1、麻醉意外的界定n麻醉意外？n麻醉失误n麻醉并发症麻醉意外的实质n麻醉意外原因的解释？n麻醉意外不是麻醉医师的保护伞n可防范的特点与可避免的特点Institute of Medicine 2019報告n每年約有44,00098,000的美國人因為醫療錯誤死亡。n居當年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數)。nSafety is a critical first step in improving quality of careTo err is human,but errors can be prevented 犯错误的代价犯错误的代价医疗纠纷定义n广义：泛指医患間一切争执q医疗
2、費用之争议q医疗态度之争议q医疗伤害之争议n狭义：专指医患間因為医疗伤害所生之争议。构成医疗纠纷的3个条件1.争执发生在医患双方之间2.争执必須存在于医疗过程之中3.病人有不良后果医疗事故的法律責任1.民事上的責任q伤害赔偿2.刑事上的責任q业务过失杀人3.行政上的責任q行政处分,吊銷执照我们的现状我们的现状n 医生的医疗服务医生的医疗服务医生的工酬矛盾患者的消费意识患者的消费意识媒体宣传的影响媒体宣传的影响目前的医患关系n针锋相对(北京大学医学法学专家孙东东)给患者的忠告n别让医生给你乱贴标签 如果是在几年前,你告诉医生你有些抑郁,他可能叫你放松一下,并给你开一些无害的滋补品。而今天,他很可
3、能诊断你得了抑郁症,并给你开一些作用强大的抗抑郁药。但是否真的有这么多人得了抑郁症很多时候,你只是有些情绪消沉或者轻微的心理失调。同样,如果穿白大褂的人宣布谁谁谁快要死了,相信大多数人都会因此真的衰竭下去,从而使医生的预料成为事实。别以为医生的诊断总是正确的 从某种意义上说,医生每开一次处方,都是在进行一次试验。他并不确切知道病人吃了这些药后会发生什么情况。产生这种情况的原因很多,主要的一条是我们每个 人的生理特点都不完全一样。比如:当你吃下一片药,你腹泻了;你的好友吃了同样的药物,却便秘了。因此在一群人中间,某种药物的有效作用可能仅限于其中的 某几个人,而不是所有人。当医生告诉你得了慢性病,
4、需要长期服药治疗的时候,你要做的就是去咨询另一位医生的意见。如果你对诊断结果感到不快,并对它提出疑问,那么也一定要去征询第二位医生的意见。别以为医生都是在为你服务 有很多病人在不知情的情况下成了某些医学试验或新药试验的“小白鼠”。某些医生通过给制药公司做新药试验而获得丰厚的报酬,而病人却在承担着不应该承担的 风险。当某个医生给你一些“免费”的药片时,你可能已经被列到某个药物试验的名单上;值得警惕的还有医生问起的许多不相干的问题,因为他要了解药物的作用 和副作用。别以为医生都知道抗生素的危害 今天,医生出具的处方中平均每6张就有一张抗生素处方,至少有上百种抗生素可供医生选择,但是专家们经过统计,
5、却认为50%90%的抗生素处方是没有必要的。一项“5年细菌耐药监测”结果表明:我国各级医院抗生素应用得太多太滥,而细菌的耐药性却愈来愈强。仅武汉地区医院使用的前20位药品中,抗生素类药物占75%。麻醉医师的现状麻醉医师的现状-风险风险n手术难度增加，手术禁区不断缩小；n病人病情复杂化，涉及的专业扩大；n使用的药物、仪器复杂化；n麻醉工作遍及医院的各部门；n工作透明化，病人要求不断提高。麻醉医师的担忧麻醉医师的担忧n手术麻醉高风险(爱!)n临床麻醉社会认可度低(唉!)n最怕医疗纠纷(哀!)n對於有不定時炸彈般危險性的患者，医师最聪對於有不定時炸彈般危險性的患者，医师最聪明的作法就是不要去动他，不
