP明显升高，则支持ALHF；另一方面ALHF早期或急性二尖瓣个关闭不全、二尖瓣狭窄引起肺水肿，BNP可不升高；o 此外，多种非ALHF疾病如急性肺栓塞、严重肺心病、急性冠脉综合征等亦可引起BNP升高。因此欧洲指南指出，不应单凭BNP结果排出或确定ALHF，而应结合患者病情解读BNP测定结果。9ppt课件应推广无创性正压通气应推广无创性正压通气o 此类治疗可减轻ALHF患者心脏后负荷，并降低死亡率，但在我国尚未推广使用。Braunward新版教科书推荐对于动脉血氧饱和度低于90%的ALHF患者，若无禁忌症，均应尽早行无创通气。10pp
7、t课件吗啡能使心衰患者获益？吗啡能使心衰患者获益？o 对于急性心衰患者，可给予患者镇静治疗，防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率，使用方法为静脉注射3-5mg/次，可重复2-3次。不宜使用哌替啶或安定类药物。11ppt课件o 虽然吗啡具有上述作用，但目前无前瞻性研究支持，而一些回顾性研究显示，患者使用吗啡后负性事件（再住院率）增加。美国急性失代偿性心衰全国注册研究（ADHERE）数据表明，患者使用吗啡后死亡率升高，但不排除这部分患者本身病情较重。因此，临床在急性心衰治疗中应用吗啡
8、还应慎重，用药前主要观察患者神志，当患者神志不清时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使患者获益。12ppt课件血管扩张剂使用血管扩张剂使用o 强调早期应用，临床研究和实践经验表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部罗音，但收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。o 优选硝酸酯类，较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰；也可应用奈西立肽、乌拉地尔、酚妥拉明等。o 血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂
9、最主要的风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应密切监测患者血压和其他生命指标，如血压持续下降或收缩压低于90-100mmHg，宜慎用或不用。13ppt课件如何规范使用正性肌力药物如何规范使用正性肌力药物o应用血管扩张剂时应监测患者血压，如收缩压显著降低ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶35ppt课件心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。1)新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：a.缺血症状b.心电图病
10、理性Q波c.心电图提示缺血（ST抬高或压低）或d.冠状动脉介入治疗2)AMI的病理学证据。36ppt课件急 诊 治 疗37ppt课件常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建议I类1.在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。2.对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。38ppt课件氧建议I类1.严重肺充血。2.动脉氧饱和度低（SaO290%）IIa类在无并发症的AMI病人，入院后23h常规应用。IIb类在无并发症的AMI病人，常规应用36小时以上。39ppt课件静脉应用硝酸甘油I类1.在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压
11、的病人发病后前2448小时。2.在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。IIa类 无IIb类1.在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。2.在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）III类收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。40ppt课件阿斯匹林I类AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同样剂量。IIb类如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。41ppt课件溶栓治疗I类1.ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，
12、年龄75岁。IIb类1.ST抬高，时间1224小时。2.就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。III类1.ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。2.仅有ST压低。42ppt课件溶栓治疗的适应证（中华医学会）1.两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影响ST段分析)，起病时间12h，年龄75岁（ACC/AHA I类）。对前壁AMI、低血压(SBP100次/min)患者治疗意义更大；2.ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明,对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的
13、程度低于 75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA IIa类）；43ppt课件3.ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)4.高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等)，将血压降至150/90mmHg
