1、西南医院药剂科西南医院药剂科 何菊英何菊英肝胆科抗菌药物合理使用肝胆科抗菌药物合理使用2 21 1抗菌药物的治疗性使用抗菌药物的治疗性使用3 3肝肝 胆胆 科科 用用 药药 情情 况况抗菌药物的预防性使用抗菌药物的预防性使用主主 要要 内内 容容治疗性使用治疗性使用预防性使用预防性使用 抗菌药物使用抗菌药物使用4u诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 u尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最
2、可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病基础疾病 结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案5u 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药选择用药u 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订种类及抗菌药物特点制订6 制订治疗方案时应遵循下列原则：制订治疗方案时应遵循下列原则：F品种选择：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用根据病原菌种类、药敏结果选用F给药剂量：
3、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药F给药途径：给药途径：轻症感染：轻症感染：口服口服给药给药 重症感染、全身性感染：重症感染、全身性感染：初始静脉初始静脉给药，病给药，病情好转及早转情好转及早转口服口服给药给药 尽量避免尽量避免局部应用局部应用7F给药次数：给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药根据药代动力学和药效学相结合的原则给药F疗程：疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后正常、症状消退后72729696小时小时，但，但败血症、感染性心内膜败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜
4、炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发的疗程方能彻底治愈，并防止复发8F抗菌药物的联合应用要有明确指征：抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药需联合用药 抗菌药物的联合用药指征：抗菌药物的联合用药指征：B 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染B 单一抗菌药物不能控制的混合感染，单一抗菌药物不能控制的混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染种以上病原菌感染B 单一抗菌药物不能有效控制的感染性
5、心内膜炎或败血症等重症感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染B 需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病B 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性必须强调综合治疗的重要性治疗原则治疗原则在给予抗菌药物治疗之前应尽可能在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本留取相关标本送培养，送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据尽早开始抗菌药物的经验治疗。经
6、验治疗需选用能覆盖肠尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，但对但对重症患者多主张早期应用抗菌药物重症患者多主张早期应用抗菌药物，继发细菌感染时，继发细菌感染时则需给予抗菌治疗则需给予抗菌治疗必须保持必须保持病灶部位引流通畅病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处。有手术指征者应进行外科处理，理，手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试
7、验初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射。初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射。腹腔感染的经验性治疗腹腔感染的经验性治疗1.1.胆道感染的治疗胆道感染的治疗肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 肠球菌属肠球菌属 拟杆菌属拟杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌梭菌属梭菌属可能致病菌可能致病菌哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星+甲硝唑甲硝唑莫西沙星莫西沙星危及生命者：碳青霉烯类危及生命者：碳青霉烯类宜宜 选选 药药 物物2.2.肝脓肿的治疗肝脓肿的
8、治疗肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 肠球菌属肠球菌属 拟杆菌属拟杆菌属金葡菌金葡菌溶组织阿米巴溶组织阿米巴可能致病菌可能致病菌1.1.怀疑胆源性：怀疑胆源性：第三或第四代头孢第三或第四代头孢+甲硝唑甲硝唑头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦2.2.怀疑血源性：怀疑血源性：万古霉素万古霉素+甲硝唑甲硝唑+第三代头孢第三代头孢3.3.怀疑阿米巴：怀疑阿米巴：甲硝唑甲硝唑+氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦甲硝唑甲硝唑+哌拉西林哌拉西林宜宜 选选 药药 物物3.3.脾脓肿的治疗脾脓肿的治疗血流感染为金葡菌或链球菌属血流感染为金葡菌或链球菌属组织感染为肠杆菌科和厌氧菌组织感染为肠杆菌科和厌
