1、 胸部体格检查胸部体格检查南昌大学第二附属医院 骨科陈 路第一节胸部的体表标志第一节胸部的体表标志体表标志体表标志四四 角角四四 窝窝三三 区区 八八 线线、胸骨角胸骨角(Louis角角)：v支气管分叉、支气管分叉、v心房上缘、心房上缘、v上下纵隔交界上下纵隔交界标志着标志着胸骨上窝胸骨上窝腹上角腹上角：（胸骨下角）胸骨下角）由由7-10肋软骨与胸骨下端构成肋软骨与胸骨下端构成70-110角度与呼吸、体形有关角度与呼吸、体形有关标志：标志：肝左叶、胃、胰腺肝左叶、胃、胰腺肩胛下角肩胛下角：（第（第7或第或第8肋骨水平）肋骨水平）正中线标志；第七颈椎棘突正中线标志；第七颈椎棘突-计数胸椎标志计数
2、胸椎标志肋脊角肋脊角：第第12肋骨与脊柱构成夹角肋骨与脊柱构成夹角自然陷窝自然陷窝锁骨下窝锁骨下窝锁骨上窝：锁骨上锁骨上窝：锁骨上方的凹陷处方的凹陷处相当于二肺尖的上相当于二肺尖的上部部锁骨下方的凹陷锁骨下方的凹陷处处下方为第三下方为第三肋肋骨骨胸骨上窝：胸胸骨上窝：胸骨柄上方的凹骨柄上方的凹陷处陷处气管位于其后气管位于其后上肢内上肢内侧与胸侧与胸壁相连壁相连的凹陷的凹陷处处为肩胛冈以为肩胛冈以上区域，上上区域，上外界为斜方外界为斜方肌肌二肩胛二肩胛下角连下角连线至十线至十二胸椎二胸椎之间区之间区域域肩胛肩胛骨内骨内缘之缘之间的间的区域区域解剖区域解剖区域垂直线标志垂直线标志前正中线前正中线锁
3、骨中线锁骨中线胸骨线胸骨线胸骨中线胸骨中线锁骨中点向下的垂线锁骨中点向下的垂线沿胸骨边缘与前正中线平行的沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线垂线腋中线腋中线腋前线腋前线腋后线腋后线腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线的垂直线肩胛线肩胛线后正中线后正中线脊柱中线脊柱中线双臂下垂时通过肩胛下角与双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线后正中线平行的垂直线胸部检查的顺序与原则胸部检查的顺序与原则视、触、叩、听视、触、叩、听前胸部、二侧胸部、
4、背部前胸部、二侧胸部、背部视诊(Inspection)胸廓形状 紫绀 呼吸频率 呼吸节律 呼吸运动 二胸廓二胸廓 l（一）正常胸廓：前后径：横径（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对两侧对称。称。l（二）病理胸廓：（二）病理胸廓：l1.扁平胸：前后径扁平胸：前后径 吸，呼吸，呼/吸吸 2 2：1 1潮式呼吸：陈施式呼吸1.1.特点：不同呼吸深度的周特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停期性变化，并与呼吸暂停交替出现交替出现.2.2.浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停3.3.呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低 4.4.常见：中枢系统疾病常见：中枢系统疾病,某些中毒某些中毒特点：呼吸与
5、呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触 诊1.1.气管位置气管位置 2.2.胸廓扩张度胸廓扩张度 3.3.语颤语颤 4.4.胸膜摩擦感胸膜摩擦感触诊内容两手置胸廓两手置胸廓下份前侧胸下份前侧胸壁壁拇指指向拇指指
6、向剑突剑突 前胸廓扩张度后胸廓扩张度两手置背两手置背部部 约第约第十肋水平十肋水平拇指拇指与中与中线平线平行行一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等肺不张等 双侧减弱：见与肺气肿、支气管炎等双侧减弱：见与肺气肿、支气管炎等 临床意义：临床意义：语语 颤颤 Tactle fremitus手掌手掌腹侧腹侧手掌尺手掌尺侧侧语 颤顺顺 序序 上上 下下 内内 外外语颤语颤：肺实变肺实变 如大叶肺炎。如大叶肺炎。肺内浅在大空洞肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿如肺结核、肺脓肿 语颤语颤：肺泡内含气量过多；肺泡内含气量过多；支气管阻塞；支气管阻塞；大量胸
7、腔积液或气胸；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。胸壁皮下气肿。语 颤 的 病 理 变 化机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，像皮革互相吸时脏壁层发生摩擦可触及，像皮革互相 摩擦的感觉摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）病因：胸膜炎（干性）胸 膜 摩 擦 感叩 诊1.1.叩诊音叩诊音 2.2.肺界肺界 3.3.肺底活动度肺底活动度 叩 诊叩 诊 手 法直接叩诊直接叩诊：拳头：拳头 指掌、手指并拢以指尖指掌
8、、手指并拢以指尖间接叩诊间接叩诊:l (1)左手中指做扳指左手中指做扳指 l (2)右手中指叩指锤右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端叩击左手中指第二指节前端 l (3)叩诊时应以腕叩诊时应以腕.掌关节的活动为主掌关节的活动为主 l (4)叩击动作要灵活叩击动作要灵活.下迅速下迅速.富有弹性富有弹性 l (5)每次扣击每次扣击23下下,在同一部位可叩打在同一部位可叩打23次次 清音清音 浊音浊音 实音实音过清音过清音 鼓音鼓音叩 诊 音 分 类清 音特点：特点：呈中低音调，具有良好的持久性呈中低音调，具有良好的持久性 上上 下，右上下，右上 左上左上浊 音特点特点:叩诊音较短，高调而不响亮
9、叩诊音较短，高调而不响亮 病因：病因：1.1.肺组织含气量减少的病变肺组织含气量减少的病变-肺肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等化、肺不张等 2.2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿肺脓肿 3.3.胸壁的病变胸壁的病变-水肿、肿瘤等水肿、肿瘤等实 音浊音的极端表现浊音的极端表现 胸腔积液胸腔积液鼓 音空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：病因：气胸气胸 靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿过 清 音较清音音调为低，有较