14、时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA IIb类)。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。溶栓治疗的适应证（中华医学会）44ppt课件MI溶栓治疗的禁忌证与注意点溶栓治疗的禁忌证与注意点禁忌证禁忌证o既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件o已知的颅内肿瘤o近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）o可疑的主动脉夹层注意点注意点/相对禁忌证相对禁忌证o入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg）o既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。o目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；
15、已知的出血倾向。o近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。o不能压迫的血管穿刺（75例PCIo导管室标准：每年200例PCI，心外科有心脏手术能力。2.急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄30例/年。v导管室标准：PCI 100例/年，有心外科条件。v操作标准：AMI直接PCI成功率在 90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达 85%以上。49ppt课件直接PCI注意事项o 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；o 发病1
16、2以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。o 直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。50ppt课件 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较51ppt课件高血压危象的概念高血压危象的概念o 高血压患者在疾病发展过程中，
17、在一些诱因高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。可危及生命。52ppt课件19841984年国际联合委员会、年国际联合委员会、19971997年年将高血压危象分为两类将高血压危象分为两类:第一类（第一类（）需要立即（需要立即（6060分钟内）分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（第二类（）需要在短时期内将血压降需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。低
18、到适当的水平。口服抗高血压药物即可。53ppt课件20052005年年高血压危象包括高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症 高血压急症高血压急症的特点是：血压严重升高（的特点是：血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。损害。高血压亚急症高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官是血压严重升高但不伴靶器官损害。损害。54ppt课件高血压急症的概念高血压急症的概念 血压短时间内严重升高血压短时间内严重升高 通常通常180/1
19、20mmHg180/120mmHg 伴发进行性靶器官损害的表现。伴发进行性靶器官损害的表现。55ppt课件诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求？对血压水平的要求？o 血压：升高的血压：升高的幅度和速度幅度和速度比血压的绝对值更重要比血压的绝对值更重要o 通常通常180/120mmHg180/120mmHgo 如果如果220/140mmHg220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血，无论有无症状均应视为高血压急症压急症56ppt课件血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？o 妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不妊娠、儿童、急性肾小球肾炎
20、患者，血压升高不显著显著o 已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症症57ppt课件 高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压更有意
21、义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。危象（危急症）诊断无疑。58ppt课件压急症压急症 血压上升的速度和幅度血压上升的速度和幅度 有无急性靶器官损害有无急性靶器官损害 降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性59ppt课件l 基础血压值基础血压值l 急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间l 影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现60ppt课件急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛高血压脑病高血压脑病急进性恶性高血急进性恶性高血与严重高血压相关的蛛网膜与严重高血压
22、相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外下腔出血或脑血管意外急性肾功能不全急性肾功能不全儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂物与单胺氧化酶抑制剂相互作用相互作用某些降压药（可乐宁、某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳导致血压反跳妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）（可卡因等）61ppt课件急进性急进性-恶性高血压恶性高血压高血压合并脑损害：高血压合并脑损害：高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血高血压合并心脏损害高血压
