1、1常用抗菌药物的临床规范化应用.2（一）合理选择抗菌药物（一）合理选择抗菌药物 正确的诊断正确的诊断 病原学病原学 抗菌药物抗菌药物 患者状况患者状况（二）合理使用抗菌药物（二）合理使用抗菌药物 作用机制作用机制 抗菌谱抗菌谱 适应症适应症 禁忌症禁忌症 常见副作用常见副作用 常用治疗剂量常用治疗剂量合理应用抗菌药物.3 敏感性敏感性 给药途径给药途径 用药剂量用药剂量 给药次数给药次数 药物能否到达感染部位药物能否到达感染部位 代谢及排泄对患者的影响代谢及排泄对患者的影响用药前之思考用药前之思考剂量与药敏及毒性的关系剂量与药敏及毒性的关系血药浓度和时间的关系血药浓度和时间的关系给药途径对血药
2、浓度的影响给药途径对血药浓度的影响给药速度及浓度对血药浓度的影响给药速度及浓度对血药浓度的影响连续给药及间歇给药的合理选择连续给药及间歇给药的合理选择药物的相互作用与环境因素的影响药物的相互作用与环境因素的影响监测药物不良反应及其毒性监测药物不良反应及其毒性合理联合使用抗菌药物合理联合使用抗菌药物.4 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则重视病原学检查，严格掌握适应症重视病原学检查，严格掌握适应症熟悉抗菌药物抗菌活性、药物动力学特点、适应征和不良反应熟悉抗菌药物抗菌活性、药物动力学特点、适应征和不良反应按照患者的生理、病理和免疫状态等合理给药按照患者的生理、病理和免疫状态等合理给药
3、严加控制或尽量避免：预防应用；皮肤粘膜等局部应用；病毒严加控制或尽量避免：预防应用；皮肤粘膜等局部应用；病毒感染或发热原因不明者感染或发热原因不明者联合应用要有明确指征联合应用要有明确指征要有适当的给药方案和疗程要有适当的给药方案和疗程强调综合性治疗的重要性强调综合性治疗的重要性加强宣教，纠正不合理使用抗菌药物的习惯加强宣教，纠正不合理使用抗菌药物的习惯.5临床抗菌药物时应注意问题临床抗菌药物时应注意问题在诊断不明时尽可能不应用抗菌药物在诊断不明时尽可能不应用抗菌药物 治疗方案个体化治疗方案个体化 抗菌药物选择取决于抗菌作用及临床药理特点，并考虑价格，抗菌药物选择取决于抗菌作用及临床药理特点，
4、并考虑价格，克服克服“新药、贵药就是好药新药、贵药就是好药”的错误观念的错误观念 根据致病菌选择有效抗菌药，要做到心中有数，不宜短期内反根据致病菌选择有效抗菌药，要做到心中有数，不宜短期内反复更换品种。根据临床表现适时停药，不应为复更换品种。根据临床表现适时停药，不应为“保险保险”而过久用而过久用药药 治疗过程中应密切注意有无局部脓肿的形成治疗过程中应密切注意有无局部脓肿的形成.6临床常用抗菌药物的合理使用原则临床常用抗菌药物的合理使用原则 青霉素类仍是治疗许多感染性疾病的首选药物青霉素类仍是治疗许多感染性疾病的首选药物 大环内酯类宜用于轻、中度感染大环内酯类宜用于轻、中度感染 氨基糖苷类具有
5、耳、肾毒性，适用于严重革兰阴性杆菌的感氨基糖苷类具有耳、肾毒性，适用于严重革兰阴性杆菌的感染，不宜用于轻度感染或尿路感染，也不宜作为门诊一线用药，染，不宜用于轻度感染或尿路感染，也不宜作为门诊一线用药，尤其婴幼儿尤其婴幼儿 治疗泌尿系统、胃肠道感染，轻、中度呼吸道感染等宜选择治疗泌尿系统、胃肠道感染，轻、中度呼吸道感染等宜选择口服制剂。严重感染，选择静脉给药口服制剂。严重感染，选择静脉给药 能够通过血胎盘屏障并可能对胎儿造成不良反应的药物如能够通过血胎盘屏障并可能对胎儿造成不良反应的药物如氨基糖苷类、四环素和氟喹诺酮类氨基糖苷类、四环素和氟喹诺酮类，妊娠期间不宜使用，妊娠期间不宜使用.7临床常
6、用抗菌药物的合理使用原则临床常用抗菌药物的合理使用原则 肾功能不全患者：肾功能不全患者：尽可能选择不经肾脏代谢或者肾毒性小的药物；尽可能选择不经肾脏代谢或者肾毒性小的药物；对血透患者，透析后给药；对血透患者，透析后给药；减少单次剂量和延长给药间隔；减少单次剂量和延长给药间隔；无需调整剂量：无需调整剂量：阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、克林阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、克林霉素、多西环素、米诺环素、替加环素、利奈唑烷、甲霉素、多西环素、米诺环素、替加环素、利奈唑烷、甲硝唑、乙胺嘧啶硝唑、乙胺嘧啶肝功能不全患者：肝功能不全患者：尽可能选择不经肝脏代谢或者肝毒性小的药物尽可能选择不经肝脏代谢或者肝毒性