9、氧菌真菌性感染为念珠菌病真菌性感染为念珠菌病可能致病菌可能致病菌1.1.心内膜炎并发脾脓肿：心内膜炎并发脾脓肿：耐酶半合成青霉素或万古霉素耐酶半合成青霉素或万古霉素2.2.腹腔感染基础上同于继发性腹膜炎腹腔感染基础上同于继发性腹膜炎2.2.免疫缺陷念珠菌感染：免疫缺陷念珠菌感染：两性霉素两性霉素B B、氟康唑、棘白霉素、氟康唑、棘白霉素宜宜 选选 药药 物物4.4.持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗金葡菌（最常见）金葡菌（最常见）表葡菌表葡菌肠杆菌科肠杆菌科铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌偶有非结合分枝杆菌偶有非结合分枝杆菌可能致病菌可能致病菌万古（去甲万古）万古（去
10、甲万古）+哌拉西林哌拉西林万古（去甲万古）万古（去甲万古）+抗假单胞菌第三代头孢抗假单胞菌第三代头孢中度感染：腹透液中加药中度感染：腹透液中加药重度感染：全身用药重度感染：全身用药+腹透液中加药腹透液中加药宜宜 选选 药药 物物5.5.急性坏死性胰腺炎继发感染，胰腺脓肿的治疗急性坏死性胰腺炎继发感染，胰腺脓肿的治疗肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌肠球菌属肠球菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌厌氧菌厌氧菌念珠菌念珠菌可能致病菌可能致病菌需行脓液或感染渗出液培养需行脓液或感染渗出液培养替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦碳青霉素类碳
11、青霉素类氟喹诺酮类氟喹诺酮类+甲硝唑甲硝唑疗程疗程1-41-4周周宜宜 选选 药药 物物腹腔感染的病原治疗腹腔感染的病原治疗病病 原原宜选药物宜选药物可选药物可选药物大肠埃希菌大肠埃希菌变形杆菌属变形杆菌属哌拉西林哌拉西林氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸第二或三代头孢第二或三代头孢氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类克雷伯菌属克雷伯菌属第三代头孢第三代头孢氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类酶抑制剂酶抑制剂肠杆菌属肠杆菌属头孢吡肟头孢吡肟氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类酶抑制剂酶抑制剂肠球菌属肠球菌属氨苄西林氨苄西林青霉素青霉素+
12、氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素拟杆菌属等厌氧菌拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素头霉素头霉素腹腔感染的目标治疗腹腔感染的目标治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 苯唑西林苯唑西林 一代头孢一代头孢甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 氯唑西林氯唑西林 氟喹诺酮类氟喹诺酮类甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁粪肠球菌粪肠球菌 首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类 次选：万古霉素，可加用氨基糖苷类次选：万古霉素，可加用氨
13、基糖苷类 屎肠球菌屎肠球菌 首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类首选：青霉素、氨苄西林，可加用氨基糖苷类 次选：大剂量氨苄西林、替考拉宁、万古霉素次选：大剂量氨苄西林、替考拉宁、万古霉素首首 选选次次 选选首首 选选首首 选选次次 选选次次 选选腹腔感染的目标治疗腹腔感染的目标治疗绿脓杆菌绿脓杆菌 首选：哌拉西林、替卡西林、头孢他啶或头孢哌酮首选：哌拉西林、替卡西林、头孢他啶或头孢哌酮 次选：环丙沙星、氨曲南、头孢吡肟、头孢匹罗、次选：环丙沙星、氨曲南、头孢吡肟、头孢匹罗、碳青霉稀类、妥布霉素、阿米卡星碳青霉稀类、妥布霉素、阿米卡星产产ESBLESBL细菌细菌 首选：首选：碳青霉素类碳青霉
14、素类 次选：次选：头霉素、酶抑制剂头霉素、酶抑制剂产产AmpCAmpC细菌细菌 首选：首选：碳青霉素类、四代头孢碳青霉素类、四代头孢 次选：次选：氟喹诺酮类氟喹诺酮类万古霉素耐药粪肠球菌万古霉素耐药粪肠球菌 首选：大剂量氨苄西林首选：大剂量氨苄西林 次选：利奈唑胺次选：利奈唑胺 万古霉素耐药屎肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌 首选：大剂量氨苄西林首选：大剂量氨苄西林+喹诺酮类喹诺酮类 替考拉宁替考拉宁+庆大霉素庆大霉素 次选：奎奴普丁次选：奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺达福普汀、利奈唑胺首首 选选首首 选选首首 选选首首 选选首首 选选次次 选选次次 选选次次 选选次次 选选次次 选选18 内科领域预
15、防用药内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 不宜常规预防性不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 19应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见目的：目的：预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以
