1、第1919章章 抗心律失常药要点 1熟悉抗心律失常药的分类。2掌握抗心律失常药的药理作用，临床应用和不良反应。正常心律：正常心律：窦性心律窦性心律频率：频率：60-100/60-100/每分每分规则：一般每规则：一般每2 2个心动周期间隔时间均相个心动周期间隔时间均相等等 心肌细胞的跨膜电位心肌细胞的跨膜电位 固有心肌细胞固有心肌细胞特殊传导系统：窦房结、结间束、特殊传导系统：窦房结、结间束、房室交界、房室束房室交界、房室束支（左、右支（左、右 ）、）、浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维 心肌电生理基础心肌电生理基础 心肌细胞膜电位：心肌细胞膜电位：静息电位静息电位：膜内膜内负负外正外正 动作电位动作电
2、位：先除极后复极先除极后复极 0相：除极相：除极，Na+快速内流快速内流 1相：快速复极初期相：快速复极初期，K+短暂外流短暂外流 2相：平台期，相：平台期，Ca2+及及Na+（少量）内流，（少量）内流，K+外流外流 3相：快速复极末期，相：快速复极末期，K+外流外流 4相：静息期相：静息期非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞4 4相坡度相坡度心肌细胞心肌细胞 自律细胞：自律细胞：窦房结、房室结和传导系统心肌细窦房结、房室结和传导系统心肌细胞胞 非自律细胞：非自律细胞：心房和心室肌细胞。心房和心室肌细胞。有效不应期有效不应期 从开始除极至膜电位恢复到从开始除极至膜电位恢复到 6
3、060到到-50mv-50mv的的时间时间 在在ERPERP中，细胞对刺激不产生动作电位中，细胞对刺激不产生动作电位 ERPERP，心肌不起反应的时间，心肌不起反应的时间，产生快速，产生快速型心律失常的机会型心律失常的机会 心律失常:由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。分型：分型：缓慢型心律失常缓慢型心律失常 快速型心律失常快速型心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 60次/分 窦性心动过缓窦性心动过缓 各种传导阻滞各种传导阻滞 治疗以治疗以M受体阻断药受体阻断药 快速型心律失
4、常快速型心律失常 100次/分 窦性心动过速窦性心动过速 早搏早搏 阵发性心动过速阵发性心动过速 心房扑动和颤动心房扑动和颤动 本章介绍的内容本章介绍的内容 心律失常发病和治疗心律失常发病和治疗 发病：发病：很多疾病可引起，很多疾病可引起，25%使用强心苷，使用强心苷，50%的麻醉病人，的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美国每心肌梗死病人，美国每年因心律失常猝死者约有年因心律失常猝死者约有45-60万人；万人；治疗注意问题治疗注意问题：不同的心律失常治疗方法不同；不同的心律失常治疗方法不同；抗心律失常药物控制心律失常，但亦可导抗心律失常药物控制心律失常，但亦可导致心律失常。致心律失常。心律失常的
5、电生理机制心律失常的电生理机制 冲动形成障碍冲动形成障碍自律性增高自律性增高：自律细胞自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小相自发除极速率加快、最大舒张电位变小后除极和触发活动后除极和触发活动 后除极后除极:继继0相除极后所发生的除极。相除极后所发生的除极。特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳 定，易引起异常冲动发放，定，易引起异常冲动发放，2、冲动传导障碍、冲动传导障碍（1）传导障碍）传导障碍传导减慢、传导阻滞传导减慢、传导阻滞 （阿托品治疗）（阿托品治疗）（2）折返激动）折返激动一次冲动下传后，又可沿环一次冲动下传后，又可沿环 行通路返回到起
6、源的行通路返回到起源的 部位，部位，并再次激动并再次激动 单次折返单次折返期前收缩期前收缩 连续折返连续折返心动过速，扑动或颤动心动过速，扑动或颤动 产生折返条件：产生折返条件：解剖或生理学环形通路解剖或生理学环形通路 单向传导阻滞单向传导阻滞 回路传导的时间足够长，折回的冲回路传导的时间足够长，折回的冲 动落在原已兴奋心肌的不应期之外动落在原已兴奋心肌的不应期之外 相邻细胞相邻细胞ERP不均一不均一 凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失