10、深的回响，声较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对音相对 较强，极易听见，持久性良好较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于肺气肿见于肺气肿正常叩诊音正常叩诊音 (1)(1)正常胸部有四种叩诊音正常胸部有四种叩诊音 (2)(2)正常肺部的叩诊音及分布正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音，肺组织正常肺部的叩诊音呈清音，肺组织合气量的多少，胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音合气量的多少，胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊上比下浊 前胸前胸:右肺上部比左肺上部浊，左前右肺上部比左肺上部浊，左前3.43.4肋间比右则浊肋间比右则浊 背比前浊背比前浊 背部
11、背部:背上部比背下部浊背上部比背下部浊 右腋下部较浊右腋下部较浊 腋部腋部:左腋前线下部左腋前线下部:为鼓音为鼓音(TraubeTraube区区)肺部定界叩诊肺部定界叩诊 1.1.肺上界一肺尖宽度肺上界一肺尖宽度 (1)(1)检查方法检查方法:自斜方肌前缘中央部开始，先向外，后向自斜方肌前缘中央部开始，先向外，后向 内均标记从清音至浊音的那一点，清音带的长度为内均标记从清音至浊音的那一点，清音带的长度为 肺尖的宽度。肺尖的宽度。(2)(2)正常值正常值:4:4 6cm 6cm (3)(3)意义意义:缩小缩小:见于肺结核，增宽见于肺气肿见于肺结核，增宽见于肺气肿 2.2.肺下界肺下界 (1)(1
12、)检查方法及正常值检查方法及正常值:平静呼吸时，于锁骨中线、腋中平静呼吸时，于锁骨中线、腋中 线、肩胛线从上向下叩，由清音叩至浊音的点线、肩胛线从上向下叩，由清音叩至浊音的点:分别分别 为为6 6、8 8肋间及第肋间及第1010肋骨。肋骨。(2)(2)意义意义:A.:A.肺下界降低肺下界降低:见于肺气肿、腹腔内脏下垂见于肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界上升肺下界上升:见于胸腔积液，隔肌上升见于胸腔积液，隔肌上升 肺下界移动：肺下界移动：一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)(1)方法方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界，记下从深吸气后屏气与深呼气
13、后屏气各再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的那一点清音至浊音的那一点 (2)(2)正常值正常值:深吸气与深呼气两点间距为深吸气与深呼气两点间距为6 6 8cm 8cm (3)(3)意义意义:肺下界移动度正常：胸膜无粘连，肺组织弹性好肺下界移动度正常：胸膜无粘连，肺组织弹性好 肺下界移动减弱肺下界移动减弱:A.:A.肺组织弹性减弱，肺组织弹性减弱，(肺气肿肺气肿)肺炎肺炎 B.B.肺萎缩肺萎缩:肺不张，肺纤维化肺不张，肺纤维化 肺下界移动度叩不出肺下界移动度叩不出:胸腔积液，积气，胸膜粘连胸腔积液，积气，胸膜粘连听 诊 内 容1.1.呼吸音呼吸音 2.2.啰音啰音 3.3.语音共振语音共振 4.4
14、.胸膜摩擦音胸膜摩擦音听 诊 部 位 及 方 法正 常 呼 吸 音1.支气管呼吸音支气管呼吸音 2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音 3.支气管肺泡呼支气管肺泡呼 吸音吸音 1.1.细支气管及肺泡产生细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 2.2.柔和吹风样的柔和吹风样的Fu-FuFu-Fu声声 3.3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音调较低，音响较弱，时相较短音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音减弱或消失 产生机制及原因：产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流
15、速减慢进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 1.1.肺泡呼吸音传导障碍肺泡呼吸音传导障碍 2.2.影响胸廓或肺的扩张影响胸廓或肺的扩张 3.3.通气动力不足通气动力不足 4.4.通气阻力增加通气阻力增加 肺 泡 呼 吸 音 增 强1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 2.酸中毒酸中毒支气管呼吸音1.1.吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。声音。“哈哈”2.2.呼气音调高，响些，比吸气相长。呼气音调高，响些，比吸
16、气相长。3.3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6S6、S7S7及及T1T1、T2T2附近。附近。病理性：病理性：肺组织实变肺组织实变 压迫性肺不张压迫性肺不张 肺内大空腔肺内大空腔支气管肺泡呼吸音（混合性）呼气相与吸气相时间相等，音调相同呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区正常人：胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平水平 肺尖部肺尖部 病理：病理：1.1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时参杂并存时 2.2.深部实变区被正常肺组织遮盖时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶
