1、概念：急性脑卒中是各种病因使脑血管发生急性病变引起概念：急性脑卒中是各种病因使脑血管发生急性病变引起 的脑功能障碍。的脑功能障碍。缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞分类分类 出血性脑卒中：出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血1、临床特点、临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。发作。（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患
2、者症状可进行性加重或波动。患者症状可进行性加重或波动。（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2 2、辅助检查、辅助检查（1 1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。（2 2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血
3、、陈旧和新鲜梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。发出血的危险程度。头颅计算机断层扫描（头颅计算机断层扫描（CTCT）头颅头颅CT CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段（发病
4、在超早期阶段（发病6 6 小时内），小时内），CT CT 可以发现一可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT CT 血管成像，血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。显像。症状后3小时 四天后 头颅磁共振（头颅磁共振（MRI）标准的标准的MRI 序列（序列（T1、T2和质子相）对发病几
5、个小时内的脑梗死不敏和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到，特异性达到95%100%。灌注加权成像（。灌注加权成像（PWI）是静脉）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散改变的区域较弥散加权改变范
6、围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半灌注不匹配区域为半暗带。暗带。经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）对判断颅内外血管狭窄或对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。有参考意义。血管影像血管影像 虽然现代的血管造影已经虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影常规进行血管造影数字减影（DSADSA）检查。在开展血管内介）检查。在开
7、展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面疗效果等方面DSA DSA 很有帮助，很有帮助，但仍有一定的风险。但仍有一定的风险。磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）、）、CT CT 血管成像（血管成像（CTACTA）等是无创）等是无创的检查，对判断受累血管、治的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。疗效果有一定的帮助。脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核
8、心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1 个月），恢复期（个月），恢复期（26 个月）和后遗症期个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗，个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在在220/120mmHg，则应给予缓慢降
9、血压，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。出血性脑梗死：出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压旦发生出血脑梗死，应使收缩压180mmHg 或舒张压或舒张压105mmHg。溶栓治疗前后：溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒或舒张压张压105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地
10、降低血压最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为至所需水平，具体用法为13g/kg/min。也可用利息定（压宁。也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。定）、卡维地洛、硝酸甘油等。脑梗死恢复期：脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。以尽可
11、能预防脑梗死复发。脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能的表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能加重脑损伤。加重脑损伤。血糖超过血糖超过11.1mmol/L11.1mmol/L时，应立即给予胰岛时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下。以下。低血糖：可用低血糖：可用10%-20%10%-20%葡萄糖口服，或注葡萄糖口服，或注射纠正。射纠正。（1 1）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的约为血浆的4 4倍，用药后血浆渗
12、透压明显增高，倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约大约8g 8g 甘露醇带出甘露醇带出100ml 100ml 水分。一般用药后水分。一般用药后10 10 分钟开始利尿，分钟开始利尿，2 23 3 小时作用达高峰，维小时作用达高峰，维持持4 46 6 小时，有反跳现象。可用小时，有反跳现象。可用2020甘露醇甘露醇125125250ml250ml快速静脉滴注，快速静脉滴注，6 68 8小时小时1 1次，一次，一般情况应用般情况应用5 57 7 天为宜。颅内压增高明显或有天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂
13、量，快速静推，使用时脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。间也可延长。（2 2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用202040mg 40mg 静注，静注，6 68 8 小时小时1 1 次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。反应。（3 3）甘油果糖：是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当）甘油果糖：是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的于血浆的7 7 倍，起作用的时间较慢，约倍，起作用的时间较慢，约30 30 分钟，但持分钟，但持续时间较长（续时间较长（6 612 12 小时）。可用小时）。可用250250500ml 500m
14、l 静脉滴静脉滴注，每日注，每日1 12 2 次，脱水作用温和，一般无反跳现象，次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。油盐水溶血作用较多，不推荐使用。此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用，常用量为出及消除肿胀的作用，常用量为101020mg 20mg 加入加入5%5%葡萄葡萄糖或生理盐水糖或生理盐水100ml 100ml 中静脉滴注，每日中静脉滴注，每日1 12 2 次。皮质次。皮质类固醇激素虽可减轻脑
15、水肿，但易引起感染、升高血糖、类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（诱发应激性溃疡，故多不主张使用。大量白蛋白（20g20g，每日每日2 2 次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。用。在使用脱水药物时，应注意心肾功在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别导致溶血；速
16、尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。是低血钾，均应高度重视。：大型研究结果：大型研究结果(IST(IST、CAST)CAST)显示显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加。疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加。(1)(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好（最好4848小时内小时内)开始使用阿司匹林。开始使用阿司匹林。(2)(2)溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓2424时后使用阿司匹林。时后使用阿司匹林。(3)(3)阿司匹林推荐剂量阿司匹林推