6、动就沒你的事，明的作法就是不要去动他，不动就沒你的事，动了就得看你八字好不好。动了就得看你八字好不好。虽然大多數医师仍然秉持良心勇敢任事，但如果不眠不休用心診治的結果，只是使自己承受医疗糾紛的风险直線上升，那結果如何，不問可知。身边的案例n月日、月日、月日、月日，三明市第二医院连续发生了起病人在手术中和起病人手术后死亡事件，经初步分析，这起意外事故均与麻醉有关。n撤换了麻醉科主任n麻醉医师暂停临床业务 身边的案例n北京某医院在椎管内麻醉中误用药物导致不良后果行巨额赔偿。n在纵隔肿瘤麻醉诱导中患者死亡，巨额赔偿。n北京某医院麻醉医生走穴引药物管理问题。类似有关麻醉事件的传闻很多事故与纠纷解析方法
7、顺位医师职称环节全身麻醉死亡中级职称50%麻醉前16%区域阻滞神经损伤初级职称36%麻醉实施过程61%其他牙齿脱落或松动手术后17%住院日延长其他6%术中知晓气道损伤脑损伤背痛气胸眼损伤视力丧失心肌梗死烧伤新生儿损伤误吸头痛脑卒中最常發生醫糾的科別美國日本台灣1神經外科內科外科2整型外科外科內科3婦產科婦產科婦產科原因分析-主要过失环节n漏诊n告知不力n违反规定n过于自信n用药不当n责任心差n观察不细n管理责任原因分析增加趋势n医务人员医疗不规范和责任心差，是产生医疗事故的主要因素。n知识缺乏是主要原因。n盲目截留病人是导致医疗事故多发另一原因。原因分析n麻醉前准备不充分，未访视病人。对重要器
8、官功能估计不足，对患者的病理生理改变认识不足，各项检查不完善。对伴有夹杂症、并发症等特殊病情的患者认识不足、术前准备不充分未达到手术和麻醉基本条件。例1 告之不力 违反规定n1 1、在手术前，被告医院明确承诺原告及其家属，手术将在、在手术前，被告医院明确承诺原告及其家属，手术将在“局部麻醉局部麻醉”下进行，下进行，但是，在手术过程中，被告医院在见到但是，在手术过程中，被告医院在见到“局部麻醉局部麻醉”效果不佳的情况下，未经患效果不佳的情况下，未经患者及其家属的同意，自行改为者及其家属的同意，自行改为“全身麻醉全身麻醉”，并且为原告实施了气管插管治疗。，并且为原告实施了气管插管治疗。n被告美容院
9、利用原告及其家属对他们的信任，要求患者家属在手术前在被告美容院利用原告及其家属对他们的信任，要求患者家属在手术前在“一张空一张空白的白的”手术同意书上签字，手术同意书上签字，上面应当向患者及其家属说明的手术方式、手术并上面应当向患者及其家属说明的手术方式、手术并发症、麻醉方式、手术的危险等等内容都是被告美容院在事后添加！发症、麻醉方式、手术的危险等等内容都是被告美容院在事后添加！n2 2、关于麻醉的方式，事关医疗技术问题，就本案而言，局麻加强化是根本达不、关于麻醉的方式，事关医疗技术问题，就本案而言，局麻加强化是根本达不到这么大手术的麻醉要求的！不使用全麻是不可能的！而在手术前被告医师向患到这
10、么大手术的麻醉要求的！不使用全麻是不可能的！而在手术前被告医师向患者及其家属者及其家属“承诺承诺”的是：手术很小，局部麻醉就可以，根本不是大手术，也没的是：手术很小，局部麻醉就可以，根本不是大手术，也没有什么危险和并发症！有什么危险和并发症！n3 3、事实上被告美容院是没有执业麻醉医师的，在手术前被告美容院是从院外、事实上被告美容院是没有执业麻醉医师的，在手术前被告美容院是从院外“自行聘请自行聘请”的麻醉医师！而按照我国的的麻醉医师！而按照我国的执业医师法执业医师法的规定，执业麻醉医师的规定，执业麻醉医师应当在应当在“登记注册登记注册”的执业机构执业的，这种的执业机构执业的，这种“走穴的走穴的