23、合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄62ppt课件血压异常升高常见诱因血压异常升高常见诱因l 既往降压治疗停止既往降压治疗停止l 急性尿潴留急性尿潴留l 急慢性疼痛急慢性疼痛l 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l 肾功能不全肾
24、功能不全l 服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）他命）l 惊恐发作惊恐发作l 服用限制降压治疗效果的药物（服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDNSAID，胃粘膜保护剂，胃粘膜保护剂等）等）63ppt课件应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害64ppt课件65ppt课件是高血压危象成功救治的关键是高血压危象成功救治的关键66ppt课件l 高血压急症患者应收入重症监护病房。高血压急症患者应收入重症监护病房。l 治疗目的治疗目的:逐渐逐渐降低血压降低血压,（使灌注不足的（使灌注不足的危险减到最低程度），
25、危险减到最低程度），预防靶器官损害预防靶器官损害。(一般认为不应将血压降至正常水平一般认为不应将血压降至正常水平)l 目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。料。67ppt课件l 首先首先,静脉给药静脉给药,在数分钟到在数分钟到 1 1 小时内使平均动脉小时内使平均动脉压下降幅度不超过压下降幅度不超过25%25%。l 如血压稳定，在以后的如血压稳定，在以后的 2 26 6 小时内使血压降至小时内使血压降至160/100160/100110 mmHg110 mmHg。l 过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因
26、此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。血压急症或亚急症的首先治疗手段。l 如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的进一步在以后的24244848小时内将血压降至正常水小时内将血压降至正常水平。平。68ppt课件第一步时间是第一步时间是30-6030-60分钟；分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBP 1 2 Normal Line 3 hours69ppt课件70ppt课件硝普钠
27、硝普钠 NitroprussideNitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min0.5-10g/kg/min 即刻即刻起效起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔 UrapidilUrapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 PhentolaminePhentolamine 静
28、脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 NicardipineNicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min0.5-6g/kg/min 5-15min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔 EsmololEsmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量：500g/kg/min 500g/kg/min 维持量：维持量：300g/kg/min 300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium su
29、lfate Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/1.0g/次次 （加液体（加液体20ml20ml缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/次次 （25%25%硫酸镁硫酸镁10ml im10ml im）静脉点滴静脉点滴 10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%glucose 20ml ivdrop5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemidefurosemide 静脉注射静脉注射 20-80mg/20-80mg/次次71ppt课件 对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时
30、可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。全范围。72ppt课件When to Use WhatoAortic dissectionn-blkr then sodium nitroprussidenLabetalolnTrimethaphanoCHFnFurosemidenMo
31、rphine sulphatenNitroglycerinoMI/ischemianACE inhibitorsn-blkrnNitroglycerinoCVA&SAHnSodium nitroprussidenNicardipineoHypertensive encephalopathyn-blkrnTrimethaphannSodium nitroprussideoPheochromocytomanLabetalolnPhentolaminenSodium nitroprusside73ppt课件 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120m
32、mHg120mmHg。可以是中度（可以是中度（2 2极）的高血压，如极）的高血压，如160/100mmHg160/100mmHg，也可以是，也可以是首次发现高血压。首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。管病鉴别。有眼底变化：视网膜渗出、出血