17、荐剂量150-300mg/d150-300mg/d，4 4周后改为周后改为预防剂量预防剂量50-150mg/d50-150mg/d。阿司匹林不能耐受者可选用。阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d。：抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复：抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。存在争议。(1)(1)普通肝素普通肝素(unfactionated(unfactionated
18、 heparin heparin，UFH)UFH)虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验对照试验(IST)(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。但出血风险也同时增加。(2)(2)低分子肝素低分子肝素(Low Molecular Weight(Low Molecular Weight，LMW)
19、LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中皮下注射治疗缺血性卒中1010天，大剂量组天，大剂量组6 6个月时死亡个月时死亡率降低，但欧洲率降低，但欧洲3 3个临床试验没有同样的结果。用法：个临床试验没有同样的结果。用法：0.4ml0.4ml（4100-5000 antiXaIU4100-5000 antiXaIU），腹部皮下注射，一日），腹部皮下注射，一日两次，两次，7-107-10天或依病情确定。应用低分子肝素期间不天或依病情
20、确定。应用低分子肝素期间不可同时应用阿斯匹林等抗血小板药。可同时应用阿斯匹林等抗血小板药。(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。(2)溶栓治疗的患者，不推荐在溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。以后可考虑使用低分子肝素。(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等
21、）患者。者。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋缺乏、活性蛋白白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。症状性颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。3.3.降纤降纤 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血
22、浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。白原血症患者。(1)(1)降纤酶降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病中的复发率，发病6 6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至白降至130mg/
23、dl130mg/dl以下时增加了出血倾向。以下时增加了出血倾向。(2)(2)巴曲酶巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病病7272小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。（1）脑梗
24、死早期（特别是）脑梗死早期（特别是12 小时以内）小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。者更应积极降纤治疗。（2）应严格掌握适应证、禁忌证。）应严格掌握适应证、禁忌证。梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大
25、多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。最有效治疗。年龄年龄18187575岁。岁。发病在发病在6h6h以内。以内。神经系统缺失体征持续存在神经系统缺失体征持续存在(超过超过1 1小时小时)，且比较严重，且比较严重(NIHSS 7(NIHSS 722)22)。脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其它早期脑梗死改变。它早期脑梗死改变。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。既往
26、有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月个月有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的周内有不可压迫部位的动脉穿刺。动脉穿刺。近近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服
27、抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治小时内接受过肝素治疗（疗（APTT超出正常范围）。超出正常范围）。血小板计数血小板计数100,000/mm3。血压：收缩压血压：收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg。妊娠。妊娠。不合作。不合作。尿激酶：尿激酶：100万万IU 150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min。rtPA：剂量为：剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，其余剂量连续静滴，60min 滴完。滴完。（1）对经过严格选择的发病）对
28、经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用，无条件采用rtPA 时，可用尿激酶替代。时，可用尿激酶替代。（2）发病）发病36h 的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间
29、窗和适应证可以）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。用溶栓治疗。5、扩容、扩容 对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意如分水岭梗死可酌情考
30、虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。6、中药治疗、中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。全性。
31、已经进行了许多实验和临床研究，探讨已经进行了许多实验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果，不少神经保护剂了各种神经保护剂的效果，不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前常用的有胞二磷胆碱、本临床观察资料。目前常用的有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。脑复康、钙通道阻滞剂等。亚低温可能是有前途的治疗方法，有关亚低温可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。研究正在进行，高压氧亦可使用。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是伤、加强溶栓效果，
32、或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果。对照临床实验结果。1 1、高血压性脑出血、高血压性脑出血（1 1）5050岁以上者多见。岁以上者多见。（2 2）有高血压病史。）有高血压病史。（3 3）常见的出血部位是）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑壳核、丘脑、小脑和脑桥。桥。（4 4）无外伤、淀粉样血）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。管病等脑出血证据。2 2、脑血管畸形出血、脑血管畸形出血（1 1）年轻人多见。）年轻人多见。（2 2）常见的出血部位是脑叶。）常见的出血部位是脑叶。（3 3）影像学可发现血管异常影像。）影像
33、学可发现血管异常影像。（4 4）确诊需依据脑血管造影。）确诊需依据脑血管造影。3 3、脑淀粉样血管病、脑淀粉样血管病（1 1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。（2 2）多无高血压病史。）多无高血压病史。（3 3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。（4 4）常有反复发作的脑出血病史。）常有反复发作的脑出血病史。（5 5）确定诊断需做病理组织学检查。）确定诊断需做病理组织学检查。4 4、溶栓治疗所致脑出血、溶栓治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用溶栓药物。）近期曾应用溶栓药物。（2 2）出血多位于脑叶或原有
