1、肺曲霉菌感染肺曲霉菌感染CT征象探讨征象探讨 肺曲霉菌病是肺部最常见的真菌病，主要致病菌为烟曲菌，广泛存在于自然界和人体，条件致病菌。一、肺曲霉菌感染的分型（类）一、肺曲霉菌感染的分型（类）1、霉菌球2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）3、侵袭性肺曲霉菌病（血管侵袭型、气道侵袭型或支气管肺炎型、慢性坏死型）二、肺曲霉菌影像学表现的病理基础二、肺曲霉菌影像学表现的病理基础 过敏反应 急性炎症 化脓性病变 慢性肉芽肿形成 空洞形成 纤维化和钙化 三三、曲霉菌球曲霉菌球(aspergilloma、fungal ball)是曲霉菌病肺内病变最常见且最易辨认的一类。病变局限，它是由曲菌菌丝、炎性细胞、
2、纤维蛋白、黏液和组织碎屑等组成的球形物，常继发于处于静止期的肺结核或肺脓肿空洞或空腔。临床特点临床特点 原发病：结核空洞、支气管囊肿等空腔结构 可以没有临床症状 可以相对稳定，多年无变化 咯血较为常见（霉菌分泌毒素导致洞壁溃疡，血管出血）影像学表现影像学表现 薄壁空洞或空腔内的孤立球形灶，边缘光滑薄壁空洞或空腔内的孤立球形灶，边缘光滑 双肺上叶多见双肺上叶多见 空气半月征：球形灶与洞壁之间的气体影空气半月征：球形灶与洞壁之间的气体影 钙化钙化 球形灶活动性：随检查体位变化而变化球形灶活动性：随检查体位变化而变化 霉菌球内部无强化霉菌球内部无强化 晕征晕征CT典型表现（新月征）曲菌球充满于空洞内
3、，呈实性卵圆形肿块影，边曲菌球充满于空洞内，呈实性卵圆形肿块影，边缘清楚，缘清楚，轮廓可光整或表面凹凸不平呈分叶状轮廓可光整或表面凹凸不平呈分叶状，无强化，可见裂隙样或环状透光区。，无强化，可见裂隙样或环状透光区。曲菌球的位置可有改变，且总是曲菌球的位置可有改变，且总是处于近地位，俯卧位复查处于近地位，俯卧位复查新月征新月征：环状透光区霉菌球：霉菌球：活动，不强化活动，不强化霉菌球可以有晕征：霉菌球可以有晕征：四、四、变应性支气管肺曲菌病变应性支气管肺曲菌病 allergic bronchopul-monary aspergillosis，ABPA 是机体对曲菌（多数是烟曲菌）抗体的过敏性反应
4、。本病与哮喘及肺囊性纤维化有一定的关系，约有14%的长期哮喘病人和6%的肺囊性纤维化病人可以合并出现ABPA。临床特点临床特点 儿童与青年人多发，患者常有哮喘或 其他过敏性疾病史，与过敏反应有关，儿童期间容易发病。临床最常见症状为喘息，急性发作时 可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白 色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶 胨样痰栓，部分患者出现咳血。病理特点病理特点 支气管扩张，充满黏液，黏液内含有大量嗜酸性细胞与散在断落的霉菌丝 相邻支气管壁显示纤维化与慢性炎症 远端细支气管扩张、肉芽肿性炎症浸润实验室检查：实验室检查：1、外周血嗜酸性细胞增多、外周血嗜酸性细胞增多 2、血清总、血清总IgE
5、浓度增高（浓度增高（1000ng/ml）3、血清抗曲霉特异性、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高抗体增高影像学表现影像学表现 指套征：支气管扩张及黏液栓塞形成，呈Y形或V形 多位于肺上叶的中心区域 扩张的支气管内的黏液栓塞无强化 支气管曲张样或囊样扩张，管壁增厚CT典型表现典型表现：1、指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内、指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内双侧上叶支气管扩张、粘液栓双侧上叶支气管扩张、粘液栓 指套征指套征指套征，无强化指套征，无强化病例，女，病例，女，37岁，发现肺内阴影岁，发现肺内阴影7年年2009.32014.12多发支气管壁增厚，腔内粘液栓多发支气管壁增厚，腔内粘液栓
