1、 细 支 气 管 肺 泡 癌 的 影 像 诊 断广广 医医 附附 一一 院院 放放 射射 科科 蔡超达蔡超达 邓宇邓宇 细支气管肺泡癌（简称肺泡癌）是一少细支气管肺泡癌（简称肺泡癌）是一少见的肺部原发性恶性肿瘤，其发生率约占肺见的肺部原发性恶性肿瘤，其发生率约占肺癌的癌的221，由于肺癌的发病率逐年增高，由于肺癌的发病率逐年增高，肺泡癌亦有增多的趋势。我院近数年共收治肺泡癌亦有增多的趋势。我院近数年共收治45例，特对其进行分析讨论。例，特对其进行分析讨论。本组男性本组男性31例，女性例，女性14例，年龄例，年龄2773岁。岁。40岁以上占岁以上占42例，病程例，病程1个月个月5年余。年余。全部
2、病例均摄有正侧位胸片，全部病例均摄有正侧位胸片，22例作病灶断例作病灶断层，层，15例作气管额面断层，例作气管额面断层，9例作侧后倾斜例作侧后倾斜 断层，断层，4例作胸部例作胸部CT，3例作支气管造影。例作支气管造影。全部病例均经纤支镜、手术病理证实。全部病例均经纤支镜、手术病理证实。一一 般般 材材 料料 与与 方方 法法 临床上无症状靠体检发现临床上无症状靠体检发现6例。咳嗽例。咳嗽32例，其中有较多白色粘液痰例，其中有较多白色粘液痰8例，血痰例，血痰12例例，气促，气促21例，胸痛例，胸痛17例，发热例，发热9例，消瘦例，消瘦8例例，声嘶，声嘶1例，杵状指例，杵状指3例。例。影影 像像
3、表表 现现 根据病灶影像表现的形态及范围，本组分为根据病灶影像表现的形态及范围，本组分为结节型，炎症型和弥漫型结节型，炎症型和弥漫型 三种：三种：一、结节型一、结节型（共（共18例）：例）：病灶呈类圆形病灶呈类圆形10例，卵圆形例，卵圆形5例，不规则例，不规则形形3例。大多数密度不均，在平片及断层片例。大多数密度不均，在平片及断层片上，可见支气管充气相上，可见支气管充气相5例，空泡征例，空泡征11例，例，小结节征小结节征7例，边缘分叶例，边缘分叶13例，毛刺征例，毛刺征12例例，胸膜凹陷征，胸膜凹陷征7例，尾巴征例，尾巴征3例，同侧肺门淋例，同侧肺门淋巴结增大巴结增大4例，胸膜转移例，胸膜转移
4、5例，肺转移例，肺转移3例，例，心包转移心包转移1例，脑转移例，脑转移1例，胸椎转移例，胸椎转移1例。例。左上叶结节左上叶结节型肺泡癌型肺泡癌上一病例病上一病例病灶体层摄影灶体层摄影右上叶结节型肺泡癌（长毛刺、空泡征）右上叶结节型肺泡癌（长毛刺、空泡征）左下叶背段结节型肺泡癌（密度低、边缘模糊）左下叶背段结节型肺泡癌（密度低、边缘模糊）左下叶结节左下叶结节型肺泡癌斜型肺泡癌斜位点片位点片上一病例上一病例体层摄影体层摄影五年前五年前五年后五年后 五年内病灶仅轻微增大五年内病灶仅轻微增大（手术证实为肺泡癌）（手术证实为肺泡癌）二二、炎症型、炎症型（共（共13例）：例）：病灶表现为多个密度较淡、边缘
