1、l狭义的食管胃吻合口瘘：吻合线的瘘，吻合口闭合/愈合不良l广义的食管胃吻合口（区）瘘：各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合/愈合不良l由于造成吻合口瘘的原因众多，使得食管胃吻合口瘘成为食管胃吻合术难以杜绝的并发症l各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率l食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关l颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右l多发生在术后410天，极少数发生在3周后。瘘发生早，引流量大，提示瘘口大，死亡率高。胸内吻合口瘘常导致严重的纵隔炎及脓胸，几乎半数的纵隔脓肿与颈部吻合有关。其不易愈合的原因是胸内负压、胃酸刺激及消化酶
2、的作用。l表现为术后持续发热或进食后突发的高热，可伴寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减低、心率快，胸内食管胃吻合口破裂时，大量胃液流入胸腔，造成化学性强烈刺激，引起胸膜肺休克。无胸管时，表现为胸腔积液或液气胸，有胸腔引流时，表现为胸管引流性质改变，发现食物、唾液、胃液或脓，脓液常因肠道菌寄生而奇臭。晚期可致伤口感染，有时感染可经食管床向腹腔蔓延，引起腹膜炎。弓下吻合口瘘的病例，其胃液可沿食管床经扩大的裂孔流入腹腔，引起腹痛、腹胀等腹膜炎症状。少数病例，特别在术后第2周发生吻合口瘘的病人，可无明显中毒症状，严重者因中毒性休克致死。l吻合口瘘是一个十分凶险的并发症，其病理生理过程对机体全身及局部均
3、构成严重危害l对全身的影响：吻合口瘘-污染感染-引流不畅/巨大的吸收面积（脏、壁层胸膜、肺组织、纵隔）-严重全身炎症反映-重症脓毒血症-重症脓毒性休克/多脏器功能不全-多脏器衰竭-死亡l吻合口瘘-污染感染-营养不良-衰竭死亡l对局部的影响：吻合口瘘-污染感染-引流不畅-严重的局部感染-腐蚀侵蚀大血管-致命性大出血-死亡l吻合口瘘-污染感染-慢性脓胸/临近脏器瘘-胸廓功能不全/相应脏器功能障碍l上述病理生理过程不难解释为什么胸内吻合口瘘对机体的危害远远大于胸外吻合口瘘l死亡率25-50%，吻合口狭窄率30%l根据吻合口瘘发生的诊断与手术时间的关系可以分为l极早期吻合口瘘：发生于术后0-3天，多为
4、吻合口密闭性差，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能发现,一旦漏的出现，吻合口组织在胃液蛋白酶的刺激消化作用下，必然形成病理性瘘，且难以自愈l早期吻合口瘘：发生于术后4-10天，吻合口组织闭合强度差，在各种干扰因素的影响下，导致愈合过程中吻合口破裂哆开，形成吻合口瘘l晚期吻合口瘘：发生于术后10天以上，往往是由于吻合口组织愈合能力差，在外力和各种原因的干扰下发生哆裂l吻合口瘘发生诊断有助于制定术后的预防措施l根据吻合口瘘发生与发现诊断的时间关系可以分为l吻合口瘘的早期：诊断于发生后1-2天，往往提示局部污染-感染严重且易播散，全身急性炎症反映较重，但此时吻合口局部组织炎症反映较轻，有手术治愈的机会
5、l吻合口瘘的晚期：诊断于发生后3天以上，往往提示局部污染-感染趋于局限固定，全身急性炎症反映轻，但吻合口局部组织炎症反映较重，治愈性手术失败的机会大，手术治疗应慎重考虑l吻合口瘘发现诊断，有助于治疗方案的设计和选择l吻合口愈合：组织闭合愈合过程愈合完成l食管胃吻合成功的标志是组织愈合，闭合是组织愈合的前提和保障，早期闭合不良，必然形成吻合口漏l良好的愈合环境和条件是愈合过程的保障，确保吻合口愈合过程的平稳顺利免受各种因素的干扰，是预防吻合口瘘的重点l缺血、水肿、炎症、感染、全身营养不良、内科基础疾病等是造成吻合口愈合能力下降的主要原因l一旦吻合口发生漏/瘘，吻合口组织在胃液/胃蛋白酶的刺激消化
6、作用下，逐渐发展形成病理性瘘，加之自身缺乏自愈能力，因而病程往往较长，最终愈合依靠周围纤维瘢痕组织闭合封堵l造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因l主要原因 l 技术原因 生物原因 l 物理原因 化学原因 l次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 l 器械原因 人为原因 护理原因l吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口愈合的前提和关键影响因素，是导致吻合口瘘形成的最为主要的原因之一，同时也是预防吻合口瘘发生的主要环节l导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、组织对合技术和吻合器使用技术l吻合口闭合不