11、”麻醉医师在法律上就存麻醉医师在法律上就存在问题。就更不要提被告美容院在问题。就更不要提被告美容院“有有”所谓麻醉资质的问题了！所谓麻醉资质的问题了！例2 准备不足 违反规定 知识缺乏n2019年7月23日，垫江县周嘉镇14岁女孩因右肩胛骨骨折送往周嘉医院救治，麻醉后浑身发紫，并出现了抽搐、呼吸困难和瞳孔放大。在昏迷了两天后死亡。n患者家属发现该院手术室里连氧气瓶都没有，在他们一再催促下，院方与垫江人民医院联系。当晚7时30分左右，垫江人民医院医生赶到医院，带来氧气瓶。可此时患者已昏迷不醒。n麻醉医师的资质也有问题！例3 准备不足n 2019年7月23日上午，出现喉咙声带沙哑症状，在丈夫陪同下
12、到郑州大学第三附属医院耳鼻喉科就诊。在诊断过程中，医生实施地卡因麻醉后出现严重药物过敏，经抢救无效，于2019年7月23日晚十一 时死亡。n案件审理过程中，在法院的主持下，双方当事人自愿达成调解协议：被告郑大三附院在无过错的情况下，处于人道主义精神一次性补偿原告各项损失14万元。原因分析n术前用药和药物相互作用的影响。麻醉方法的选择不当。老年、危重病人，术前多合并重要脏器及代谢、内分泌方面的疾病。例1 对伴随疾病认识不足n82岁的刘某因为右肱骨骨折，到某医院进行治疗。当天晚上，医院的医生给他进行了手术，在进行臂丛神经 阻滞麻醉时，患有冠心病和高血压的刘某突然出现血压急骤升高、哮喘等现象，后经抢
13、救无效死亡。法院审理后认为，刘某发生骨折，保守治疗就可以治愈，但是医 院却对刘某进行了麻醉实施手术，导致刘某死亡，医院存在一定的过失，遂判决医院承担50的责任，赔偿刘某家属各项费用共计 80474元。原因分析麻醉过程中n术中监测不严密；n返流误吸；n气管插管位置失误，导管扭折或套囊突出引起堵塞；n肌松剂用药后通气不足，拮抗不当，再箭毒化，或观察失误，呼吸衰竭等；n循环不稳，如冠心病、低血容量、低血压、输液引起肺水肿等；n技术错误，如麻醉机接头错接；麻醉机、呼吸机回路与患者导管接口脱落等；n不符合操作规程如慌张，精力不集中，不细心或疲倦及脱岗等；n医疗仪器设备使用不当。麻醉药选择不当、手术中的麻
14、醉用药错误或用药不及时。例1 用药失误 监测不力n2019年6月20日，经朋友介绍，郎彩云来到沈阳市沈河区李琳美容整形诊所做脸部除皱手术。上午9点20分，手术开始。麻醉医师为郎彩云实施全身麻醉，一分钟后，郎彩云入睡。n紧接着，手术主刀医生李琳将2%利多卡因注射液30毫升和半支肾上腺素，放入了500毫升的0.9%生理盐水中，之后，李琳向郎彩云的头皮、前额、面颊等处注射混合液，进行局部麻醉。n看到麻醉后的郎彩云还有反应，手术主刀医生李琳决定加大局部麻醉药量，她又向药碗里倒入两大支利多卡因注射液，共40毫升，混合之后，李琳再次向郎彩云的头皮、面部等处注射了药液。例2 医师脱岗n山西:赵某将已经临近产
15、期的妻子送到了万柏林区大众医院，但他没有想到，16个小时后，自己见到的却是一具没有了呼吸的婴 儿尸体。在生产过程中，主治医生发现胎儿枕横位，但却没有按照家属要求采取剖腹产手术，原因是麻醉医师最快也得半个小时才能赶到，而实际麻醉医师到达医院的时间是在两小时后，出现这样的情况赵某始终无法接受。原因分析n术后观察不力，如呕吐误吸。呼吸、循环不稳定。麻醉后苏醒不足。麻醉后护送病人，交接班问题。原因分析n抱着经济目的，无理取闹，胡搅蛮缠。人们自我法律保护意识显著增强，对自身健康关注；对医疗服务质量要求愈来愈高；提出一些不合理要求。麻醉前知情同意书和沟通问题，麻醉医师法律意识不强。麻醉医师的素质修养差，服
16、务态度差，工作失职。原因分析n外出气管插管不及时。麻醉医生爱面子，未及时请求援助。麻醉人员不合格。带教麻醉实习人员过程。麻醉记录单问题。麻醉意外情况。与外科医生沟通问题。纠纷处理举例n许金玉于2019年10月24日，因左股骨颈骨折入住 世纪坛医院诊治。2019年11月3日，世纪坛医院给许金玉做股骨头置换手术。当日早晨大约8点钟，许金玉被推入手术室，9时10分开始在连续硬膜外麻醉下为患者施行左人工股骨头置换术，10时10分骨水泥植入，10时20分左右许金玉突然呼吸、心跳骤 停，经抢救，10时55分许金玉呼吸、心跳恢复。12时30分手术结束。13时30分许金玉再次出现呼吸、心跳骤停，血压测不出，经