16、及清洁-污染或污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染性感染基本原则：基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物决定是否预防用抗菌药物 外科手术预防用药外科手术预防用药20清洁手术清洁手术(类切口类切口)清洁清洁-污染手术污染手术(类切口类切口)污染手术污染手术(类切口类切口)手术范围大、时间手术范围大、时间长、污染机会增加；手长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；脏手
17、术、眼内手术等；异物植入手术，如人工异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。或创伤手术。由于胃肠道、尿路、胆道由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等
18、已造成手术伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。野严重污染的手术。21 预防术后切口感染预防术后切口感染 针对金葡菌选用药物针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如肝胆科手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等有如肝胆科手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等有效的抗菌药物）效的抗菌药物）药物的选择：药物的选择：22手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢，可加甲硝唑乳腺手术第一代头孢周围血管外
19、科手术第一、二代头孢腹外疝手术第一代头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢/或头孢噻肟；可加甲硝唑结、直肠手术第二代头孢/或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑23手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟；涉及阴道可加甲硝唑剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）药物的选择：药物的选择：A A、类
20、切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。B B、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉啉 1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5gC C、对、对-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物过敏过敏者，可选用者，可选用克林霉素克林霉素预防葡预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南氨曲南预防革兰氏阴性杆菌预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用感染。必要
21、时可联合使用D D、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素万古霉素或或去甲万古去甲万古霉素霉素预防感染预防感染25 接受清洁手术者，在接受清洁手术者，在术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或麻醉开始内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超
22、过术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 3小小时，或时，或失血量大失血量大(1500 m1)1500 m1)，可于手术中追加，可于手术中追加 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后束后4 4小时，总的预防用药时间小时，总的预防用药时间不超过不超过2424小时小时，个别情况可，个别情况可延长至延长至4848小时，小时，类切口可延长至类切口可延长至7272小时。小时。延长用药并不延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过4848小时，耐小时，耐药菌感染机会增加。药菌感染机会
23、增加。给药方法：给药方法：26 术前已存在细菌性感染的手术术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物肢术等，属抗菌药物治疗性治疗性应用，不属预防应用，不属预防应用范畴应用范畴 （1 1）预防用药选药不合理）预防用药选药不合理（2 2）预防用药）预防用药时机不合理时机不合理（3 3）预防用药疗程不合理预防用药疗程不合理（4 4）预防用药联用不合理预防用药联用不合理（5 5）抗菌药物换用频繁）抗菌药物换用频繁（6 6）抗菌药物）抗菌药物联用不合理联用不合理（7 7）用药频次错误用药频次错误（8 8）用药不
24、规范用药不规范 肝胆科抗菌药物使用情况肝胆科抗菌药物使用情况p青霉素类：青霉素类：行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后选用磺苄西林p氨基糖苷类氨基糖苷类(耳肾毒性耳肾毒性)行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后预防用药使用依替米星（青霉素过敏）卫生部38号文件明确规定：青霉素过敏，针对革兰阳性菌感染可选用克林霉素，针对革兰阴性菌感染可选用氨曲南p甲砜霉素甲砜霉素（抑菌剂）（抑菌剂）（1 1）预防用药选药不合理）预防用药选药不合理p加酶抑制剂加酶抑制剂腹腔镜中转开腹右肝癌切除术，术后预防用药使用哌拉西林他唑巴坦p耐酶青霉素耐酶青霉素行胆道系统手术，选用氟氯西林预防感染；此类药物对产青霉素酶的G+菌具有较好抗菌活性