7、的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用常作用折返激动发生机制折返激动发生机制正常心肌正常心肌单向传导阻滞单向传导阻滞折返形成抗心律失常药的基本电生理作用及分类抗心律失常药的基本电生理作用及分类一、降低自律性一、降低自律性 1、减慢减慢4相自动除极速率相自动除极速率 减慢减慢快反应细胞快反应细胞4相相Na+内流或慢反应细胞内流或慢反应细胞4相相 Ca2+内流；内流；2、增大最大舒张电位（促进、增大最大舒张电位（促进K+外流）外流）3、提高阈电位、提高阈电位二、减少后除极与触发活动二、减少后除极与触发活动：除极：除极：Ca2+拮抗药拮抗药三、改变膜反应性（传导）三、改变膜反应性（传导）1、增加膜反
8、应性增加膜反应性 加快传导，取消单向加快传导，取消单向 传导阻滞，终止折返激动传导阻滞，终止折返激动 2、降低膜反应性降低膜反应性 单向传导阻滞变为双单向传导阻滞变为双 向传导阻滞，终止折返激动向传导阻滞，终止折返激动 四、延长不应期，终止折返四、延长不应期，终止折返 1 1、延长延长ERP，绝对延长，绝对延长ERP 2、缩短、缩短APD ERP，相对延长，相对延长ERP 3、邻近细胞、邻近细胞ERP趋向均一趋向均一 分类；分类；I类：类：Na+通道阻滞药通道阻滞药Ia：适度阻滞：适度阻滞Na+通道，通道，奎尼丁、普鲁卡因奎尼丁、普鲁卡因等等Ib：轻度阻滞：轻度阻滞Na+通道，通道，利多卡因、
9、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠Ic：重度阻滞：重度阻滞Na+通道，通道，普鲁帕酮、普鲁帕酮、氟尼卡氟尼卡 II类：类：-肾上腺素受体阻断药，肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔普奈洛尔等等 III类：延长复极过程的药：类：延长复极过程的药：胺碘酮胺碘酮 IV类：类：Ca2+拮抗药，拮抗药，维拉帕米维拉帕米等等二、常用的药物二、常用的药物奎尼丁奎尼丁作用：作用：1、阻滞、阻滞Na+内流内流 降低自律性（降低自律性（4相除极速度减慢）相除极速度减慢）减慢传导（减慢传导（0相相Na+内流）内流）延长延长ERP 2、抑制、抑制Ca2+内流内流负性肌力作用负性肌力作用 3、减少、减少K+外流外流延长延长APD和和E
10、RP 4、阻断、阻断受体和受体和M受体受体特点：特点：广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用不良反应多，限制了其应用。用途：用途：心房颤动和扑动心房颤动和扑动(转复和预防转复和预防)室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速(转复和预防转复和预防)频发室上性和室性早搏频发室上性和室性早搏(治疗治疗)不良反应胃肠道胃肠道:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲 金鸡纳反应：金鸡纳反应：胃肠道反应胃肠道反应+CNS症状症状(耳鸣、视听耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）力障碍、晕厥、谵妄等）过敏反应：过敏反应：血管神经性
11、水肿、血小板血管神经性水肿、血小板 等等心血管反应：心血管反应：低血压、心衰、心律失常等低血压、心衰、心律失常等奎尼丁晕厥或猝死：奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重；病人出现意识偶见，严重；病人出现意识 丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡亡 注意：注意：收缩压明显下降（收缩压明显下降（12kPa）、心率减慢）、心率减慢（60bpm）、）、QRS时限延长时限延长25%50%，均宜停，均宜停药观察。药观察。用本药复律时病人必须住院。用本药复律时病人必须住院。心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻
12、滞和妊娠患者禁用导阻滞和妊娠患者禁用药物相互作用药物相互作用 苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）加速奎尼丁代谢加速奎尼丁代谢 地高辛合用（降低地高辛清除率）地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢（减慢奎尼丁肝代谢）双香豆素、华法林双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）普鲁卡因胺普鲁卡因胺 一、药理作用一、药理作用 特点：特点：1、作用弱于奎尼丁、作用弱于奎尼丁 2、电生理同奎尼丁、电生理同奎尼丁 但代谢产物有明显的但代谢产物有明显的III类药物特性类药物
