1、 子宫内膜癌子宫内膜癌 （endometrial carcinoma）子宫内膜癌分为两型子宫内膜癌分为两型vI 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。与雌激素过度刺激有关与雌激素过度刺激有关 伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。主要为子宫内膜腺癌主要为子宫内膜腺癌v型：非激素依赖型，占型：非激素依赖型，占10。伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。v与大量雌激素刺激有关，与大量雌激素刺激有关，HRT、肥胖、无排卵。、肥
2、胖、无排卵。子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系v正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。激素作用。v子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌长期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生激素刺激、缺乏孕激素引起增生；单用雌激素一年，单用雌激素一年，20%20%子宫内膜增生；子宫内膜增生；v内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发展成癌。数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，其特征为腺体形状、大小不规则，腺体腺体/间质比
3、例升高。间质比例升高。v伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。膜癌。子宫内膜子宫内膜 子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生 癌癌 单一雌激素刺激，无孕激素拮抗单一雌激素刺激，无孕激素拮抗 子宫内膜癌发病的高危因素v肥胖 v糖尿病v高血压v三苯氧胺（5年）v晚绝经v初潮早v雌激素替代治疗v不孕病理 弥漫性v巨检 局限性 内膜样腺癌 棘腺癌v镜检 腺癌伴鳞状上皮分化 鳞腺癌 浆液性腺癌 腺癌伴鳞状上皮不典型增生 透明细胞癌 病理特点病理特点 大体表现大体表现v 可发生在子宫各部位，宫体部位较多可发生在子宫各部位，宫体部位较多v 不同组织类型的
4、癌肉眼无明显区别不同组织类型的癌肉眼无明显区别v 侵肌时子宫体积增大，侵肌时子宫体积增大，v 浸润肌层癌组织境界清楚，浸润肌层癌组织境界清楚，呈坚实灰白色结节状肿块。呈坚实灰白色结节状肿块。局限型局限型 弥漫型弥漫型This adenocarcinoma of the endometrium is more obvious.Irregular masses of white tumor are seen over the surface of this uterus that has been opened anteriorly.The cervix is at the bottom of t
5、he picture.This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination.Such a neoplasm often present with abnormal bleeding.The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section of uterus.Note that the neoplasm is superficially invasive.The cervix is at the ri
6、ght.子宫内膜癌子宫内膜癌 III 期期 侵肌全层、宫颈、附件侵肌全层、宫颈、附件 侵肌侵肌 子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌G1 子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌G2 转移途径v直接蔓延：沿子宫内膜向上及向下蔓延v淋巴转移：主要转移途径v血行转移：血行转移，多见于晚期病历 症状与体征（1）v75%75%均为早期患者，极早期可无症状。均为早期患者，极早期可无症状。v阴道流血阴道流血v阴道排液阴道排液v疼痛疼痛v全身症状全身症状 临床表现临床表现-出血出血v不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约症状，特别在绝经前期和绝经期。约8