17、肺炎、支气管肺炎、肺结核初期见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期啰 音定义定义:呼吸音以外的呼吸音以外的附加音附加音 分类分类:干啰音干啰音(RhonchiRhonchi)湿啰音湿啰音(Crackles,(Crackles,RaleRale)干啰音(哮鸣音)机制机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.1.1.持续时间较长持续时间较长 2.2.带乐音的呼吸附加音，音调较高带乐音的呼吸附加音，音调较高 3.3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明
18、显 4.4.部位不固定，易变性部位不固定，易变性干 啰 音 特 点干 啰 音 的 分 类 哨笛音哨笛音(Wheeze)(Wheeze)鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous)音调音调 高高 低低 性质性质 乐音性乐音性 鼾鼾 声声 部位部位 较小的支气管较小的支气管 气管或主支气管气管或主支气管 或细支气管或细支气管临 床 意 义双侧性双侧性:1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 2.2.支气管哮喘支气管哮喘 3.3.心源性哮喘心源性哮喘局限性局限性:1.1.支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2.肿瘤肿瘤 机制：机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时
19、形成的水泡破裂而产生的声音时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音裂音湿 罗 音1.1.断续而短暂，一次即连续多个出现断续而短暂，一次即连续多个出现 2.2.吸气时或吸气终末时较为明显吸气时或吸气终末时较为明显 3.3.部位比较固定和局限部位比较固定和局限 4.4.大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 5.5.咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿 啰 音 的 特 点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少
20、分为:1.1.捻发音捻发音 2.2.细湿啰音细湿啰音 3.3.中湿啰音中湿啰音 4.4.粗湿啰音粗湿啰音大 水 泡 音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等心力衰竭、肺水肿、支扩等中 水 泡 音发生于中等大小的支气管，多见于发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎吸气的中期，见于肺炎、支气管炎小 水 泡 音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎炎、支气管炎捻 发 音1.1.极细而均匀一
21、致的湿啰音，颇似耳边用极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音手指捻发的声音 2.2.特征特征:音调高音调高 ，大小一致，深吸气末听及，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失咳嗽后不消失 3.3.生理性：老年人，长期卧床的病人生理性：老年人，长期卧床的病人 4.4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎捻 发 音 的 机 制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声
22、音湿 罗 音 的 临 床 意 义满布双肺满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在在 小湿鸣音小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎支气管炎或细支气管炎语音传导（语音共振）机制：机制：嘱患者发嘱患者发“Yi”Yi”长音，用听诊器在胸壁上长音，用听诊器在胸壁上 病理：病理：1.1.语音传导语音传导-肺内有实变或空洞肺内有实变或空洞 2.2.语音传导语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸
23、膜增厚、胸壁病变、肺气肿等积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病疾病 1.1.支气管语音支气管语音-语音共振语音共振，伴语颤，伴语颤，叩浊，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。闻及病理性支气管呼吸音。2.2.羊鸣音羊鸣音-语音强度语音强度，性质发生变化，颇似，性质发生变化，颇似“羊叫声羊叫声”Yi-aYi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及实变伴少量胸腔积液的部位听及 语 音 传 导 种 类产生机制：产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 特点：特点：1.1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.2.最常听到的部位是前下侧胸壁最常听到的部位是前下侧胸壁 3.3.变化快，短期内出现短期内消失变化快，短期内出现短期内消失 4.4.常伴有胸痛。常伴有胸痛。胸 膜 摩 擦 音临 床 意 义见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，75