13、特性 3、对室性心律失常较好、对室性心律失常较好 二、临床应用二、临床应用 1、室性心律失常（早搏、心动过速等），快室性心律失常（早搏、心动过速等），快V 给药危急病例给药危急病例 2、室上性心律失常不如奎尼丁、室上性心律失常不如奎尼丁三、不良反应三、不良反应 1、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞）2、胃肠道（恶心、厌食）、胃肠道（恶心、厌食）3、过敏反应（皮疹、药热、过敏反应（皮疹、药热、WBC ）4、系统性红斑狼疮综合征（长期）、系统性红斑狼疮综合征（长期）关关 节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等 心衰、低血压、肝肾功能不全心衰、低
14、血压、肝肾功能不全慎用慎用 电生理特点：电生理特点：1、轻度降低轻度降低0相上升最大速率，略能减慢传导速度；相上升最大速率，略能减慢传导速度；2、抑制、抑制4相相Na+内流，降低自律性。内流，降低自律性。3、促进、促进K+外流，缩短复极过程，以缩短外流，缩短复极过程，以缩短APD更为显著。更为显著。4、选择希浦纤维和心室肌选择希浦纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱）用于室性心律失常（窄谱）Ib药物药物药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律 利多卡因利多卡因作用：作用：o降低自律性：降低自律性：o减慢或加速传导减慢或加速传导 治疗量治疗量当胞外当胞外K+较高时较高时减
15、慢传导；减慢传导；对对血血K+降低或受损部分除极的心肌降低或受损部分除极的心肌加速加速传导传导o相对延长相对延长ERP：二、体内过程二、体内过程 1、不口服：、不口服：首关消除（首关消除（1/3入循环）入循环）胃刺激（恶心、呕吐）胃刺激（恶心、呕吐）2、静注：作用时间短（、静注：作用时间短（20min）3、肝代谢（全部）、肝代谢（全部）严重肝功能不良严重肝功能不良慎用慎用 用途；用途；窄谱，用于室性心律失常作为窄谱，用于室性心律失常作为首选药首选药，如，如急性心梗患者的室早、室速及室颤；急性心梗患者的室早、室速及室颤；不良反应：不良反应：发生率为发生率为6%，多在静注时发生，多在静注时发生，主
16、要有神经系统症状主要有神经系统症状。苯妥英钠苯妥英钠 作用作用:与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所致，并与洋地黄竞争毒所致，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。酶。用途用途:用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所致的更为有效（致的更为有效（首选药首选药）；）；不良反应：不良反应：静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等。室颤、低血压等。IC IC类：类：普罗帕酮普罗帕酮 商品名为心律平商品名为心律平一、药理作用一、药理作用、阻滞、阻滞Na+通道通道 减慢传导（心房、心室、
17、浦肯野纤维）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）延长延长ERP（亦阻通道）（亦阻通道）、阻断、阻断受体和受体和Ca2+通道（轻度），通道（轻度），可致哮可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用喘，心动过缓和负性肌力作用二、临床应用二、临床应用(广谱广谱)室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）三、不良反应及注意事项三、不良反应及注意事项 1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变、消化道：恶心、呕吐、味觉改变 2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰低血压、心衰 3、肝肾功能不全减量