7、小的药物.8合理用药的建议（1 1）重视病原学的检查）重视病原学的检查 经验用药不可避免经验用药不可避免 经验用药的基础是循证医学经验用药的基础是循证医学 经验用药之前留取标本（血、尿、痰）经验用药之前留取标本（血、尿、痰）有了病原学结果改目标性用药有了病原学结果改目标性用药.9 （2 2）纠正不正确的用药习惯）纠正不正确的用药习惯 可用口服不用静脉可用口服不用静脉 可以单用不用联合可以单用不用联合 避免同一类药物多种联合避免同一类药物多种联合 避免同一类药物之间换药避免同一类药物之间换药 避免无指征地使用高档抗生素避免无指征地使用高档抗生素 按照按照PK/PDPK/PD的原理正确给药的原理正
8、确给药.10降阶梯疗法降阶梯疗法（De Escalation）早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶梯疗法。早期对病原菌不清楚的，结合本单位的常见菌选择一个广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及影像学的结果可以进行调整。一般给药7天，对于绿脓杆菌等感染或败血症，可以延长至1014天。对于严重感染的病人可以使用抗生素的联合治疗。要及时根据病情调整用药。.11第一节 杀菌剂临床常用抗菌药物及应用要点.抗感染药物的分类 抗生素类 分类 全合成抗感染药物 其他：抗真菌药、抗病毒药、抗结核药等-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类四环素类林可霉素类糖肽
9、类等肽内酯类（达托霉素）青霉素类头孢菌素类头霉素类单环菌素类碳青霉烯类-内酰胺酶抑制剂+-内酰胺类药物组成的复方抗生素磺胺药与甲氧苄啶硝基呋喃类喹诺酮类噁唑烷酮类 抗菌药物的作用机制1.阻断细胞壁的合成如内酰胺类、糖肽类2.损伤细胞膜,影响通透性 如多粘菌素、抗真菌药物（两性霉素和氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑)肽内酯类（达托霉素）3.阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷类、四环素、红霉素、林可霉素、噁唑烷酮类（利奈唑胺）4.影响核酸合成（DNA、RNA）喹诺酮、利福平、甲硝唑5.影响叶酸代谢 磺胺类6.抑制结核环脂酸合成 异烟肼141.杀菌剂：杀菌剂：（1）-内酰胺类（繁殖期杀菌剂）青霉素类：天然、耐酶
10、、广谱(氨基青霉素类、羧基青霉素类、磺基青霉素类、酰脲类青霉素)等。头孢菌素类：包括第一、二、三、四代头孢菌素类。非典型-内酰胺类：包括单环类、头霉素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂等。（2）氨基糖苷类（静止期杀菌剂）（3）磷霉素（快速杀菌剂）（4）糖肽类（快速杀菌剂）（5）利福霉素类（杀菌剂）（6）氟喹诺酮类（快速杀菌剂）2.抑菌剂抑菌剂（1）大环内酯类（快速抑菌剂）（2）四环素类（快速抑菌剂）（3）氯霉素类或酰胺醇类（快速抑菌剂）（4）林可霉素类（快速抑菌剂）（5）磺胺类（慢速抑菌剂）.15杀菌剂.16一、-内酰胺类抗生素 目前有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素、目前有六类：
11、青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素、单环类和单环类和-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。共性：共性：均有均有 内酰胺环，可被内酰胺环，可被 内酰胺酶水解而失效。内酰胺酶水解而失效。作用机制：抑制细胞壁的合成。作用机制：抑制细胞壁的合成。影响其作用的因素：影响其作用的因素：1.抗生素的浓度以及作用剂量 2.抗生素透过细胞膜的能力 3.对 内酰胺酶作用的抵抗力 4.和靶位的亲和力 抗生素血药浓度与给药方法有关：抗生素血药浓度与给药方法有关：，每，每4-6小时一次小时一次.17内酰胺类抗生素的给药方法A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+0.9%NS 100ml IV
12、 1h 2g+0.9%NS 500ml iv滴浓度 时 间间隔时间:Tid 8-2-8 Q8h 8-4-0 Q12h 8-8 (对半衰期长的).181.青霉素类 主要抗主要抗G+菌：菌：对青霉毒酶不稳定，可出现严重过敏反应，治疗革兰阳性球菌（葡萄球菌除外）、奈瑟菌属和梅毒的首选药物。青霉素V：耐酸，口服，活性较青霉素G差。青霉素G：注射，剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日，要分次给，每次500万U，主要用于G(+)菌。耐酶青霉素：耐酶青霉素：耐青霉素酶，主要治疗产青霉素酶的菌 苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素：广谱青霉素：对革兰阳性、阴性菌均有效，对青霉素酶不稳定 氨苄