7、0%为良性病为良性病变。变。v所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。相关性。辅助检查辅助检查（1 1）子宫内膜活检：子宫内膜活检：分段诊断性刮宫分段诊断性刮宫；（2 2）B B超检查：常见子宫内膜明显增厚，超检查：常见子宫内膜明显增厚，绝经后绝经后5mm5mm，阴性预测值达，阴性预测值达96%96%。（3）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同；诊断淋巴结转移诊断价值相同；MRI 检查能准确显示病变范围、肌层受侵检查能准确显示病变范围、肌层受侵深
8、度。深度。（4 4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；取活体组织行病理学检查；（5)5)血清标记物检查血清标记物检查 CA125CA125。鉴别诊断v子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别 有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。宫体相对较小。v子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫 可有帮助。可有帮助。v输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B B超等可超等可 协助鉴别。协助鉴别。v卵巢
9、癌：卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不 易鉴别。易鉴别。24 病史、症状病史、症状（绝经后或围绝经期阴道出血）（绝经后或围绝经期阴道出血）妇科检查、全面体检妇科检查、全面体检 （细胞学检查）（细胞学检查）阴道腹部阴道腹部B超检查超检查宫腔内明显病变宫腔内明显病变宫腔活检宫腔活检 宫腔内无明显病变宫腔内无明显病变 内膜厚度内膜厚度5mm（绝经后）（绝经后）内膜厚度内膜厚度5mm观察抗炎观察抗炎 分段诊刮或分段诊刮或宫腔镜下活检宫腔镜下活检诊断与辅助诊断的选择诊断与辅助诊断的选择出血出血（彭芝兰.2006，南宁）子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌的治疗v手术手术 v放疗放
10、疗v化疗化疗v 内分泌治疗内分泌治疗 子宫内膜癌的治疗v手术手术 是首选的治疗方法。是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。决定术后采取的治疗方案。子宫内膜癌卵巢保留问题%原则上均应切除双侧卵巢。原则上均应切除双侧卵巢。多为激素依赖型疾病多为激素依赖型疾病&保留卵巢指征：保留卵巢指征：年轻年轻4040岁岁 a期期G1 腹腔细胞学阴性腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性雌孕激素受体均阳性 患者迫切要求
11、患者迫切要求 有较好的随访条件。有较好的随访条件。28术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择低危组低危组G1 G2肌层受累肌层受累1/2无淋巴结受累无淋巴结受累不需术后不需术后辅助治疗辅助治疗 术后病理组织学检查，确定手术病理分期术后病理组织学检查，确定手术病理分期 高危组高危组 G1 G2 宫颈受累宫颈受累 特殊病理类型特殊病理类型 肌层受累肌层受累 肌层受累肌层受累 （浆乳癌、浆乳癌、1/2 透明细胞癌）透明细胞癌）淋巴结转移淋巴结转移 宫外转移宫外转移腔外照射腔外照射控制局部复发控制局部复发腔内腔内照射照射体外照射体外照射全身化疗全身化疗 内分泌治疗（大剂量孕激素内分泌治疗（大剂量孕激素3月月
12、6月）月）放疗放疗v单纯放疗：单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病医疗或技术原因无法手术的病例例 晚期患者、严重内科疾病患者、晚期患者、严重内科疾病患者、无法手术者、高龄者无法手术者、高龄者v腔内放疗腔内放疗v体外照射体外照射化 疗v指症：特殊病理类型、肿瘤分化差指症：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗；对晚期、复发者进行化疗；有严重内科合并症化疗。有严重内科合并症化疗。v途径：静脉、全身、动脉化疗途径：静脉、全身、动脉化疗v最常用化疗方案：最常用化疗方案：CAPCAP方案（方案（CACA、CP CP）：顺铂（）：顺铂（DDPDDP）、阿霉素）、阿霉素（ADMADM）、环磷酰胺（
