1、项目七 保险理赔项目七 保险理赔任务1保险理赔概述任务2保险理赔业务实操以人身险为例任务2保险理赔程序和业务流程任务一 保险理赔概述 某银行大厅，大堂经理向王某推销一某银行大厅，大堂经理向王某推销一张意外卡单。并由该经理代理在网上激活张意外卡单。并由该经理代理在网上激活（包括代签名）（包括代签名）王某无照驾驶发生交通事故遭拒。王王某无照驾驶发生交通事故遭拒。王某以当被投保是销售人员代其签名违规，某以当被投保是销售人员代其签名违规，要求赔偿。要求赔偿。判决：保险人赔偿。认为判决：保险人赔偿。认为保险公司没有尽到提示免保险公司没有尽到提示免责条款的说明义务。责条款的说明义务。任务一 保险理赔概述
2、理赔理赔合同条款展业投保合同执行任务一 保险理赔概述 含义含义保险理赔，是指在保险标的发生保险事故而使被保保险理赔，是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出险而需要给付保险金时，保约定的其它保险事故出险而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行是直接体现保险职能和履行保险责任保险责任的工作。的工作。是保险补偿职能的具体体现是保险补偿职能的具体体现任务一 保险理赔概述 理赔方式理赔方式赔偿赔偿给付给付
3、任务一 保险理赔概述 理赔时效理赔时效0事事故故发发生生日日12345人身保险索赔期限人身保险索赔期限年年财产保险财产保险索赔期限索赔期限条件：被保险人或受益人知识保险事故发生任务一 保险理赔概述 理赔时效理赔时效客户客户保险人保险人提提供供资料资料提提供供不全不全审核审核最多最多30天天赔款赔款属于属于保险保险责任责任10天天不属不属于保于保险责险责任任3天内天内属于保险责任，但赔属于保险责任，但赔款金额不能确定的，款金额不能确定的，自收到索赔请求和相自收到索赔请求和相关资料之日起关资料之日起60内内依已有资料可依已有资料可确定最低数额确定最低数额先予赔付先予赔付任务一 保险理赔概述 理赔原
4、则理赔原则重合同重合同守信用守信用坚持实坚持实事求是事求是主动迅速主动迅速准确合理准确合理任务一 保险理赔概述 保险公司理赔不及时产生的代价 车辆投保足额保险。车库失火，导致车辆部车辆投保足额保险。车库失火，导致车辆部分受损，分受损，4 4月月1919日达成赔偿协议，损失金额日达成赔偿协议，损失金额1010万万元。但保险人没及时赔偿，而是让车送指定修理元。但保险人没及时赔偿，而是让车送指定修理厂大修。如果所需配件难以找到，一直没修好。厂大修。如果所需配件难以找到，一直没修好。6 6月，车主因不能恢复，要求按全损月，车主因不能恢复，要求按全损2525万元万元赔偿。赔偿。法法院调解：一次性赔偿院调
5、解：一次性赔偿1818万元。万元。任务一 保险理赔概述 理赔依据理赔依据主要主要依据依据保险合同保险合同国际惯例国际公约任务一 保险理赔概述 理赔资料理赔资料保险单或保险凭证的正本保险单或保险凭证的正本已缴纳保险费的凭证已缴纳保险费的凭证有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本有关能证明保险标的或当事人身份的原始文本索索赔清单赔清单出出险检验证明险检验证明其他文件其他文件公安消防公安消防气象部门气象部门任务二 保险理赔程序和业务流程保险理赔程序保险理赔程序登记立案时间时间地点地点原原因因其他情况其他情况准准备有关单备有关单证证单证审核保单有效性保单有效性损损失的近因失的近因保保险利益险利益单单
6、证有效性证有效性是否为被保险财产是否为被保险财产是否在有效期内是否在有效期内现场勘查出险时间地点原因出险时间地点原因受损标的名称数量和施救受损标的名称数量和施救及所有损失费用及所有损失费用损余物资处理损余物资处理取得相关部门出具的证明取得相关部门出具的证明形形成勘查报告或检验报告成勘查报告或检验报告任务二 保险理赔程序和业务流程保险理赔程序保险理赔程序责任审定确定赔偿责任和赔确定赔偿责任和赔偿范围偿范围或或发出拒赔通知书发出拒赔通知书赔款计算及赔付赔款计算及赔付标的损失标的损失施施救费用救费用勘勘查费用查费用损余收回损余收回免赔额免赔额填制赔款计算书填制赔款计算书损余处理如由保险人收回损余物资
7、，如由保险人收回损余物资，理赔部门应填写理赔部门应填写“损余物损余物资收回凭证资收回凭证”。任务二 保险理赔程序和业务流程保险理赔程序保险理赔程序结案清理有关赔案的清理有关赔案的所有单证所有单证现现场照片和录音场照片和录音归档管理归档管理代位追偿代位追偿保险人在赔偿范围保险人在赔偿范围内向第三者追偿，内向第三者追偿，被保险人必须协助。被保险人必须协助。任务二 保险理赔程序和业务流程机动车辆保险理赔业务流程机动车辆保险理赔业务流程受理案件受理案件48小时报案，接小时报案，接报案填写报案填写报案报案登记表登记表，核对，核对电脑保单信息，电脑保单信息，确定立案登记确定立案登记现场勘查现场勘查现场查勘