6、2、支气管改变：、支气管改变：A.管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存 舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存B.支气管扩张（无粘液栓）支气管扩张（无粘液栓）ABPA治疗前后对照治疗前后对照五、侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)多由于曲菌孢子的大量吸人，菌丝在支气管黏膜上生长，引起急性气管一支气管炎。少数为肺外感染经血行播散至肺部。一般认为侵袭性肺曲霉菌病是曲霉菌蔓延到了活组织内。常见为血管侵袭性和气道侵袭性曲霉菌病，慢性坏死性曲霉菌病罕见。病理基础病理基础 雾化的孢子吸入气
7、道远端和肺泡时，感染开始，引起坏死性细支气管炎 由于缺乏宿主免疫应答，孢子-菌丝侵袭肺血管，导致肺动脉栓塞、出血、肺组织坏死和全身播散高危人群（高危人群（放射医生特别注意）：侵袭性曲菌病的高危人群包括癌症、艾滋病、白血病，以及器官移植、大剂量的皮质甾体类激素应用、化疗等免疫缺陷患者。（101/117长征医院，46/49 上海多家医院）侵袭性肺真菌病的侵袭性肺真菌病的CT征象多样化征象多样化 形态及密度 例数（%）多发（%）斑片斑片（3cm）29（48.3）28（96.6）实变实变 7（11.6）3（42.9）团块团块（3cm）20（33.3）10（50）结节结节(3cm）49 （81.6）46
8、（93.3）空洞空洞 37 （61.7）26（70.3）晕征晕征 41（68.3）新月征新月征 19（26.3）枝芽征枝芽征 20（33.3）小叶中心结节小叶中心结节 18（30.0）临床放射学杂志 2013(2):193-196侵袭性肺曲霉菌病多样化侵袭性肺曲霉菌病多样化 单发或多发的肺气腔实变23例（65.7%）为最多见的CT表现，其次为结节或肿块影22例（62.8%），63.6%的结节周围出现晕征，磨玻璃样密度灶12例（32.3%)空洞：72.7%的结节及43.5%的实变中有空洞形成 长征医院资料长征医院资料（一）肺实变（气腔实变）（一）肺实变（气腔实变）以叶、段或以叶、段或/和亚段分布
9、实和亚段分布实变密度变密度常伴：支气管征、空洞常伴：支气管征、空洞病理：肺梗死、出血病理：肺梗死、出血（二）结节及肿块（二）结节及肿块结节状实变密度灶结节状实变密度灶 常伴：晕征、空洞常伴：晕征、空洞病理：肺梗死、出血病理：肺梗死、出血早期，肺部出现多发结节或肿块早期，肺部出现多发结节或肿块 （肺（肺小叶、腺泡）小叶、腺泡）病理：曲菌菌丝侵犯肺血管导致肺梗病理：曲菌菌丝侵犯肺血管导致肺梗死（肺小叶、腺泡）死（肺小叶、腺泡）多发结节灶多发结节灶 肺动脉内的真菌栓子肺动脉内的真菌栓子（三）空洞（三）空洞实变或结节内部出现气体密度病理：实变中的坏死组织排出 曲霉菌空洞曲霉菌空洞（四）磨玻璃样密度病灶
10、（四）磨玻璃样密度病灶（GGO）肺窗中密度高于肺，但不掩盖肺纹理肺窗中密度高于肺，但不掩盖肺纹理 病理：肺内炎性渗出病理：肺内炎性渗出（五）、晕征（halo sign）病灶周围环状磨玻璃样密度包绕病灶周围环状磨玻璃样密度包绕 病理：周围肺内出血病理：周围肺内出血晕征晕征晕晕 征征（六）反晕征（六）反晕征 reversed halo sign圆形磨玻璃样被实性实变肺组织环包绕圆形磨玻璃样被实性实变肺组织环包绕 病理：肺梗死伴出血，外周重病理：肺梗死伴出血，外周重（七）（七）胸腔积液多发生在免疫抑制病人（八）支气管的侵袭（八）支气管的侵袭树芽征，常与肺内病灶同时出现病理：真菌性支气管肺炎气道侵袭性