5、模糊片状病灶表现为多个密度较淡、边缘模糊片状影影4例，肺段或叶呈炎症样实变例，肺段或叶呈炎症样实变9例，实变区例，实变区密度多数偏高，体积部分膨大或缩小，叶裂密度多数偏高，体积部分膨大或缩小，叶裂平直亦可弧形凹陷或向外隆凸。其中平直亦可弧形凹陷或向外隆凸。其中3例伴例伴有肺野小点状密影，病变双侧浸润有肺野小点状密影，病变双侧浸润7例；密例；密度不均度不均11例，密度均匀例，密度均匀2例，可见支气管气例，可见支气管气相相9例，蜂房状含气腔或空泡征例，蜂房状含气腔或空泡征4例。有较多例。有较多索条状肺纹理索条状肺纹理3例，网状纹理例，网状纹理1例，单侧出现例，单侧出现少量胸水少量胸水4例，双侧例，
6、双侧1例。单侧肺门淋巴结转例。单侧肺门淋巴结转移移4例，心包转移例，心包转移1例。有例。有3例作支气管造影例作支气管造影显示支气管变窄而僵直，分支少，呈枯枝状显示支气管变窄而僵直，分支少，呈枯枝状，造影剂不能浸润细支气管及肺泡内，体层，造影剂不能浸润细支气管及肺泡内，体层摄影有如上述支气管造影的表现。摄影有如上述支气管造影的表现。双双 侧侧 炎炎 症症 型型 肺肺 泡泡 癌癌右下叶炎症型肺泡癌（右肺门及纵隔淋巴结转移）右下叶炎症型肺泡癌（右肺门及纵隔淋巴结转移）右中下叶肺泡右中下叶肺泡癌并胸膜转移癌并胸膜转移两肺炎症样肺泡癌（一年来病灶缓慢增大）两肺炎症样肺泡癌（一年来病灶缓慢增大）一年前一年
7、前一年后一年后同上病例同上病例病灶内可见病灶内可见斑点状密影斑点状密影及支气管气及支气管气相相 右中叶及右上叶前段炎症型肺泡癌（右斜裂弧形隆突）右中叶及右上叶前段炎症型肺泡癌（右斜裂弧形隆突）上一病例上一病例 左后倾斜左后倾斜断层摄影断层摄影右下叶炎症样肺泡癌右下叶炎症样肺泡癌 两肺炎症样肺泡癌两肺炎症样肺泡癌（实变灶中可见小结节影及支气管气相）（实变灶中可见小结节影及支气管气相）上一病例支气管造影显示支气管呈枯枝状改变上一病例支气管造影显示支气管呈枯枝状改变 两肺炎症样肺泡癌两肺炎症样肺泡癌（实变灶内见支气管气相，叶间裂轻度凹陷或膨隆）（实变灶内见支气管气相，叶间裂轻度凹陷或膨隆）左左 下下
8、 叶叶 背背 段段 炎炎 症症 样样 肺肺 泡泡 癌癌上上 一一 病病 例例 C T 示示 支支 气气 管管 气气 相相同同 上上 病病 例例两肺炎症样肺泡癌（右中叶实变及两肺癌性淋巴管炎）两肺炎症样肺泡癌（右中叶实变及两肺癌性淋巴管炎）右下叶炎症型肺泡癌右下叶炎症型肺泡癌左左上上叶叶炎炎症症型型肺肺泡泡癌癌右上叶炎症型肺泡癌（支气管气相）右上叶炎症型肺泡癌（支气管气相）三、弥漫型三、弥漫型（共（共14例）：例）：双侧肺野弥漫分布双侧肺野弥漫分布0.21.5Cm的小点状及的小点状及/或小结节状密影，大小混杂。以或小结节状密影，大小混杂。以0.3Cm直径直径以下为主者以下为主者5例，以例，以0.