13、西林和阿莫西林：对阴性菌活性强，但易被内酰胺酶破坏。对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：氧哌嗪青霉素:：对G(-)杆菌，绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶金葡菌无效.2.2.头孢菌素的分类头孢菌素的分类 第一代第二代第三代第四代主要用于主要用于社区社区金葡菌感染（呼吸道和尿路感染以及皮肤、软金葡菌感染（呼吸道和尿路感染以及皮肤、软组织感染等）组织感染等）。常用头孢唑林。口服的头孢菌素如头孢氨苄。常用头孢唑林。口服的头孢菌素如头孢氨苄主要用于轻度的上述感染。手术切口感染预防治疗。主要用于轻度的上述感染。手术切口感染预防治疗。G-G-作用，作用，用于治疗社区大肠杆菌、克雷伯
14、菌等敏感菌所致的肺用于治疗社区大肠杆菌、克雷伯菌等敏感菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染。炎、胆道感染、菌血症、尿路感染。部分肠杆菌科细菌，如沙部分肠杆菌科细菌，如沙雷，普通变形杆菌敏感差。雷，普通变形杆菌敏感差。应用较多的是头孢呋辛等。应用较多的是头孢呋辛等。用于多种用于多种阴性杆菌阴性杆菌所致的尿路感染及危及生命的败血症、肺所致的尿路感染及危及生命的败血症、肺炎和腹腔感染等。口服用于炎和腹腔感染等。口服用于G-G-菌所致各系统的中度感染；用菌所致各系统的中度感染；用于耐药的于耐药的G-G-菌菌所致严重感染。多用于院内感染。所致严重感染。多用于院内感染。G+G+，G-G-菌菌，对，对A
15、mpcAmpc酶稳定，用于产气肠杆菌、阴沟肠杆菌酶稳定，用于产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和和沙雷菌感染。重症感染。沙雷菌感染。重症感染。202.头孢菌素类口服:头孢羟氨苄(cefadroxil)头孢氨苄(cefalexin)头孢拉定(cephradine)头孢克洛(cefaclor),希刻劳 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil)，伏乐新 头孢丙烯(cefprozil)头孢克肟(cefixime)头孢布烯(ceftibuten).21注射剂 第一代头孢菌素：主要针对G(+)球菌 头孢唑啉(cefazolin)头孢拉定(cephradine)第二代头孢菌素：对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效
16、，但对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素 头孢孟多(cefamandol)头孢呋辛(cefuroxime)头孢替安(cefotiam).22第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌 头孢哌酮(cefoperazone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟(cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟(ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松(ceftriaxone)半衰期长达小时头孢他定(ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显 头孢地嗪(cefodizime)有提高细胞免疫功能 头孢甲肟(cefmenoxime)蛋白结合力高(77-85%)主要由肾排泄 头孢匹胺(cefpir
17、amide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，半衰期为4-5h，24h尿中排出22.5%，粪中 排出0-36.9%.23 头孢吡肟（Cefepime）对多种内酰酶稳定，抗菌活性 较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h，80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%。头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的内酰胺酶较稳定，t1/2为h，80-90%由肾排出。头孢克定（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种内酰胺酶高度稳定。第四代头孢菌素：.3.头霉素类抗生素 自链球菌获得的-内酰胺类抗生素化