8、，拍照现场查勘，拍照形成现场勘查报形成现场勘查报告，告，责责任审核任审核根据现场查勘和根据现场查勘和保险合同，审定保险合同，审定保险责任，明确保险责任，明确赔偿范围和标准。赔偿范围和标准。赔款理算赔款理算审核索赔单证，审核索赔单证，编制综合报告书，编制综合报告书，核定损失金额核定损失金额确确定赔付方案定赔付方案编编制赔款计划书制赔款计划书任务二 保险理赔程序和业务流程核赔审批核赔审批审核现场查勘报告、事故审核现场查勘报告、事故证明、事故定书、赔偿调证明、事故定书、赔偿调解书等解书等分分析近因，审核责任析近因，审核责任复复核各项赔付金额核各项赔付金额审审核单证有效性核单证有效性签签署核保意见署核
9、保意见赔付结案赔付结案通知被保险人领通知被保险人领取赔款取赔款编编制赔款收据制赔款收据登登录赔款录赔款记记录录单单证核讫证核讫单单证归档证归档装订案卷装订案卷专人保管。专人保管。机动车辆保险理赔业务流程机动车辆保险理赔业务流程任务二 保险理赔程序和业务流程寿险理赔业务流程寿险理赔业务流程报报案案途途径径住院医疗保险金的申请均需先通过营销部再传递至公司住院医疗保险金的申请均需先通过营销部再传递至公司理赔部。理赔部。申申请除住院医疗保险金以外的其他各类保险金，可通过请除住院医疗保险金以外的其他各类保险金，可通过办事处或直接到理赔部报案。办事处或直接到理赔部报案。任务二 保险理赔程序和业务流程寿险理
10、赔业务流程寿险理赔业务流程索索赔赔资资料料死死亡给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、亡给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、身故金受益身故金受益人人及申请人身份证，被保险人户口本，死亡证明书，法医鉴定书及申请人身份证，被保险人户口本，死亡证明书，法医鉴定书或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据。伤伤残给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、伤残金受益残给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、伤残金受益人及申请人身份证，法医鉴定书，住院门诊病历或交通意外责任人及申请人身份证，法医鉴定书，住院门诊病历或交通意外责任认定书，保险单及最后一
11、期收据。认定书，保险单及最后一期收据。医医疗给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、医疗金受益疗给付申请一般要求提供给付申请书，被保险人、医疗金受益人及申请人身份证，人及申请人身份证，住院门诊病历及医疗费收住院门诊病历及医疗费收据据阿卡出院小结阿卡出院小结，保险单及最后一期收据。保险单及最后一期收据。任务二 保险理赔程序和业务流程寿险理赔业务流程寿险理赔业务流程意外意外险索险索赔资赔资料料发发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务电生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务电话，了解需要准备的单证，以便保险公司快速理赔，需在话，了解需要准备的单证，以便保险公司快速理赔，需在3 3
12、日内向保险公司报案。日内向保险公司报案。医学诊断证明、有关部门出具的意外伤害事故证明、医疗医学诊断证明、有关部门出具的意外伤害事故证明、医疗费原始收据及处方、本人身份证或户籍证明复印件。费原始收据及处方、本人身份证或户籍证明复印件。所有单证齐全所有单证齐全下，下，在在7 7日内会作出结案通日内会作出结案通知知，并进行赔款。，并进行赔款。任务二 保险理赔程序和业务流程保险理赔难的原因消费者消费者保险保险知识知识素养素养不足不足诚实诚实信用信用程度程度低低保险人保险人管理管理理念理念存在存在偏差偏差管理管理过程过程存在存在瑕疵瑕疵某些某些条款条款不甚不甚清晰清晰外部环境外部环境缺乏缺乏跨部跨部门跨
13、门跨行业行业合作合作缺乏缺乏独立独立公正公正社会社会监督监督媒体媒体公正公正和客和客观需观需加强加强任务三 保险理赔业务实操以人身险为例立案立案与定与定责业责业务实务实操操任务三 保险理赔业务实操以人身险为例赔付赔付理算理算业务业务实操实操任务三 保险理赔业务实操以人身险为例付款付款与结与结案案思考思考 2011年11月，杨某购买了三责险和不计免赔险，期限1年。12月9日晚，杨某开车与储某驾驶的普通二轮摩托车（后座带乘史某）发生侧面相撞，造成史某受伤，两车不同程度损坏。史某于2012年1月21日诉至法院，要求杨某赔偿医疗费、误工费等。一审法院判决杨某应赔偿史某医药费、误工费等合计12289.30元。杨某不服上诉至二审法院。二审法院于2013年11月5日做出维持原判的终审判决。2014年3月5日，杨某以保险公司为被被告，诉至法院，请求判令保险公司支付保险理赔款12289.30元。请问杨某的索赔期限是否已过?