25、，但对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用较青霉素弱（相差10倍以上）（1 1）预防用药选药不合理）预防用药选药不合理 术中或术后术中或术后使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染在在术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或内给药，或麻醉开始时麻醉开始时给药，给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过过3 3小时，或小时，或失血量大失血量大(1500 m1)1500 m1)，可于手术中，可于手术中追加一剂追加一剂 （2 2）
26、预防用药时间不合理）预防用药时间不合理 预防用药预防用药使用头孢呋辛、头孢匹胺等使用头孢呋辛、头孢匹胺等5-75-7天天抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后手术结束后4 4小时，总的预防用药时间小时，总的预防用药时间不超过不超过2424小小时时，个别情况可延长至，个别情况可延长至4848小时小时 （3 3）预防用药疗程不合理）预防用药疗程不合理 某病例，行胰腺假性囊肿空肠某病例，行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合术，术后使用替考拉宁术，术后使用替考拉宁+头孢匹胺预防感染，起点头孢匹胺预防感染，起点偏高偏高预防
27、用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉预防用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉素过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南素过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南 （4 4）预防用药联用不合理）预防用药联用不合理 某病例诊断为急性胰腺炎，某病例诊断为急性胰腺炎，1010月月3131日至日至1111月月2 2日使用日使用头孢匹胺头孢匹胺抗感染，抗感染，1111月月3 3日至日至1111月月4 4日换为日换为哌拉西林他唑巴坦钠哌拉西林他唑巴坦钠，1111月月4 4日至日至1111月月5 5日使用日使用头孢头孢硫脒硫脒，1111月月6 6日使用日使用头孢匹胺头孢匹胺，1111月月7 7日至日至1111月月8 8日
28、再次使用日再次使用头孢硫脒头孢硫脒，1111月月9 9日后再次换为日后再次换为头孢匹胺头孢匹胺，换药频繁无指征，且极易产生耐药，换药频繁无指征，且极易产生耐药 u不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由u了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征u治疗过程中变更方案要有根据，及时评价治疗过程中变更方案要有根据，及时评价经验性用药无效经验性用药无效 换用换用不同抗菌谱不同抗菌谱的药物的药物原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重 换用作用换用作用更强更强的药物的药物原先的
29、药物已取得了预期的疗效原先的药物已取得了预期的疗效 换用换用低级别低级别的药物降级治疗的药物降级治疗（5 5）抗菌药物换用频繁）抗菌药物换用频繁（6 6）抗菌药物联用不合理）抗菌药物联用不合理p抗菌谱重叠抗菌谱重叠比阿培南比阿培南+氟氯西林氟氯西林替考拉宁替考拉宁+氟氯西林氟氯西林p同一作用机制药物联用同一作用机制药物联用头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+头孢他啶头孢他啶磺苄西林磺苄西林+氨曲南氨曲南头孢噻利头孢噻利+氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南+哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢匹胺头孢匹胺+氟氯西林氟氯西林头孢匹胺头孢匹胺+哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦p杀菌剂与抑菌剂联用杀菌剂与抑菌剂联用甲
30、砜霉素甲砜霉素+磺苄西林磺苄西林甲砜霉素甲砜霉素+头孢甲肟头孢甲肟u常用的联合用药组合有：常用的联合用药组合有：-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+氨基糖苷氨基糖苷-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+喹诺酮类喹诺酮类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+大环内酯类（先用杀菌剂，后大环内酯类（先用杀菌剂，后用抑菌剂）用抑菌剂）大环内酯类大环内酯类+氨基糖苷类氨基糖苷类u同类抗菌药物的不同品种一般不联用同类抗菌药物的不同品种一般不联用u应注意避免不恰当的联用方式应注意避免不恰当的联用方式，如碳青霉烯类本，如碳青霉烯类本身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，不需联
31、用甲硝唑不需联用甲硝唑u对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式：对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式：泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌可使用头孢哌酮可使用头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦+米米诺环素；产（或疑似产）生物被膜的诺环素；产（或疑似产）生物被膜的多重耐药铜绿多重耐药铜绿假单胞菌假单胞菌可使用可使用-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+氨基糖苷类氨基糖苷类+大环内酯类；大环内酯类；嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌可使用磺胺类可使用磺胺类+-+-内酰胺类抗生素或喹诺酮类内酰胺类抗生素或喹诺酮类p时间依赖性抗菌药物，应时间依赖性抗菌药物，应q6hq6h或或q8hq8h使用使用，每日单每日单次