17、抢救无效于15时30 分死亡。医学会鉴定意见n1世纪坛医院根据患者 许金玉的病情，作出左股骨颈陈旧性骨折的诊断正确，对其实行人工股骨头置换术有手术指征，术前进行了常规准备未发现异常，手术无禁忌症，手术操作未违反常 规。n2麻醉方案正确，麻醉及手术过程无过失。n3本例未做尸检，患者的死亡原因不能确定。但依据患者股骨颈骨折后卧床一个半月病史，具有下肢静脉血栓的 隐患，术前心电图正常，手术中出现血压下降、心跳、呼吸骤停前后的血气分析中二氧化碳分压的数值、对抢救药物不敏感的临床表现，分析患者的死亡原因为肺动 脉栓塞（血栓或者脂肪栓塞）的可能性大。肺动脉栓塞是股骨颈骨折患者长期卧床难以避免的并发症，一旦
18、发生便很难救治。n4因施行人工股骨头置换术，应用水 泥进行充填未违反常规，患者心跳、呼吸骤停发生在骨水泥植入10分钟后，不符合骨水泥中毒的临床表现，故患者死亡与骨水泥植入无关。n5根据麻醉记录分 析，在术中患者出现心脏骤停手术意外后，虽然该院的监测、输液和抢救措施缺乏针对性，但未发现所实施的抢救措施有违反医疗常规之处。抢救过程中所使用的药 物及除颤的时机均符合心肺复苏操作常规。医学会鉴定意见n6医方在诊疗过程中存在的过错：（1）对患者高龄、高血压、卵巢及肾癌术后、陈旧性肺结核等高危病情重视不够：（2）病历书写不规范，无术前讨论记录，无手术同意书，而以大手术预定书代替手术同意书，抢救 记录不详细
19、等均违反了病历书写基本规范（试行）的有关规定：（3）病历中未发现手术应用骨水泥的告知内容，违反了医疗事故处理条例第十一条的规定；（4）第一次复苏成功后未做心电图检查以查明患者发生心跳、呼吸骤停的原因;（5）麻醉记录显示15分钟才记录一次不符合规范。该院上述的过错与患者的死亡无因果关系。”n结论为本病例不属于医疗事故。法院认定的过失n（1）对患者高 龄、高血压、卵巢及肾癌术后、陈旧性肺结核等高危病情重视不够；n（2）病历书写不规范，无术前讨论记录，无手术同意书，而以大手术预定书代替手术同意书，抢救记录不详细等均违反了病历书写基本规范（试行）的有关规定；n（3）病历中未发现手术应用骨水泥的告知内容
20、，违反了医疗事故处理条例 第十一条的规定；n（4）第一次复苏成功后未做心电图检查以查明患者发生心跳、呼吸骤停的原因；虽然在患者呼吸、心跳骤停之后，世纪坛医院采取了全力的抢救 措施，同时鉴定专家认定患者许金玉的死亡和医院的医疗过失行为无因果关系，但是由于医院在手术前对患者高龄、高血压、卵巢及肾癌术后、陈旧性肺结核等高危 病情重视不够，医院应当知道肺动脉栓塞是股骨颈骨折患者长期卧床难以避免的并发症，一旦发生便很难救治，同时应当考虑到患者手术的高风险性，应当有严格的 告知程序，体现在手术前告知患者及其家属手术的高风险性，同时出具规范的手术同意书，并且采取针对性措施。医院第一次复苏成功后未做心电图检查
21、以查明患者 发生心跳、呼吸骤停的原因，该失误不但可能影响进一步的诊治，也导致患者死亡原因不能确定。n依据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 第四条规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，在北京世纪坛医院行为有过 错，虽然并非造成患者死亡的原因，但在其不能举证证明排除因医疗过错造成其他损害的可能性时，本院认定世纪坛医院的医疗过失与患者的损害之间具有一定的因果关系，应当承担相应的赔偿责任。Latent FailuresTriggersError Reaches PatientSystem ChecksIntercepted