9、4Cm直径以上为主者直径以上为主者8例。病变分布不均、不对称，以两中、下肺例。病变分布不均、不对称，以两中、下肺野较为密集，有野较为密集，有4例以索条状、网状纹理增例以索条状、网状纹理增多为主，仅伴有少量散在小点状密影，其中多为主，仅伴有少量散在小点状密影，其中两例伴有肺气肿，另两例伴有小片状模糊阴两例伴有肺气肿，另两例伴有小片状模糊阴影，前两者酷似肺纤维化，后两者酷似支扩影，前两者酷似肺纤维化，后两者酷似支扩合并感染。小点与小结节影密度偏高，部分合并感染。小点与小结节影密度偏高，部分边缘清楚，部分较模糊，有边缘清楚，部分较模糊，有8例病灶部分融例病灶部分融合成小片或大片不均密影。伴有少量胸水
10、合成小片或大片不均密影。伴有少量胸水2例，肺门淋巴结增大例，肺门淋巴结增大4例，纵隔淋巴结增大例，纵隔淋巴结增大1例，胸骨转移例，胸骨转移1例，肋骨转移例，肋骨转移2例。例。右右肺肺弥弥漫漫型型肺肺泡泡癌癌两两 肺肺 弥弥 漫漫 型型 肺肺 泡泡 癌癌两两肺肺弥弥漫漫型型肺肺泡泡癌癌两两肺肺弥弥漫漫型型肺肺泡泡癌癌两两肺肺弥弥漫漫型型肺肺泡泡癌癌索索网网状状纹纹理理伴伴小小点点状状密密影影两两肺肺弥弥漫漫型型肺肺泡泡癌癌两侧弥漫型肺泡癌并胸腔积液（同一病例）两侧弥漫型肺泡癌并胸腔积液（同一病例）两肺弥漫型肺泡癌并肺门纵隔淋巴结转移两肺弥漫型肺泡癌并肺门纵隔淋巴结转移 两肋膈角两肋膈角Kelly
11、s B线线讨讨 论论 一、误诊与延误诊断：一、误诊与延误诊断：肺泡癌较易延误诊断，结节型易与结核肺泡癌较易延误诊断，结节型易与结核瘤、炎性假瘤、良性肿瘤和其它类型的周围瘤、炎性假瘤、良性肿瘤和其它类型的周围型肺癌相混型肺癌相混 。炎症型易误为一般肺炎或浸。炎症型易误为一般肺炎或浸润型肺结核。弥漫型易误诊为血行播散型肺润型肺结核。弥漫型易误诊为血行播散型肺结核或肺多发性转移瘤。本组结节型结核或肺多发性转移瘤。本组结节型18例，例，曾误诊为肺结核曾误诊为肺结核2例，误诊为肺炎例，误诊为肺炎4例。弥漫例。弥漫型型14例，曾误诊为慢支炎例，曾误诊为慢支炎2例，支扩合并感例，支扩合并感染染2例，肺结核例
12、，肺结核1例。延误诊断的原因主要是例。延误诊断的原因主要是对本病认识不足或缺乏警惕有关。如能紧密对本病认识不足或缺乏警惕有关。如能紧密结合临床，许多病人还是能及时作出诊断的结合临床，许多病人还是能及时作出诊断的。笔者认为下列几点值得注意：笔者认为下列几点值得注意：（1）、病变发展缓慢，尤其结节型，较）、病变发展缓慢，尤其结节型，较其它类型肺癌病程长，本组一其它类型肺癌病程长，本组一0.81cm大的大的小结节小结节5年后才增大到年后才增大到11.2cm大，最后手大，最后手术病理证实为肺泡癌。术病理证实为肺泡癌。（2）、由于肺泡壁被瘤细胞覆盖，加上）、由于肺泡壁被瘤细胞覆盖，加上肺泡腔充满粘液或瘤