7、良：吻合针距边距、打结力度掌握不当，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自愈，形成极早期/早期瘘l吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘l各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘 l吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的主要组织学基础和保障l加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，
8、适度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的密闭性和坚固性l加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整，确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/抗酶）能力l熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号l良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重要环节l克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操作，也是预防吻合口瘘的重要技术环节l食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗干扰能力弱的一个重要主体因素l阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形成有效网络，影响组织愈合l缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱l食管胃组织相容性差，抗酸能力弱
9、l周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口的自愈l避免过多过广的残端游离导致残端缺血l吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力l术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺激溶解l必要时选用有活力的组织包埋吻合口促进愈合如：大网膜、心包、胸膜、肺组织l尽量使用吻合器，双排水平内翻钉合可有效保障吻合口闭合、对合、抗张、抗压、抗酸、抗溶解l吻合口周围的物理性张力是影响吻合口愈合过程中的主要物理干扰因素l组织缺乏或自身游离不充分，胃内容重力牵拉，产生吻合口纵向张力l吻合口腔内外压力差，产生吻合口横向张力l当物理性张力超过一定限度后，必然导致重建消化道最薄弱处吻合口/残端闭合处破裂，形成瘘l颈部吻合口腔内外
10、压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸，增高的胸腔、腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至颈部吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与颈段食管腔外的大气压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口前壁薄弱区破裂，形成吻合口瘘l胸内吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸、体位，增高的腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至胸内吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与胸段食管腔外的负压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口破裂，形成吻合口瘘l吻合口腔内外压力差也是造成颈部、胸内吻合口瘘发生率显著差异的主要原因l血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈部、胸内吻合口瘘发生率显著差异l胃充分游