34、的脑梗死病灶附近。）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5 5、抗凝治疗所致脑出血、抗凝治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用抗凝剂治疗。）近期曾应用抗凝剂治疗。（2 2）常见脑叶出血。）常见脑叶出血。（3 3）多有继续出血的倾向。）多有继续出血的倾向。6 6、瘤卒中、瘤卒中（1 1）脑出血前即有神经系统局灶症状。）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2 2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3 3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。1 1、临床特点、临床特点（1 1）多在动态下急性起病；）多在动态下急性起病；（2 2）突
35、发出现局灶性神经功能缺损症状，）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。意识障碍和脑膜刺激征。2 2、辅助检查、辅助检查（1 1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；（2 2）影像学检查：）影像学检查：头颅头颅CT CT 扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。脑出血脑
36、组织受损的情况。脑出血CT CT 扫描示血肿灶为扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，高密度影，边界清楚，CT CT 值为值为757580Hu80Hu；在血；在血肿被吸收后显示为低密度影。肿被吸收后显示为低密度影。头颅头颅MRIMRI检查：脑出血后随着时间的延长，完整红细胞内的含氧血检查：脑出血后随着时间的延长，完整红细胞内的含氧血红蛋白（红蛋白（HbOHbO2 2）逐渐转变为去氧血红蛋白（）逐渐转变为去氧血红蛋白（DHbDHb）及正铁血红蛋白）及正铁血红蛋白（MHbMHb），红细胞破碎后，正铁血红蛋白析出呈游离状态，最终成），红细胞破碎后，正铁血红蛋白析出呈游离状态，最终成为含铁血黄素。上述演变
37、过程从血肿周围向中心发展，因此出血为含铁血黄素。上述演变过程从血肿周围向中心发展，因此出血后的不同时期血肿的后的不同时期血肿的MRI MRI 表现也各异。对急性期脑出血的诊断表现也各异。对急性期脑出血的诊断CT CT 优于优于MRIMRI，但，但MRI MRI 检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM AVM 及动脉瘤等。及动脉瘤等。脑血管造影（脑血管造影（DSADSA）：中青年非高血压性脑出血，或）：中青年非高血压性脑出血，或CT CT
38、 和和MRI MRI 检检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。（3 3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行脊液。在没有条件或不能进行CT CT 扫描者，可进行腰穿检查协助诊扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为断脑出血，但阳性率仅为60%60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，左右。对大量的脑出血或脑疝早期
39、，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（4 4）血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据）血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT CT 影像影像估算出血量。方法如下：估算出血量。方法如下：出血量出血量=0.5=0.5最大面积长轴（最大面积长轴（cmcm）最大面积短轴（最大面积短轴（cmcm）层面数层面数1 1、一般治疗、一般治疗（1 1）卧床休息：一般应卧床休息）卧床休息：一般应卧床休息2 24 4 周，避免情绪激动及血压周，避免情绪激动及血压升高。升高。（2 2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧
40、，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。（3 3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（POPO2 260mmHg 50mmHg50mmHg）的患者应给予吸氧。）的患者应给予吸氧。（4 4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2 23 3 天即应鼻饲。天即应鼻饲。（5 5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可）对症治疗：过度烦躁不安
41、的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。选用缓泻剂。（6 6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7 7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。2 2、调控血压、调控血压 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高
42、血压、有无颅内压增高、出血原的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1 1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2 2）血压）血压200/110mmHg 200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高
43、于发病前水平或稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg 180/105mmHg 左右；收缩压在左右；收缩压在170170200mmHg 200mmHg 或舒张压或舒张压100100110mmHg110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压压165mmHg 165mmHg 或舒张压或舒张压95mmHg95mmHg，不需降血压治疗。，不需降血压治疗。（
44、3 3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。3 3、降低颅内压、降低颅内压 颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇，因其副作用大，且降颅压效蛋白。建议尽量不使用类
45、固醇，因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药。应用脱水药时要注意水及电解质平衡。果不如高渗脱水药。应用脱水药时要注意水及电解质平衡。4 4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过不超过1 1 周。周。5 5、亚低温治疗、亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。6 6、康复
46、治疗、康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内时机，目前尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨降低致残率。
47、主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用；内窥镜血肿高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用；内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血较大已基本不用；目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微
48、创血肿清除术，但对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术止血肿清除术，但对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；微创穿刺血肿清除术不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可
49、放置时间较长，感染机由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。全脑室出血采用脑室穿刺引流术会较少，现已在国内广泛开展。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。（1 1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部首选头部CT CT 扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否扫描，明确
50、诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。（2 2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：）根据出血部位及出血量决定治疗方案：基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血核出血30ml30ml，丘脑出血，丘脑出血15ml15ml）可根据病情、出血部位和）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形