13、细胞，引起换气功能显肺泡腔充满粘液或瘤细胞，引起换气功能显著降低，患者往往有进行性呼吸困难。尤其著降低，患者往往有进行性呼吸困难。尤其以炎症型和弥漫型常见，本组以炎症型和弥漫型常见，本组13例肺炎型有例肺炎型有8例，占例，占61，14例弥漫型有例弥漫型有13例，占例，占93。（3）、由于部分癌细胞可以分泌粘液，）、由于部分癌细胞可以分泌粘液，因而某些患者可咳出大量的白色粘稠泡沫痰因而某些患者可咳出大量的白色粘稠泡沫痰，本组就有，本组就有8例，占例，占17。粘液痰的多少及。粘液痰的多少及有无可能与细胞的类型以及有无粘液分泌功有无可能与细胞的类型以及有无粘液分泌功能有关。能有关。（4）、）、40岁
14、以上，偶然发现双侧中、下肺岁以上，偶然发现双侧中、下肺野结节状或点片状阴影。野结节状或点片状阴影。（5）、患者发热、气短，胸片发现炎症样）、患者发热、气短，胸片发现炎症样或弥漫性或索条网状纹理增多的病变，经短或弥漫性或索条网状纹理增多的病变，经短期抗炎、抗结核治疗未见好转，应提高警惕期抗炎、抗结核治疗未见好转，应提高警惕，积极采取各种鉴别诊断措施，如高条件胸，积极采取各种鉴别诊断措施，如高条件胸片、病灶断层、支气管额面及侧后倾斜断层片、病灶断层、支气管额面及侧后倾斜断层、纤支镜检查、病灶活检、细胞学检查等。、纤支镜检查、病灶活检、细胞学检查等。诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断 （1）结
15、节型：和其它类型的外围型肺癌）结节型：和其它类型的外围型肺癌一样，分叶与毛刺征是主要的诊断依据，但一样，分叶与毛刺征是主要的诊断依据，但不少学者认为慢性炎症，纤维疤痕可能是肺不少学者认为慢性炎症，纤维疤痕可能是肺泡癌产生的诱因，肺泡癌常伴有或继发于慢泡癌产生的诱因，肺泡癌常伴有或继发于慢性炎症与纤维疤痕组织，因而毛刺征表现得性炎症与纤维疤痕组织，因而毛刺征表现得较其它类型肺癌明显，胸膜凹陷征与尾巴征较其它类型肺癌明显，胸膜凹陷征与尾巴征的出现亦较多见。的出现亦较多见。1988年肖湘生等报告肺泡年肖湘生等报告肺泡癌胸膜凹陷征的出现率为癌胸膜凹陷征的出现率为52.2。本组结节。本组结节型型18例，
16、有胸膜凹陷征例，有胸膜凹陷征10例，占例，占55，与肖，与肖氏报告接近，高于其它癌。氏报告接近，高于其它癌。由于肺泡癌的生长方式与其它肺癌不同由于肺泡癌的生长方式与其它肺癌不同，为伏壁式生长，肺的支架结构及细支气管，为伏壁式生长，肺的支架结构及细支气管能保留，加之肺泡癌有促结缔组织生长的作能保留，加之肺泡癌有促结缔组织生长的作用，可以导致局限性肺气肿与细支气管扩张用，可以导致局限性肺气肿与细支气管扩张，所以空泡征与支气管充气征的出现率也高，所以空泡征与支气管充气征的出现率也高。为此，如见到肺中孤立球形或结节病灶，。为此，如见到肺中孤立球形或结节病灶，病变发展较慢，同时伴有上述的病变发展较慢，同
17、时伴有上述的23项征象项征象，应考虑为肺泡癌的可能。，应考虑为肺泡癌的可能。（2）、炎症型：炎症型的肺泡癌易误为）、炎症型：炎症型的肺泡癌易误为一般肺炎，尤其合并感染时，同样有发热、一般肺炎，尤其合并感染时，同样有发热、咳嗽、白血球升高，经抗炎治疗后，症状亦咳嗽、白血球升高，经抗炎治疗后，症状亦能缓解，但肺内阴影不吸收或吸收不完全就能缓解，但肺内阴影不吸收或吸收不完全就应想到肺炎样肺泡癌。在高应想到肺炎样肺泡癌。在高KV胸片上见到胸片上见到实变的叶或段病灶中有小结节状或磨砂玻璃实变的叶或段病灶中有小结节状或磨砂玻璃样的密影，紧贴水平裂或斜裂侧边缘的弧状样的密影，紧贴水平裂或斜裂侧边缘的弧状收缩