11、离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口纵向张力l加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度偏紧打结，必要时周围组织包埋吻合口l吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗张抗压能力l加强术前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引流减压的功效，留置胃管一周以上，使环咽肌处于半开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰l胃液是影响吻合口愈合过程中的主要化学干扰因素l食管胃吻合术后，贲门及胃解剖位置变异，正常抗反流机制破坏，胃液反复冲击刺激吻合口，反流性食管炎/吻合口炎的发生无可避免l吻合口炎的发生及胃蛋白酶的溶解作用，影响吻合口愈合，甚可造成溃疡穿孔，形成吻
12、合口瘘l吻合口位置高低、胸胃与腹腔胃比例大小与反流性食管炎/吻合口炎的严重程度负相关l高位吻合虽可减轻吻合口炎的严重程度，但增加手术难度和误吸的风险，应根据病变位置选择吻合部位l术后适当应用抑酸制剂，不仅可以减轻胃食管反流，胃酸胃蛋白酶对吻合口的刺激，还可以预防上消化道出血l加强术后护理，早期半卧位，保持胃管通畅，术后早期（12小时）肠内营养可促进胃肠功能恢复，减轻胃食管反流l生理原因：食管胃吻合术后迷走神经切断，胃解剖异位，生理功能受限，排空障碍，胃液潴溜，加重了吻合口瘘的物理/化学原因l感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影响吻合口的愈合过程和最终的愈合l营养原因：术前营养不良，围
13、手术期营养受限导致组织水肿影响吻合口愈合l器械原因：器械自身故障，导致切割不全、闭合钉闭合不良、脱落等，造成吻合口闭合不良l人为原因：手术操作粗暴，组织挫伤严重，误伤重要血管是导致吻合口愈合受限的主要原因l护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律无节制也可影响吻合口的愈合过程l术前积极充分纠正营养不良，维持正常血浆蛋白水平，术后早期肠内营养结合肠外营养，必要时输注白蛋白制剂，纠正低蛋白血症，减轻组织水肿，提高组织愈合能力l手术操作轻柔灵巧，解剖分离认真仔细，尽量避免组织结构医源性损伤l术后护理观察仔细处置得当，为病人合理制定膳食计划，循序渐进的指导病人进食，术后1-2周全流半流，术后2-4
14、周半流软食，术后4周以后软食普食l一旦发生瘘，无论瘘口大小部位（吻合口瘘/吻合区瘘），其病理生理、临床表现、预后基本一致，因此治疗原则基本相同l吻合口瘘是食管胃吻合术后严重并发症，吻合口瘘对机体的危害，主要由其继发性损伤造成l胸内食管胃吻合口瘘的治疗原则：减轻污染，控制感染，加强营养，预防致命性/继发性并发症的发生：MODS/感染性大动脉出血/感染继发性临近脏器瘘/慢性脓胸l颈部吻合口瘘对机体的危害远小于胸内吻合口瘘，但如果漏入胸腔，治疗原则同胸内吻合口瘘l一旦诊断吻合口瘘，既应采取紧急措施减轻污染l禁食-减少下行污染，胃肠减压-减少上行污染，必要时行胃造口引流l瘘口封堵：吻合口修补、重建、近
15、端食管旷置、远端食管封闭、支架封堵l应用制酸制剂，减轻胃液的化学刺激l尽早肠内营养（空肠近端），促进胃肠功能恢复，减轻消化液反流和菌群移位l污染是感染的前提，感染是污染的必然，感染控制的关键在于减轻污染l充分通畅的胸腔引流，阻断组织吸收，减少污染感染物的蓄积，预防局部继发性并发症的发生，必要时开胸清创引流或胸腔冲洗（感染局限稳定）l早期、足量、强效、广谱、联合抗生素应用，控制感染的全身反应和进展，预防Sepsis、MODS的发生，后期可根据细菌学及药敏检查，选择有效的抗菌素治疗l充分的营养支持，提高机体免疫力，是感染控制的一个重要因素l及早肠内营养，促进胃肠功能恢复，可预防肠衰竭和菌群移位，是