22、ErrorsSwiss cheese ModelJames Reasons model 1990n醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)n大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練n75%的醫療問題來自系統的失誤-Utah-Colorado StudyThe truth is:预防措施n麻醉前充分了解病史，选择正确的麻醉方法，操作规范，术后严密随访及时处理并发症，是保障麻醉安全的重要措施 预防措施n麻醉全程管理观念的缺失，对术后残留肌松作用致呼吸抑制的认识不足，违反了陪送患者回病房之规定，临床经验不足且过份自信，有悖于职业精神。预防措施n医方在患者病情变化时，是否在适时
23、预防、及时发现、处置恰当过程中存在不足，是观察不细、犹豫不决、还是处理不到位，从而丧失了抢救时机。如重视术前实验室阳性指标，术中抽好常用抢救药，熟悉抢救程序，备好除颤仪等器械，发现问题及时处理，效果不佳，请示上级医生或请同事协助抢救等。对擅离职守，观察不细，面对病情变化，不知所措，碍于面子，存在侥幸心理等等情况需严加监管。江苏省的经验n1、建立省内若干培训基地，制定各级职称人员的标准化临床工作量和质量规范。组织专家论证考核，主张联合申办，发挥各家优势项目。特别是麻醉人员的主力（初中级职称）的临床知识和技术需要进一步培训。将学历学位教育与临床培训分开，二者区别对待，不管学历如何（有医院统计，年1
24、00万各科纠纷赔偿案例中，80%赔偿款与新引进的高学历人才有关），必须达到相应的临床培训时间，延长技术职称考核和达标时间，考核指标适度增加临床工作量和质量兼顾，制定各级职称的临床工作量标准和质量规范。n2、麻醉护士的培养应该走中国特色的道路，设立麻醉科专业护理编制。借鉴西方发达国家现行的成熟经验,制定麻醉护理规范，如何管理和用人的问题，麻醉护士训练应该要有整体的规划及专业护理角色的认定,使麻醉护士训练课程能一致，进而提升麻醉护理的专业水准与知识，制定麻醉护士的素质和培养计划。逐步完善考核细则，作为专业护理角色，由于麻醉护士在国内是一新生事物需要在临床工作、教学和改革中不断完善和创新。n3、开展
25、手术麻醉前门诊。有利于对病人病情的正确评估、提高效率、改善病人的预后、缩短住院日。n4、建立和加强三级麻醉医师麻醉前、麻醉实施、麻醉后巡视查房制度，在麻醉记录单中有所体现。特别是麻醉实施过程，在引发医疗纠纷和安全问题占重要地位。n5、制定单病种的临床麻醉路径（anesthesia pathway）。如关节置换手术麻醉的临床路径、高血压病人手术、心脏冠脉搭桥手术的临床麻醉路径等。在关节置换手术麻醉的临床路径中，作为麻醉医师应该加强有关肺栓塞知识的培训和交流，进一步提高防治水平等。n6、规范仪器设备的配置。制定标准监测、推荐监测项目。如全身麻醉的标准监测项目，与单病种临床麻醉路径配合，促进学科建设
26、和规范。n7、建议将疼痛作为第五基本生命体征，体现在护理记录单（如VAS评分）。国外已经逐步认可并开始实行，我省如果能率先实行，可以说在“以病人为中心”的医疗模式下，体现了对人的生命权利的进一步尊重和关爱。n8、实行麻醉风险的转化。保险公司应是风险转化的主要对象。按国际惯例，凡是须施行麻醉者，都要投保麻醉险，希望在省内设点试行开展。n9、制定完善的质量管理体系及有效的反馈系统。n（1）建立省级麻醉科医疗纠纷事故与索赔申报制度。制定统一的规范格式，按季度申报，这样，每年可以综合全省资料，进行大样本分析，不仅给临床医师提供经验和教训，持续质量改进，而且为卫生行政管理部门制定医疗政策提供科学依据。最