18、学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿（仅在7位上多一个氧甲基），以头孢命名对革兰阴性菌，厌氧菌均有较强活性对ESBL酶稳定代表药：头孢西丁、头孢米诺腹腔感染、盆腔感染253.头霉素1.头孢西丁(cefoxotin)2.头孢美唑（Cefmetazon)3.头孢米诺(Cefminoxine)4.头孢拉他（Moxilactam)相当于二代头孢相当于二代头孢相当于三代头孢相当于三代头孢.264.碳青霉烯类抗生素 本品为具有碳青霉烯环的硫霉素类抗生素。抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶稳定，多重耐药菌及产-内酰胺的细菌均有抗菌作用。消除半衰期短：1h两种：对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力：亚胺培南
19、、美罗培南除了绿脓等非发酵菌无效：厄他培南.274.碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南（Imipenem)又名泰能，和西司他丁cilastatin以1：1组成，减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用。美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。帕尼培南（Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。厄他培南（Etapenem）又名怡万之，不抗铜绿假单胞菌，主要经肾脏排出，其血浆半衰期为4.34.6h。.285.单环类对革兰阴性需氧菌作用强，对革兰
20、阳性需氧菌和厌氧菌几乎无作用对多种-内酰胺酶（不包括ESBL）稳定抗铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮相似分子量小，抗原性弱，较少引起变态反应氨曲南（aztreonam)对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强.296.-内酰胺酶抑制剂 舒巴坦（sulbactam):优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂 棒酸(clavulanic acid):安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂 力百汀注射剂0.6
21、g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合剂 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin)3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂 他唑巴坦(tazobactam)：特治星(tazocin)是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂 适用产酶金葡菌、肠杆菌、脆弱类杆菌、绿脓杆菌 .307.其他青霉烯类 法罗培南完全人工合成氧头孢烯类 拉氧头孢 -与第三代头孢菌素相近（头孢噻肟）.31二、氨基糖苷类（一）共同特点：（一）共同特点：1.水溶性好，性质稳定，胃肠道吸收差。2.抗菌谱广。3.有交叉耐药性。4.肾毒性、耳毒性和神经肌肉接头的阻滞作用。5.不易通过血脑屏障。（二）作用机制：抑制蛋
22、白合成。（二）作用机制：抑制蛋白合成。（三）抗菌后效应：抗生素和细菌短暂接触清除后，在一定时（三）抗菌后效应：抗生素和细菌短暂接触清除后，在一定时 间内对细菌仍有抑制作用。间内对细菌仍有抑制作用。（四）给药方法：浓度依赖型（四）给药方法：浓度依赖型 每日一次。每日一次。（五）目前有：链霉素、阿米卡星（五）目前有：链霉素、阿米卡星、依替米星、奈替米星、依替米星、奈替米星。.32三、喹诺酮类作用机制：抑制作用机制：抑制DNA螺旋酶，干扰细菌螺旋酶，干扰细菌DNA合成。合成。第一代：萘啶酸、吡哌酸，主要用于泌感。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟
23、沙星、加替沙星、格帕沙星。对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星。对革兰阳性菌和厌氧菌具有强的活性.33喹诺酮类的适应证 最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效 对绿脓杆菌感染有效 三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效。.34喹诺酮类的不良反应 胃肠道反应：恶心、腹部不适。中枢神经系统：与茶碱合用时易出现。嗜睡、眩晕、头痛、精神异常 光毒性：红斑。关节软骨毒性：影响小儿软骨发育，孕妇慎用。淤胆性肝炎 肾毒性：结晶尿、血尿。.35四、磷霉素 国内于国内于19721972年试制成功，年试制成功，19801980年用于临床。本品具广年用
24、于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较部分厌氧菌也有一定活性，但较内酰胺类稍差，体内的内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服生交叉耐药性。本品口服30-40%30-40%由胃肠道吸收，半衰期由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h1.5-2h，不良反应少。，不良反应少。.36五、糖肽类 抗菌谱窄，
25、抗菌作用强。抗菌谱窄，抗菌作用强。毒性大，肾毒性。毒性大，肾毒性。敏感菌引起的严重感染，一般不作为首选。敏感菌引起的严重感染，一般不作为首选。临床常见药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。临床常见药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。MRSAMRSA、MRSEMRSE和肠球菌对本药非常敏感。和肠球菌对本药非常敏感。万古霉素属于时间依赖性抗菌药物万古霉素属于时间依赖性抗菌药物.37六、利福霉素 利福平、利福喷丁利福平、利福喷丁 治疗结核、麻风，与红霉素合用治疗军团菌感染治疗结核、麻风，与红霉素合用治疗军团菌感染。.38抑菌剂.39一、大环内酯类 抗菌谱窄：抗菌谱窄：G，军团菌、衣原体和支原体
26、。，军团菌、衣原体和支原体。交叉耐药性。交叉耐药性。经胆汁排泄，毒性低，安全。经胆汁排泄，毒性低，安全。常用药物：常用药物：14环：红霉素、罗红霉素和克拉霉素环：红霉素、罗红霉素和克拉霉素 15环：阿奇霉素环：阿奇霉素 16环：螺旋霉素环：螺旋霉素.40一、大环内酯类 老的大环内酯类老的大环内酯类 新的大环内酯类新的大环内酯类 红霉素 罗红霉素 麦迪霉素 甲红霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 白霉素 地红霉素 交沙霉素 克拉霉素 .41新大环内酯类的优点 半衰期长 胃肠道反应少 对肝功能影响小.42二、四环素 对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌。不良反应：牙齿着色、肝损、骨生长抑制。常用药物：四环素、强
27、力霉素、美满霉素。8岁以上患者治疗：立克次体、支原体、衣原体、布氏杆菌.43三、氯霉素三、氯霉素 对革兰阴性菌活性强于革兰阳性菌 不良反应：骨髓抑制，再障。四、林可霉素类四、林可霉素类 对大多数革兰阳性菌和厌氧菌。但目前耐药率很高。包括林可霉素，克林霉素。五、磺胺类五、磺胺类 治疗肺孢子菌肺炎。.44其 他一、呋喃类一、呋喃类 仅使用于肠道和尿路感染二、硝咪唑类二、硝咪唑类 厌氧菌 甲硝唑、替硝唑三、植物类三、植物类 黄连素，肠道感染.45抗菌药抗菌药上市上市 国国家家抗菌活性抗菌活性适应证适应证利奈唑胺利奈唑胺Linezolid2000美国美国MRSA,VRE,PRSPCAP、HAP、VRE
28、感染、糖尿病足感染感染、糖尿病足感染替加环素替加环素Tigecycline2005美国美国GPC:MRSA,VREGNB:不动有效，铜绿耐不动有效，铜绿耐药，厌氧菌：有效药，厌氧菌：有效复杂性皮肤软组织感染复杂性皮肤软组织感染复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染厄他培南厄他培南Ertapenem2001美国美国与亚胺培南相仿与亚胺培南相仿铜绿、不动、肠球耐药铜绿、不动、肠球耐药腹腔感染、盆腔感染腹腔感染、盆腔感染CAP、cUTIMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌VRE：耐万古霉素金黄色葡萄球菌；PRSP：耐青霉素肺炎链球菌GPC：革兰氏阳性球菌；GNB：革兰氏阴性杆菌CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎cUTI：复杂性尿路感染.46抗生素的不良反应抗生素的不良反应 皮疹 血象的变化 肝功能损伤 肾功能损伤 药物热 软骨发育受影响 过敏性休克.47.