16、感染控制的一个重要环节l全身炎症反应的有效抑制，有助于感染的控制和MODS的预防，可选用血必净、激素等药物l根据食管胃吻合口瘘的治疗原则，治疗方法可以分为保守、手术、内镜，保守治疗为基础治疗，其他治疗是在其基础上完成的l在选择治疗方法时应考虑以下几个因素：l代食管脏器及吻合的部位：一般情况下，颈部吻合口瘘因引流通畅，更易愈合，故更多地采用保守治疗；颈部吻合口瘘只需早期发现、早期引流；l瘘口的大小：在病情稳定后应首先明确吻合口瘘的大小，它可能从针尖大小到吻合口完全撕脱，可能在短期（12天）内由小瘘发展成大瘘。可用以下方法判断瘘口大小，每日禁食引流量：如超过200400ml，瘘口较大；进食即刻引流
17、量：口服300500ml加抗生素的生理盐水，观察引流量及进食前后的胸片；造影检查：可明确瘘口的大小和部位。瘘口类型：可将吻合口瘘分为3类，即：盲端瘘、开放瘘和撕脱瘘。盲端瘘不与纵隔及胸膜腔相通，常无临床证据，可自愈，不能愈合者，因进食后感染加重，发展成开放瘘。而开放瘘虽与胸膜腔或纵隔相通，但经充分引流后，感染易于控制，保守治疗可在514天或更长时间后愈合。撕脱瘘的瘘口大，消化液大量溢入胸腔，感染严重，多需 二 次 手 术 重 新 吻 合，可 致 死 亡；l保守治疗的最主要的两个原则：充分引流及营养支持，前者包括通常的胃肠减压和胸腔、纵隔或颈部的充分引流，后者虽可静脉长期维持营养，但更多采用的是
18、空肠造瘘。应用抗生素是主要的辅助治疗措施，引流物细菌培养及耐药试验可有效地选择抗生素。有人提出，小瘘可不必禁食，可口服含抗生素的无菌液，2000ml/d，冲洗食管。进食时产生的食管内高压，极不利于瘘口的愈合，甚至明显加重症状，故应慎重进食冲洗食管，如条件允许，应尽量禁食，以期瘘口早日愈合。根据治疗性质和目的可以分为治愈性手术和姑息性手术l治愈性手术主要指：吻合口修补和吻合口原位/异位重建，指征为：1）病人的体质状态良好能够耐受手术 2)吻合口瘘的早期 3）有组织条件和能够耐受吻合口异位重建l姑息性手术主要为：近端食管旷置、远端食管封闭、瘘口内引流、胃造口引流、空肠造瘘、清创引流等，适宜于吻合口
19、瘘的早期或晚期。指征为：1）保守治疗或内镜治疗局部、全身污染感染控制不利 2)特殊部位、特殊类型的污染感染，可能导致严重致命性并发症的发生。如：主动脉周围脓肿引流不畅持续存在；以消化液为主的上行污染持续存在且难以控制手术治疗：瘘到手术的时间可分为先期及后期手术两种，先期手术指不经保守治疗，在发现瘘的24小时之内完成手术；后期手术指保守治疗2个月左右，再完成手术。先期手术的早期瘘口修补术不会成功，多采用切除吻合口，重新胃食管吻合，如：将首次的弓上吻合，改为颈部吻合，后期手术多采用改动术式的尝试，如首次为胃代食管，改为结肠代食管。也可先期行空肠造瘘等术式，以维持营养，待病人全身状况恢复后，再行后期
20、手术。如二次、甚至三次手术失败，病人的死亡率明显增加。l内镜治疗：支架封堵、肠营养管置入、脓腔内引流/冲洗等l内镜治疗病人易于接受和耐受，对食管胃吻合口瘘，支架封堵有一定的效果但不确切，不如食管穿孔破裂效果好，短时间内（2月）必须取出，否则易形成支架上狭窄，尽管如此仍不失为一种可供选择的有效手段l（1）如发现颈部吻合口瘘，则全部拆除切口缝线，用高渗盐水纱球填塞换药。1周后可让病人饮水，观察外漏液体量，以判断瘘口大小。有人建议在引流1周后，用扩张器插入瘘口，以明确吻合口远段是否狭窄。颈部吻合口瘘经56周换药，一般可愈合。无症状的颈部吻合口瘘，多在术后钡餐检查时才发现，如瘘口小于1cm，外漏的钡餐
21、又全部流回食管腔内，可不作处理。无全身炎症反应，但局部切口感染的颈部吻合口瘘，也应作颈部切口或纵隔引流，以免气管膜部被腐蚀。l（2）胸内食管胃吻合口瘘的治疗措施包括彻底的脓胸引流、有效的抗炎治疗和良好的营养支持。采用胃肠外营养支持，或作空肠造瘘灌食要根据病情和经济情况而决定。保守治疗只适合小的吻合口瘘。对较大的早期吻合口瘘，如病人能耐受，争取在瘘发生612小时内开胸探查，用纵膈胸膜修补小的食管吻合口裂开处，或用大网膜带蒂肋间肌瓣包缝加固。理想的选择是切除原来已裂开、组织已坏死的吻合口，改作颈部吻合，其成功率可达70%80%。如吻合口局部组织感染坏死较严重，彻底切除坏死组织后，应缝闭胃吻合开口，回纳腹腔，将食管残端外置于颈部或前胸。待病人从纵膈炎、中毒性肝炎的败血症活下来，病情好转后，可考虑作食管结肠吻合，食管重建术。l（3）如果胸内吻合口瘘经修补后又再瘘，则要建立一个可控制的食管胸膜皮瘘：切除一段肋骨，安置一根大号引流管到瘘口附近，保证外漏液能通畅引出胸腔外。将鼻胃管引出的胃液从空肠造瘘管灌回，以减少电解质的丢失，加强营养支持疗法。l l Thanks