33、，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿 常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全74ppt课件逐渐降低血压：逐渐降低血压：MAPMAP在在 2 23 3小时内降低小时内降低 20%20%30%30%过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足注不足药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平避免使用有避免使用有CNSCNS副反应的药物副反应的药物,如可乐定如可乐定 甲基多巴和利血平甲基多巴和利血平
34、经过经过6 612h12h降压治疗未改善者降压治疗未改善者 应考虑其他原因引起的脑病应考虑其他原因引起的脑病75ppt课件多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）肾脏性原因占肾脏性原因占50%50%以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中 1/21/2以上要做透析治疗以上要做透析治疗80%80%患者在患者在3030岁以下，年轻男性多见岁以下，年轻男性多见血压在一段时间内（数周血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且数月）进行性增高，且“居高不下居高不下”，舒张压常
35、，舒张压常高于高于130mmHg130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。不同程度的心、脑、肾功能障碍。不同程度的心、脑、肾功能障碍。出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。76ppt课件恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则1.1.选用增加或不减少肾血流量的降压药选用增加或不减少肾血流量的降压药2.2.避
36、免使用有肾脏毒性作用的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药3.3.经肾排泄或代谢的降压药经肾排泄或代谢的降压药 ,剂量应控制在常规用量的剂量应控制在常规用量的 1/31/31/21/2左右左右 ,最好根据药物的血浆半衰期和患者最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法内生肌酐清除率决定用药剂量及方法77ppt课件优先选用优先选用受体阻断剂和钙通道阻滞剂受体阻断剂和钙通道阻滞剂血浆肾素活性增高患者可首选血浆肾素活性增高患者可首选-受体阻滞剂受体阻滞剂肾功能严重损害（肾功能严重损害（GFR 30mL/minGFR 200mmHg200mmHg和和舒张压舒张压120mmHg120
37、mmHg的颅内出血患者，给予谨慎降压。但的颅内出血患者，给予谨慎降压。但降压速度不宜过快过猛，幅度不应超过治疗前血压水降压速度不宜过快过猛，幅度不应超过治疗前血压水平的平的2020。88ppt课件1.1.脑出血急性期：脑出血急性期：SBP200mmHgSBP200mmHg或或MBP150mmHgMBP150mmHg时应积极降压防止出血加时应积极降压防止出血加重；如重；如SBP180mmHgSBP180mmHg或或MBP130mmHgMBP130mmHg且有颅内压升高的证据，可降压以且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注维持脑灌注2.2.应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高
38、颅压，应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，治疗指数狭窄。治疗指数狭窄。3.3.避免血压下降幅度过大，在避免血压下降幅度过大，在 6 612h12h内逐步下降至用药前血压内逐步下降至用药前血压80%80%左右。左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死4.4.同时应脱水治疗降低颅内压同时应脱水治疗降低颅内压89ppt课件l 血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。压的必要。l 但是，
39、由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。血压的证据。l 慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平上限以上的水平。90ppt课件1.1.溶栓前血压应控制在溶栓前血压应控制在180/100mmHg170/
40、110mmHg170/110mmHg时，积极降压，以防中风及时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意见。见。l 紧急降压：紧急降压：硝苯地平硝苯地平10mg10mg口服，口服，6060分钟后必要时再给分钟后必要时再给药。药。拉贝洛尔拉贝洛尔25-100mg25-100mg加入加入50%50%葡萄糖葡萄糖20ml,20ml,静脉推注，静脉推注，1515分钟后可重复。分钟后可重复。肼苯达嗪肼苯达嗪静脉推注。静脉推注。l 缓慢降压：缓慢降压：氧烯洛尔，品多洛尔，阿替洛尔；甲基多氧烯洛尔，品多洛尔，阿替洛尔；甲基多巴，哌唑嗪，
41、伊拉地平巴，哌唑嗪，伊拉地平。l 不宜使用：不宜使用：ACEIACEI，ARBARB(胎儿生长迟缓，羊水过少，新胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰，胎儿畸形生儿肾衰，胎儿畸形)；利尿剂利尿剂(减少血容量，使胎儿减少血容量，使胎儿缺氧加重缺氧加重)。96ppt课件l 特点是特点是交感神经张力的突然增高。交感神经张力的突然增高。l 在嗜铬细胞瘤、可乐宁撤药所致的血压反跳，以及摄在嗜铬细胞瘤、可乐宁撤药所致的血压反跳，以及摄入拟交感胺所致的高血压，和单胺氧化酶抑制剂与富入拟交感胺所致的高血压，和单胺氧化酶抑制剂与富含酪氨食物之间的相互作用等情况下，均有血浆儿茶含酪氨食物之间的相互作用等情况下，均有血
42、浆儿茶酚胺水平升高。酚胺水平升高。97ppt课件l 可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。l 如患者同时有心动过速或室性早搏，可能需用如患者同时有心动过速或室性早搏，可能需用阻滞剂。阻滞剂。为防止为防止介导的周围血管收缩，在给予介导的周围血管收缩，在给予阻滞剂之前，阻滞剂之前，均应给予均应给予阻滞阻滞剂剂 。98ppt课件l 血压增高伴有肾功能恶化应考虑为高血压急血压增高伴有肾功能恶化应考虑为高血压急症，而需要降压。症，而需要降压。l 硝普钠有效，但由于有硫氰酸盐中毒危险性硝普钠有效，但由于有硫氰酸盐中毒危险性增加，需调整剂量，检测硫氰酸盐水平。增加，需调