27、好是全国、省、市、医疗机构多层次建立（美国ASA每年公布情况）。n（2）麻醉风险全息控制系统（The general control system for anaesthesia risk，GCSAR。具体规范和约束麻醉行为，减少临床麻醉工作中增大麻醉风险的人为因素，控制麻醉后风险的系统方法。n（3）麻醉相关循证医学网站，如骨科关节手术或有血栓形成高危者，采用全麻更安全和改善预后等。n10、建立手术室外病人的麻醉处理规范，包括人员、设备、处理程序等。意外的防范n飞行安全事故背后有飞行安全事故背后有29个事故征兆，每个征兆个事故征兆，每个征兆背后有背后有300个事故苗头。个事故苗头。海恩法则海恩
28、法则方法之一：麻醉质量管理方法之一：麻醉质量管理北京市临床麻醉质量管理规范n麻醉科设置标准n人员配备n技术人员资质要求n基本设备和抢救药品要求麻醉科设置标准n独立临床科室。承担临床麻醉、体外循环与麻醉后重症监测治疗，参与院内急救等医疗任务。n开展麻醉学相关临床工作的二级以上(含二级)医疗机构须设麻醉科。其他医疗机构麻醉工作由麻醉科主治医师或以上职称负责承担。n各医院根据实际情况设立临床麻醉、麻醉重症监测治疗、体外循环等亚专业。人员要求n体外循环n承担教学单位应增加教学人员1-2名。n开展血液回收，配备专门技师或护士。资质要求n医师执业证书 护士执业证书 技术资格证书n独立工作的医师应取得主治医
29、师资格。n主任为高级职称医师。人员配备n配备主任医师、副主任医师、主治医师与住院医师。n手术室内麻醉：手术台麻醉医师比例12，手术台辅助护士比例14-5。接台手术或长时间手术多者应酌情增加医师与护士数量。n手术室外麻醉：每岗位配备主治医师或以上职称医师与护士各1人。n麻醉医师连续工作时间不超过7小时。n恢复室配备主治医师1人，床位护士为10.5-1。基本设备与药品n麻醉机n监护仪n吸引器n气管插管用具n氧气与吸氧装置n简易人工呼吸器n急救药品n静脉通路开放用具n应急照明设备其他设备n除颤仪n血流动力学监测(有创 无创)n呼吸功能监测n气体监测n麻醉深度监测n体温监测与保温设施n神经肌肉功能监测
30、n困难气道处理措施n血液回收n床旁监测n备用麻醉机、监护仪、氧气瓶临床麻醉工作要求n麻醉前访视、会诊与讨论n临床麻醉的实施、管理与记录n麻醉后随访n麻醉并发症与意外的处理和报告麻醉恢复室与ICU工作要求体外循环工作要求评估内容一 质量控制管理组织二 完善的制度n各级各类人员岗位职责n科室工作制度n院内感染制度n人员准入与培训制度n药物器械准入制度n新技术与新项目准入制度n医疗设备维修保养制度n麻醉药品管理制度n信息化管理制度n突发事件应急预案评估内容n三 无资质麻醉医师在上级医师指导下开展工作n四 麻醉护士与技师各负其责n五 物流n六 药品严格保存n七 抢救用品n八 医疗设备维护n九 感染管理n十 专职兼职的信息管理人员n有位法官,死後到了地獄n他很不服的對撒旦說:”我當法官一生沒有收過紅包,為什麼我要下地獄?”n撒旦說:”因為你判案子時不公正,沒有明察秋毫,主觀意識太強,常將無罪的人判有罪,將有罪的人判無罪.量刑不公,因此要下地獄”n法官不服的說:”那為什麼我家隔壁的醫生可以上天堂?他也出過好幾件醫療事故啊,賠過錢,也坐過牢.”n撒旦說:”醫生犯錯之後,賠過錢,也坐過牢,他已經受過懲罰,贖過罪,因此可以上天堂.而你當法官的,亂判案子,什麼責任也沒有,不需受任何懲罰,不需賠償金錢.照樣領高薪,領退休金.你不下地獄受罰,能贖罪嗎?!”