13、）、环磷酰胺（CTXCTX）TPTP方案：紫杉醇（方案：紫杉醇（taxoltaxol）、卡铂（）、卡铂（cabaplatincabaplatin）v疗程：疗程：4-64-6疗程。每疗程。每3 3周一次。周一次。内分泌治疗 v应用孕激素与应用孕激素与 PR 结合拮抗雌激素效应。结合拮抗雌激素效应。v孕激素对孕激素对 ER 产生降调节作用，产生降调节作用，v孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产生影响，影响癌细胞代谢生影响，影响癌细胞代谢。v孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其分化。分化。抗雌激素治疗v他莫昔芬（
14、TAM）非甾体类抗雌激素药物，弱雌激素作用 作用机制：与雌激素竞争受体，抑制雌激素 对内膜增生作用 可提高孕激素受体水平影响预后因素v癌瘤生物学恶性程度v病变范围：病理类型、组织学分级、肌层浸润 深度、淋巴转移、子宫外病灶v患者全身状况v治疗方案选择随访v随访时间：前3年每3个月一次，3年后每6个月一次v随访内容：新的症状 盆腔检查（三合诊）阴道细胞学涂片 X线胸片 血清CA125检测卵巢肿瘤 高危因素1.已明确的高危因素 遗传因素和家族因素 年龄2.可能有关的因素 社会环境、激素替代疗法、接触滑石粉等3.可能保护因素 妊娠 口服避孕药组织学分类1.体腔上皮来源的肿瘤（5070%）2.生殖细胞
15、肿瘤（2040%）3.性索间质肿瘤（5%）4.转移性肿瘤病理1.卵巢上皮性肿瘤 浆液性囊腺瘤 （向输卵管上皮分化）良性 交界性 浆液性囊腺癌 粘液性囊腺瘤 （向宫颈粘膜分化）良性 交界性 粘液性囊腺癌 卵巢内膜样肿瘤 （向宫颈粘膜分化）良性 交界性 卵巢内膜样癌2.卵巢生殖细胞肿瘤 成熟畸胎瘤向胚胎结构分化：畸胎瘤 未成熟畸胎瘤向胚外结构分化：内胚窦瘤（卵黄囊瘤）卵巢绒癌 高度恶性 AFP升高未分化：无性细胞瘤（中度恶性实性肿瘤）3.卵巢性索间质肿瘤(1)颗粒细胞间质细胞瘤 颗粒细胞瘤：低度恶性、分泌雌激素 卵泡膜细胞瘤：良性、分泌雌激素 纤维瘤：良性卵巢实性肿瘤 Meigs syndrome
16、（麦格氏综合征）(2)支持细胞间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）：多为良性 4.卵巢转移性肿瘤vKrukenberg tumo（库肯勃瘤)即印戒细胞癌 原发灶在胃肠道 肿瘤双侧，实性，保持卵巢原状或呈肾形 转移途径v转移特点：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。v转移途径：1直接蔓延及腹腔种植（最主要）2淋巴转移3血型转移 组织学分级 分化1级：高度分化 分化2级：中度分化 分化3级：低度分化 或或I I期期IIII期期 临床表现(一)症状（多数无自觉症状）1.隐约腹部不适感2.卵巢功能障碍3.腹痛 4.压迫症状5.消瘦临床表现(二)体征 1.腹部肿块 2.腹水征
17、 3.内分泌方面体征 4.其他诊断1.病史及临床表现2.腹部检查3.妇科检查4.辅助检查:(1)超声检查 (2)细胞学检查 (3)放射学检查 (4)腹腔镜检查 (5)肿瘤标志物：CA125、AFP等鉴别诊断（1）卵巢良恶性肿瘤的鉴别（2）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 1卵巢瘤样病变 2输卵管卵巢囊肿 3子宫肌瘤 4.妊娠子宫 5充盈膀胱 6腹水 鉴别诊断 大量腹水 肝病、心脏病史平卧呈蛙状腹叩诊腹部中间呈鼓音，两侧浊音移动性浊音（+）不规则液暗无占位性病变 巨大卵巢囊肿过去有肿物史腹部中间隆起 中间呈浊音，两侧鼓音 移动性浊音（-）圆球形液暗 边界整齐、光滑鉴别诊断(3)卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 1.
18、子宫内膜异位症 2.盆腔结缔组织炎 3.结核性腹膜炎 4.生殖道以外的肿瘤 5.转移性肿瘤并发症1 蒂扭转2 破裂3 感染4 恶变v成熟性畸胎瘤最易发生v瘤蒂组成：骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带 输卵管v处理：立即手术切除蒂扭转 破裂v 外伤性v自发性v 处理：立即剖腹探查感染v多发生在蒂扭转或破裂之后 v处理：抗生素控制炎症后手术 恶变v 肿瘤生长迅速v 处理:手术探查治疗v 良性肿瘤：肿瘤直径5cm，短期观察确诊卵巢肿瘤：手术治疗 卵巢切除术 患侧附件切除术 子宫+单侧/双侧附件切除术治疗v恶性肿瘤 治疗原则：手术为主，加用化疗、放 疗的综合治疗恶性肿瘤的治疗1.手术:最主要治疗手段手术范围:Ia-：全面分期手术 期及以上：肿瘤细胞减灭术 恶性肿瘤的治疗v 2化疗最基本原则：足量、及时、正规.以顺铂为主的联合化疗 （PC、PP、VBP方案）腹腔内化疗 恶性肿瘤的治疗3.放疗：手术和化疗的辅助治疗 内照射 外照射随访 随访时间 术后1年内 1 次/月第二年 1 次/3月 第三年 1 次/6月 3年以上 1 次/年随访内容 症状、体征 全身及盆腔检查 各种辅助检查 （尤超声、肿瘤标志物测定)