18、、房室、肝肾功能不全减量、房室传导阻滞、支气管哮喘传导阻滞、支气管哮喘 禁用禁用IIII类类受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 一、药理作用一、药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯（窦房结、心房传导纤维、浦肯 野纤维）野纤维）2 2、传导、传导 减慢房室结传导减慢房室结传导 3、ERP：浦肯野纤维（治疗量缩短，：浦肯野纤维（治疗量缩短，高浓度则延长），高浓度则延长），房室结（延长）房室结（延长）二、临床应用二、临床应用(室上性为主室上性为主)1、室上性心律失常：、室上性心律失常：包括房颤、房扑及阵发性室上速；包括房颤、房扑及阵发性室上速；也用于由焦虑或甲亢等引
19、发的窦速。也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速。2、室性心律失常：、室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率预防心梗所致室性心律失常，死亡率25%IIIIII类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 胺碘酮胺碘酮一、药理作用一、药理作用 抑制抑制K+（主）、（主）、Na+、通道、通道，阻断阻断、受体受体 1 1、降低自律性、降低自律性：窦房结、浦肯野纤维：窦房结、浦肯野纤维 2 2、减慢传导：、减慢传导：房室结、浦肯野纤维（房室结、浦肯野纤维（Ca2+、Na+、K+通道）通道）3、延长、延长 APD和和ERP：心房和浦肯野纤（阻
20、：心房和浦肯野纤（阻K+通道）通道）4、阻断、阻断、受体（非竞争性），松弛血管平滑肌受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，扩冠脉，减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量二、体内过程二、体内过程 1 1、口服吸收慢：、口服吸收慢：68h达峰，生物利用度达峰，生物利用度 30%40%2 2、与血浆蛋白结合率、与血浆蛋白结合率95%95%3 3、代谢排泄慢：、代谢排泄慢：t数周，停药可维持数周，停药可维持46周周 三、三、用途用途 广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常常 阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心律性心
21、律 室性心律失常：早室性心律失常：早搏、室速搏、室速四、不良反应与注意事项四、不良反应与注意事项 1、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP BP 2、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常 3、角膜微粒沉着（停药可恢复）、角膜微粒沉着（停药可恢复）4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性 肺炎或肺纤维化（肺炎或肺纤维化（0.5-1.5%,0.5-1.5%,严重）严重）碘过敏、房室传导阻滞碘过敏、房室传导阻滞禁用禁用 维拉帕米维拉帕米一、药理作用一、药理作用 1 1、降低、降低自律性（自律性（减慢
22、减慢4 相除期）：窦房结，相除期）：窦房结，房室结房室结 2、减慢减慢传导：窦房结传导：窦房结、房室结房室结 3、延长延长APD和和ERP（延长相末段（延长相末段Ca2+通通 道恢复开放道恢复开放 时间）时间）IvIv类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药二、临床用途二、临床用途 阵发性室上性心动过速，阵发性室上性心动过速，首选药首选药三、慎用或禁用三、慎用或禁用 病态窦房结综合征，病态窦房结综合征，、度房室传导阻度房室传导阻 滞，心衰，滞，心衰，心源性休克心源性休克 禁用禁用 老年人、肾功能不良老年人、肾功能不良 慎用慎用各种快速型心律失常的选药各种快速型心律失常的选药 窦速：窦速：对因治疗，必要时
23、用对因治疗，必要时用受体阻断受体阻断 药或者维拉帕米药或者维拉帕米 房颤或房扑：房颤或房扑：转律用奎尼丁，防复发可加用或单用转律用奎尼丁，防复发可加用或单用 胺碘酮，控制心室频率用强心苷胺碘酮，控制心室频率用强心苷 阵发性室上速阵发性室上速：首选维拉帕米，也可用：首选维拉帕米，也可用普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮 室性心律失常室性心律失常：首选利多卡因，也可用：首选利多卡因，也可用普鲁卡因胺普鲁卡因胺 强心苷中毒所致心律失常强心苷中毒所致心律失常：首选苯妥英：首选苯妥英钠钠思考题思考题 1.1.简述抗心律失常药的分类及各类代表药物简述抗心律失常药的分类及各类代表药物 2.各类心律失常的首选药各类心律失常的首选药
