1、多囊卵巢综合征(PCOS)最新诊断标准与治疗q PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因q PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准q PCOS的治疗PCOS最新诊断标准与治疗q PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因q PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准q PCOS的治疗PCOS最新诊断标准与治疗PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病q占生育年龄妇女510q占无排卵性不孕75q国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2q我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究流行病学流行病学相关因素：基因、环境、生活
2、方式、情绪等全身性神经内分泌代谢网络失调以性腺轴失调为主241异质性综合3PCOS病因PCOS病因q遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等(以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因)q环境因素:宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等病因复杂，确切病因仍不清 PCOS最新诊断标准与治疗q PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因q PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准q PCOS的治疗中国PCOS的最新诊断标准中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布 2011-12-01实施疑似PCO
3、Sp月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件p另外，再符合下列2项中的一项：u 高雄激素的临床表现或高雄激素血症u 超声表现为PCO确诊PCOSp具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断排除疾病p迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综
4、合征、分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会 2003 稀发排卵或无排卵p闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月p月经稀发：35天及每年3个月不排卵者(WHO类无排卵)p月经规律不能作为判断有排卵的证据高雄激素的临床表现-痤疮、多毛q痤疮：复发性痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位q多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发 雄激素水平升高的生化指标q总睾酮：高于实验室参考正常值q游离睾酮指数(FAI)：高于实验室参考正常值FAI=总睾酮/SHBG浓
5、度100q游离睾酮：高于实验室参考正常值有关雄激素水平升高的检测目前，国内检测的多为总睾酮(T)，而非游离睾酮总睾酮 游离睾酮T水平不是诊断PCOS及评估疗效的绝对指标高雄体征的变化更重要PCO诊断标准q阴道超声较准确q早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽厚(ml)卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数q一侧或双侧卵巢中直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10mln雄激素过多症(临床上的体征或生化检查)n排卵障碍(稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢)n排除其它雄激素过多的相关疾病2006雄激素过多协会标准(Androgen Exce
6、ss Society)PCOS主要是雄激素过多的一种疾病青春期PCOS的诊断q青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法q初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗q多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期q高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素q肥胖者可以使用二甲双胍等青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗需要关注青少年PCOS患者agreementRecommended Future research诊断 治疗 青少年的纵向研究 针对于青少年的诊断标准 确定一些生化指标青少年的标准值 明确青少年PCOS早期干预的价值 确定青少
7、年症状的严重程度是否与以后疾病严重程度相关 肥胖 多毛月经不规律 青少年PCOS的诊断标准不同 确定高危人群，避免过度诊断 针对青少年个体症状进行治疗越来越多的临床医生关注青少年PCOS的诊治Consensus on womens health aspects of polycystic ovary syndrome(PCOS)，ASRM/ESHRE2012PCOS最新诊断标准与治疗q PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因q PCOS的诊断标准中国最新诊断标准鹿特丹标准雄激素过多协会标准q PCOS的治疗PCOS特点小结异质性：临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈、进行性
8、发展：可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病；脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等可控制：需长期用药控制，控制好则与正常人无异PCOS的治疗原则oPCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗oPCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：n患者主诉n治疗需求n代谢改变PCOS治疗调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性PCOS的治疗PCOS治疗调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性PCOS的治疗生活方式的调整q控制饮食q运动q改变生活方式、戒烟、戒酒q通过行为方式调
9、整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征q肥胖患者降低体重5或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗PCOS治疗调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性PCOS的治疗缓解高雄激素症状口服避孕药(OC)q适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现q种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选q优点：纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生q注意事项:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢
10、紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症HOOHC CHEthinylestradiol.EE 乙炔雌二醇 0.035mg+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3OCyproterone acetate 醋酸环丙孕酮CPA(2mg)CH3达英-35CPA是目前抗雄活性最强的孕激素1、Muhn P.et al.Contraception 1995;51:99-110 2、Stlzer W.et al.Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest
11、(STS 557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogene und antiandrogene Wirkungen.III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption,1985抗雄激素活性达英-35显著改善痤疮Aydinlik S.et al.Clin Trials J 1990;27:392-402.p 该研究对1,161名有轻中高度雄临床表现的女性进行了长达36个周期的观察，达英-35使用了共21,196个周期，观察痤疮和皮脂溢的改善情况，约1/3(37.8%)的患者在服药3个周期后，面部痤疮即痊愈；6个
12、周期后，3/4的患者痊愈。年龄25岁的患者治疗后起效比高龄组快，但治疗结束时这一年龄间的差异已不存在达英-35显著降低多毛评分Prelevic G M,Puzigaca Z,Balint-Peric LA.Ann New York Acad Sci 1993;687:255-262p Prelevic等进行了长期使用达英35治疗伴有雄激素过多症状的PCOS患者的研究。76名多毛患者接受18个周期的达英35治疗，停药3个月。再进行9个周期的达英-35治疗。在治疗结束时，多毛评分下降42.7PCOS治疗调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性PCOS的治疗
13、调整月经雌孕激素周期序贯治疗周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药（达英35）PCOS治疗调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性PCOS的治疗促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）一线促排卵治疗克罗米芬用法 从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录
14、基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）二线促排卵治疗促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD）促性腺激素治疗q种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者q适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院q禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢
15、性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案q用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）q适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象q促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）q适应证：以上方法促排卵失败的患者q机制：通过GnRHa降调节垂体
16、，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应q可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多，质量不佳，成功率低OHSS发生率高 取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植 未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）促排卵治疗的预处理 必要时，应进行预处理才能更有效的促排卵q抗高雄达英-35的治疗q改善高胰岛素血症二甲双胍的应用PCOS治疗调整生活方式缓解高雄激素症状调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性PCOS的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍q适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者q机
17、制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性p PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。二甲双胍治疗q用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月qB类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定q副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用
18、症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒下列3条中符合2条(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3)卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml；生活方式调整肥胖患者减轻体重可以减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果控制饮食；运动；戒烟、戒酒排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、外源性雄激素排除其他无排卵病因：卵巢早衰、中枢性闭经和高泌乳素血症以及甲状腺功能异常促排卵治疗-一线促排卵治疗：
19、克罗米芬 用法：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌注3天）出血的第5天开始，50 mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50 mg/日直至150 mg/日-二线促排卵治疗1促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH)适应症：耐克罗米芬的无排卵不孕患者，已排除其他不孕原因用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案2腹腔镜下卵巢打孔术 克罗米芬抵抗；因其他疾病需腹腔镜治疗；随诊条件差、不能做促性腺激素治疗监测；建议选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。-体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、IVM：以上方法促排卵失败的患者-治疗药物：二甲双胍-用法：500mg，每
20、日2次或3次，每36个月复诊，如果月经不恢复、仍需加用孕激素调经-药物：孕激素和短效避孕药-孕激素种类：安宫黄体酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黄体酮-用法：月经周期后半期安宫黄体酮6mg/日，或微粉化孕酮200 mg/日，或地屈孕酮1020mg/日，每月10天，至少每两个月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黄体酮57天，如长期应用仍需肌注10天以上才能保护子宫内膜。短效口服避孕药用法同前诊断多囊卵巢综合征高雄激素血症或高雄临床表现的治疗月经失调的治疗高胰岛素血症的治疗-药物：各种短效口服避孕药，达英-35为首选-用法：自然月经或撤退出血的15天开始服用，每日一片，连服21天，停药7天。至少36个周期，可重复使用多囊卵巢综合征诊断和治疗流程