11、曲霉菌支气管侵袭：树芽征支气管侵袭：树芽征鉴别诊断鉴别诊断重点鉴别疾病：肺结核 大叶性肺炎 支气管肺炎“多发、多样多发、多样”是是 肺曲霉菌病的常见形式肺曲霉菌病的常见形式1、多发多发（多个、多部位）病灶2、多种形态多种形态的病灶同时存在1、常为多发病灶（多个、多部位）、常为多发病灶（多个、多部位）多发结节 多发结节多发结节多发偏心空洞多发偏心空洞2、常多种形态改变同时存在、常多种形态改变同时存在空洞、片状与结节同时存在空洞、片状与结节同时存在结节及片状磨玻璃变、空洞同时存在结节及片状磨玻璃变、空洞同时存在男，男，21岁。咳嗽岁。咳嗽1周，胸闷憋气周，胸闷憋气1天。磨砂工天。磨砂工2年。年。2
12、012.04.012012.04.022012.04.062012.04.09病变进展迅速病变进展迅速2012.04.09威凡治疗后，威凡治疗后，2012.05.09男，男，41岁，肺癌术后岁，肺癌术后7年，咳嗽、胸闷年，咳嗽、胸闷2周周2014.9.222014.12.2复查，病变进展威凡治疗威凡治疗9天后略有吸收天后略有吸收2014.12.22014.12.11威凡治疗50天后，2015.1.27复查男，男，47岁，肺腺癌术后岁，肺腺癌术后8月，咳嗽、咳痰月，咳嗽、咳痰2月，月，PET-CT怀疑霉菌感染怀疑霉菌感染穿刺病理：穿刺病理：低分化腺癌低分化腺癌女，女，52Y，乳腺癌术后化疗后，乳
13、腺癌术后化疗后1周周2015.2.14，左肺下叶病灶活检，左肺下叶病灶活检，慢性炎，慢性炎2015.2.14，左肺下叶病灶活检，左肺下叶病灶活检，慢性炎，慢性炎 临床、影像、病理综合诊断：机化性肺炎，激素治疗吸收好转。病 理（左肺穿刺）少许（左肺穿刺）少许支气管粘膜及肺组支气管粘膜及肺组织呈慢性炎伴纤维织呈慢性炎伴纤维化，内见肉芽肿形化，内见肉芽肿形成，成，PAS染色呈阳性染色呈阳性 意见为隐球菌感染意见为隐球菌感染 女，女，74 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰20余年，加重伴痰中带血余年，加重伴痰中带血2月月病 理（右肺上叶穿刺）（右肺上叶穿刺）肺组织呈慢性炎，肺组织呈慢性炎，内见少量真菌菌丝内见少量
14、真菌菌丝 符合真菌感染符合真菌感染 男，男，51岁岁 咳嗽、咳痰、憋气咳嗽、咳痰、憋气20天天（左下叶肺组织活（左下叶肺组织活检）少许肺组织呈检）少许肺组织呈慢性炎，间质纤维慢性炎，间质纤维增生，见凝固性坏增生，见凝固性坏死、中性粒细胞浸死、中性粒细胞浸润及数个多核巨细润及数个多核巨细胞形成，符合结核胞形成，符合结核六六、侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病CT诊断的体会诊断的体会 虽然大部分病例单纯依靠影像学难以立刻做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。影像学特点影像学特点 真菌感染的CT表现多种多样 真菌感染常常为多发病灶 真菌感染常常是同时存在多样改变 很难找到
15、“典型”的真菌感染征象IPA影像与临床说明影像与临床说明晕轮征是最早出现的征象，较高的诊断价值空气新月征和空洞出现时间较CT 晕轮征晚，大约出现于IPA发病后周空气新月征相对多见征象；空洞诊断价值不大，看演变空气新月征、空洞是病灶开始吸收消散的标志，会延缓病灶吸收消散时间，但出现此征象的患者存活率相对较高反晕轮征的出现要想到IPA血管侵袭和气道侵袭合并存在影像学表现滞后：临床治疗有效的患者在治疗一周后影像病变有进展，2周基本稳定影像诊断思维模式影像诊断思维模式 密切结合临床资料密切结合临床资料 仔细分析影像学征象（结合病理）仔细分析影像学征象（结合病理）注意早期影像变化注意早期影像变化 第六感觉（经验很重要）第六感觉（经验很重要）小小 结结 对于放射科医生，要熟知高危人群范围及相关实验室检查指标；要了解肺内病灶表现与病理的关系；结节、实变、空洞、GGO是IPA最常见的CT征象；多发、多样化是其典型表现；从相似中找差别是鉴别诊断要点 Thanks for your attention