43、整剂量，检测硫氰酸盐水平。l 拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效。l 阻滞剂减少肾血浆流量和肾小球滤过率，阻滞剂减少肾血浆流量和肾小球滤过率，应慎用。应慎用。99ppt课件l 动脉和静脉扩张剂动脉和静脉扩张剂l 静脉输注，从静脉输注，从0.25g/kg/0.25g/kg/分钟开始，最大滴分钟开始，最大滴速速 2g/kg/2g/kg/分钟分钟l 即刻起效即刻起效l 停止输注后停止输注后1 12 2分钟作用消失分钟作用消失l 不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅
44、内高压和氮质血症。见）。颅内高压和氮质血症。100ppt课件l 潜在的毒性作用潜在的毒性作用l 增加颅内压增加颅内压l 对冠心病患者有冠脉窃血作用对冠心病患者有冠脉窃血作用l 仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。者中使用。101ppt课件l 静脉和外周动脉扩张剂静脉和外周动脉扩张剂l 5 5100 g/100 g/分钟分钟l 1 15 5分钟起效，作用维持分钟起效，作用维持3-53-5分钟。分钟。l 不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。铁血红蛋白血症，长期使用产生耐
45、受性。l 尤适用于心肌缺血尤适用于心肌缺血。102ppt课件l 规格：规格：2mg/2ml,10mg/10ml,2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或以生理盐水或5%GS5%GS稀释稀释1010倍后静脉输注。倍后静脉输注。l 静脉输注，从静脉输注，从5mg/5mg/小时开始小时开始,可逐步调量至可逐步调量至15 mg/15 mg/小小时时(每每 5 5 分钟增加滴速分钟增加滴速 2.5mg/2.5mg/小时小时)。l 5 515 15 分钟起效，作用持续分钟起效，作用持续4 46 6小时小时l 不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，
46、静脉炎。脉炎。l 适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血缺血。103ppt课件l 和和受体阻滞剂受体阻滞剂l 10101515分钟内静注分钟内静注 20mg,20mg,或或 0.5-2.0 mg/0.5-2.0 mg/分静滴分静滴l 5 510 10 分钟起效分钟起效l 作用维持作用维持 3 36 6 小时小时l 不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气管痉挛管痉挛,心动过缓心动过缓,传导阻滞传导阻滞,直立性低血压。直立性低血压。l 适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。适用于除急
47、性心衰外的大部分高血压急症。104ppt课件l 阻滞剂兼有中枢阻滞剂兼有中枢5 5羟色胺激动作用羟色胺激动作用l 首剂首剂12.512.525mg525mg540 mg/40 mg/小时静脉输注小时静脉输注l 3-5 3-5 分钟起效分钟起效l 作用维持作用维持 4-6 4-6 小时小时l 不良反应：低血压，头痛，眩晕。不良反应：低血压，头痛，眩晕。105ppt课件l 阻滞剂阻滞剂l 适用于儿茶酚胺过多适用于儿茶酚胺过多l 首剂首剂 1 15mg 5mg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 l 即刻起效，维持即刻起效，维持1515分钟。分钟。l 不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，不良反应：潮
48、红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。心绞痛。106ppt课件l 受体阻滞剂受体阻滞剂l 250250500g/kg/500g/kg/分钟分钟X1X1分钟，随之分钟，随之5050100 g/kg/100 g/kg/分分钟钟4 4分钟分钟l 1 12 2 分钟起效分钟起效l 作用维持作用维持101020 20 分钟分钟l 不良反应：低血压，恶心不良反应：低血压，恶心l 尤其适用于主动脉夹层尤其适用于主动脉夹层107ppt课件l 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l 每每6 6小时注射小时注射 0.6250.6251.25mg(51.25mg(5分钟分钟)，最大剂量可达，最大剂量可达
49、 5mg/5mg/次。次。l 15 15 分钟起效分钟起效l 作用维持作用维持4 412 12 小时小时l 不良反应：低血压，肾衰。不良反应：低血压，肾衰。108ppt课件l 急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作l 高血压高血压3 3级伴视乳头水肿级伴视乳头水肿l 先兆子痫先兆子痫l 急性血管炎合并严重高血压急性血管炎合并严重高血压l 围手术期高血压围手术期高血压l 撤药综合征撤药综合征l 药物引起的高血压药物引起的高血压l 高血压严重鼻出血高血压严重鼻出血109ppt课件l 应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低血压。应避免突然快速降压，应在数天内
50、逐渐降低血压。l 休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主。休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主。l 应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服/口服快速降压药。口服快速降压药。l 高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象低血压危象110ppt课件l 亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。疗。l 过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。下降