18、或局限性、波浪状外凸。病灶断层片上收缩或局限性、波浪状外凸。病灶断层片上所示的空泡征、蜂房状含气腔及狭窄而又不所示的空泡征、蜂房状含气腔及狭窄而又不规则的支气管充气征。支气管造影片见到支规则的支气管充气征。支气管造影片见到支气管枯枝状改变均能提示为肺泡癌。实变病气管枯枝状改变均能提示为肺泡癌。实变病灶于水平裂或斜裂边缘的弧形收缩为病变内灶于水平裂或斜裂边缘的弧形收缩为病变内纤维疤痕收缩作用所致。本组纤维疤痕收缩作用所致。本组9例叶段实变例叶段实变的病例均有出现，而边缘呈局限性外凸是与的病例均有出现，而边缘呈局限性外凸是与肺泡癌实变占位、体积增大有关。此征更有肺泡癌实变占位、体积增大有关。此征更
19、有确诊意义。确诊意义。（3）、弥漫型：多数作者认为，不论是肺）、弥漫型：多数作者认为，不论是肺炎型或弥漫型，病变早期多为孤立结节型，炎型或弥漫型，病变早期多为孤立结节型，以后通过血道、淋巴道及支气管播散在肺内以后通过血道、淋巴道及支气管播散在肺内转移，形成多发粟粒及结节演变而成。由于转移，形成多发粟粒及结节演变而成。由于病灶分布不均匀，不对称，以两中、下肺野病灶分布不均匀，不对称，以两中、下肺野为著，而肺尖少，结节大小不一，境界不清为著，而肺尖少，结节大小不一，境界不清，密度较高。病程较短，有进行性呼吸可能，密度较高。病程较短，有进行性呼吸可能，而没有毒血症状，这易与血行播散型肺结，而没有毒血
20、症状，这易与血行播散型肺结核相鉴别；无职业粉尘接触史，可与尘肺相核相鉴别；无职业粉尘接触史，可与尘肺相鉴别。本型与肺多发转移瘤相鉴别有一定困鉴别。本型与肺多发转移瘤相鉴别有一定困难，但前者比后者结节更多更小是个重要的难，但前者比后者结节更多更小是个重要的差异。差异。少数不典型病例以索条状、网状纹理增少数不典型病例以索条状、网状纹理增多为主，仅伴有少量粟粒状阴影，极易误诊多为主，仅伴有少量粟粒状阴影，极易误诊为慢支炎及肺间质纤维化。这类病人估计是为慢支炎及肺间质纤维化。这类病人估计是在慢支炎、肺间质纤维化的基础上发生癌变在慢支炎、肺间质纤维化的基础上发生癌变或伴有癌性淋巴管炎形成所致，对积极抗炎或伴有癌性淋巴管炎形成所致，对积极抗炎及对症治疗，症状反而加重，肺纹理较多而及对症治疗，症状反而加重，肺纹理较多而又较僵直的病人，应认真查找肺部病灶。又较僵直的病人，应认真查找肺部病灶。两两肺肺弥弥漫漫型型肺肺泡泡癌癌索索网网状状纹纹理理伴伴小小点点状状密密影影两两肺肺弥弥漫漫型型肺肺泡泡癌癌两肺弥漫型肺泡癌并肺门纵隔淋巴结转移两肺弥漫型肺泡癌并肺门纵隔淋巴结转移 两肋膈角两肋膈角Kellys B线线 必要时可加作胸部必要时可加作胸部CT，多次进行痰细胞，多次进行痰细胞学检查，同时做肺穿刺活检，力争尽快确诊学检查，同时做肺穿刺活检，力争尽快确诊。再 见