32、使用，无法达到稳定有效的抗菌浓度次使用，无法达到稳定有效的抗菌浓度氟氯西林氟氯西林2g qd2g qd3d3d。哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦1.25g qd1.25g qd8d8d。青霉素青霉素4MIU qd4MIU qd2d2d。p奥硝唑奥硝唑术后预防用药术后预防用药0.5g qd0.5g qd6d6d（7 7）用药频次错误）用药频次错误抗菌药物抗菌药物杀菌特杀菌特性性 抗菌后抗菌后效应效应（PAEPAE）药效指标药效指标 氨基糖苷类、喹诺氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、酮类、甲硝唑、制制霉菌素、两性毒素霉菌素、两性毒素B B浓度依浓度依赖性赖性 杀菌杀菌 强强AUC/MICAUC/MIC
33、；CmaxCmax/MIC/MIC(提高提高CmaxCmax提提高疗效）高疗效）青霉素类、头孢菌青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、林素类、氨曲南、林可霉素类和可霉素类和红霉素红霉素等老一代大环内酯等老一代大环内酯时间依时间依赖性赖性 杀菌杀菌 弱弱 TMIC TMIC(C4MIC(C4MIC饱饱和和;50%;50%MIC;MIC;策略：策略：t t1/21/2短小剂量多次给短小剂量多次给药；制成长效缓释药；制成长效缓释制剂；适当延长静制剂；适当延长静滴滴t t；合用延长其排；合用延长其排出药物如丙磺舒出药物如丙磺舒+PNC+PNC）糖肽类、新型大环糖肽类、新型大环内酯类、碳青霉烯内酯类、碳青霉烯类
34、、链阳霉素类、类、链阳霉素类、唑类抗真菌药唑类抗真菌药时间依时间依赖性但赖性但抗菌作抗菌作用用t t长长有有AUC/MICAUC/MIC兼顾兼顾 TMIC,PAE,TMIC,PAE,t t1/21/2（PAEPAE长，长，适当延长适当延长；增加剂量提高增加剂量提高AUC/MICAUC/MIC）氨基糖苷类氨基糖苷类 每日一次疗法每日一次疗法，耳肾毒性，耳肾毒性 （Cmax/MIC=8Cmax/MIC=81212，有效率达有效率达90%90%）氟喹诺酮类氟喹诺酮类 每日一次疗法每日一次疗法？（AUC/MICAUC/MIC100100或或 Cmax/MIC Cmax/MIC 8 8，疗效较好），疗效
35、较好）-内酰胺类内酰胺类 每日一次疗法每日一次疗法 （头孢曲松（头孢曲松t t1/21/28.5h,8.5h,厄他培南厄他培南t t1/21/24h4h，每日一，每日一 次疗法次疗法，增加给药频次不增加疗效），增加给药频次不增加疗效）某患者连续3天使用头孢哌酮舒巴坦，其用法用量如下：4g bid、4g tid、3g qid，用药不规范。Css-max MEC 稳态血药浓度稳态血药浓度多次给药旨在稳态血药浓度达有效多次给药旨在稳态血药浓度达有效浓度范围浓度范围:MTCCssMEC（8 8）用药不规范）用药不规范timetimeMRSA感染，肝肾功正常，给予替考拉宁0.2g bid。（该药治疗中度
36、感染时，第1d，负荷剂量400mg qd，第2d维持剂量200mg qd。重度感染头三剂负荷剂量400mg q12h，维持剂量400mg qd）念珠菌血症，肝肾功正常，给予氟康唑200mg VD qd负荷剂量负荷剂量（8 8）用药不规范）用药不规范（1 1）用药剂量过大用药剂量过大（2 2）配伍禁忌配伍禁忌（3 3）用药无指征用药无指征（4 4）联用不合理联用不合理（5 5）重复用药重复用药 其他用药问题其他用药问题注射用苦参碱单次用量为0.3g（该药常规单次用量为0.15g）前列地尔干乳剂20g 2/日。（前列地尔干乳剂常用量为10ug，仅在阴茎海棉体内注射治疗勃起功能障碍时单次用量为10-
37、20ug）注射用水溶性维生素、注射用脂溶性维生素（）、注射用脂溶性维生素（）/水溶性维生素组合单次用量为2支。（常规为单次用量为1支）p中西药注射剂配伍使用中西药注射剂配伍使用痰热清注射液与10%氯化钾注射液配伍舒肝宁注射液诺和灵R20%中/长链脂肪乳维生素K1p溶媒配制不当溶媒配制不当某病例诊断为右肝原发性肝癌？肝炎后肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，使用艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液250ml，该药应加入400450ml溶媒中，溶媒剂量错误血磷值正常、普食的病人给予复合磷酸氢钾（该药用于疾病所致的低磷血症或全胃肠道外营养疗法中磷的补充剂，仅限于不能进食的患者使用）如：某病例诊断为梗黄待
38、查，入院后即低脂普食，两次查得血磷均正常，无指征使用复合磷酸氢钾复合辅酶用于急慢性肝炎、ITP、化疗及放疗引起的白细胞和血小板降低冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心肌梗死、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等的辅助治疗。但有无上述应用指征的病例选用无肝病史，肝功基本正常，使用舒肝宁注射液。该药用于清热解毒，利湿退黄，益气扶正，保肝护肝，急、慢性病毒性肝炎患者胆囊炎、胆结石病人使用苦参碱。该药适用于慢性乙型肝炎的丙氨酸氨基转移酶和胆红素异常，可作为抗肿瘤辅助药物血必净注射液主要用于适用于因感染诱发的全身性炎症反应综合征。某病例诊断为右肝癌复发术后，行右肝癌射频消融术，术后患者无感染征象，无临床指征使用本药原发性肝癌患者同时使用异甘草酸镁、复合辅酶、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、舒肝宁五种保肝药物，联用药物过多。4某某病例诊断为右肝原发性肝癌？肝炎后肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，同时使用艾迪注射液、康莱特注射液两种针对恶性肿瘤的中成药；同时使用注射用核糖核酸II、注射用胸腺五肽两种免疫调节药，重复用药5 敬请批评指正！敬请批评指正！
