1、意识状态的评估意识状态的评估n相关概念n意识状态的生理基础n意识状态分类n体格检查n意识状态的判断n脑死亡的判断相关概念n意识定义：指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。n意识活动=觉醒+意识内容n觉醒：与睡眠周期性交替的清醒状态n意识内容：各种思想活动意识状态的解剖生理基础 大脑皮层 丘脑 脑干网状结构内外感觉冲动上行网状激活系统的重要组成部分维持觉醒整合信息，产生意识内容神经递质变化n兴奋性介质:去甲肾上腺素n抑制性介质:氨基丁酸n1.去甲肾上腺素合成被阻断:脑缺血/缺氧-大脑皮质兴奋水平下降n2.异常物质竞争替代去甲肾上腺素:肝昏迷-苯乙醇胺等n3.突触后膜对神经递质敏感性降
2、低:酸中毒,比如糖尿病、尿毒症、COPD意识状态分类n清醒状态n意识障碍意识障碍分类n觉醒性意识障碍（意识水平障碍）n意识内容障碍n意识范围障碍n特殊类型的意识障碍觉醒性意识障碍n嗜睡嗜睡：是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后能正确配合检查，停止刺激后又入睡n昏睡昏睡：处于较深睡眠，较强烈刺激可唤醒，唤醒后模糊作答，刺激减弱后又很快入睡n昏迷昏迷：意识完全丧失，无睡眠-醒觉周期，无自发睁眼，任何刺激不能唤醒 昏迷分类意识内容障碍n意识模糊意识模糊：兴奋性降低，注意力减退，情感淡漠、活动减少，语音不连贯。错觉可为突出表现n谵妄状态谵妄状态：兴奋性增高，较意识模糊严重，定向障碍，躁动不安，
3、言语增多错乱。常有的错觉、幻觉，恐惧、紧张、外逃或伤人行为意识范围障碍n朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺激能做出相应的反应，定向障碍，可有错觉、幻觉和妄想。多突发突止，持续时间多为数分钟到数小时。发作结束后多陷入深度睡眠。多见于癫痫和癔病n漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式，无幻觉、妄想和情绪改变。无目的、机械重复简单动作。持续时间短，突发突止，清醒后不能回忆。梦游症和神游症。多见于癫痫和癔病特殊类型的意识障碍n去皮质状态 n无动性缄默n最低意识状态睁眼昏迷/醒状昏迷特殊类型的意识障碍：去皮质状态n植物状态n大脑皮质广泛损害，脑干功能保存n存在睡眠觉醒周期，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏
4、意识活动，对语言、疼痛刺激无反应，脑干反射存在，病理征阳性，去皮层强直姿势n常见于各种急性缺氧、缺血性脑病特殊类型的意识障碍：无动性缄默症n中脑至双侧扣带回上行激活系统部分受损n大脑皮质和传出系统完好n皮质得不到ARAS的足量刺激n存在睡眠觉醒周期，能注视周围的人，貌似清醒，但缄默不语，不能活动，二便失禁，肌肉松弛，病理征阴性，疼痛刺激可有逃避反应n可有中脑或间脑损害的临床体征特殊类型的意识障碍：最低意识状态n类似于植物状态的神经系统表现n不符合植物状态或昏迷的诊断标准n尽管有证据表明这些患者是意识清醒的，但这种状态不连贯不连贯而且很难重复难重复出现n若诊断必须有下列条件之一：n能执行简单指令
5、n不管正确与否，能用“是”或“否”示意n有对环境的应急动作或情感反应n有眼球追随或对移动或静止的刺激有注视n尽管这些不是连续观察到的，但都说明对环境有觉醒反应注：意识的特点n意识状态并非“全”或“无”的概念n意识状态并非一成不变判断意识情况的体格检查n对话：姓名、年龄、时间和地点定向、人物辨认n疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关节）n脑干反射n呼吸情况脑干反射n睫脊反射：消失而其他反射存在提示间脑受损n额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损n瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损n角膜反射：消失提示脑桥上段受损n下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消失提示脑桥上段受损脑干反射n垂直性
6、前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。n水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。n眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓平面受损的表现。n掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。n角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。脑干反射意义n功能障碍平面n皮质-皮质下平面：掌颏反射阳性 n间脑平面：睫脊反射消失n间脑中脑平面：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下颌反射阳性n中脑平面：瞳孔对光反射消失，角膜下颌反射阳性n桥脑平面：n桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失n桥脑下段平面：水平性前庭反射消失n延髓平面：眼心反
7、射消失意识状态的判断n主观n客观意识状态的主观判断n分级描述：清醒昏迷n评分系统n格拉斯哥评分n镇静-躁动评分格拉斯哥(Glasgow)评分E 睁眼 自发睁眼 4 声音刺激睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 上述刺激不睁眼 1V 语言反应 定向力好 5 会话错乱 4 用词不当 3 能发音 2 不语 1 M 运动反应 按吩咐动作 6 刺痛定位 5 刺痛躲避 4 屈曲反应 3 过伸反应 2 不动 1正常：15分轻度障碍：1314分中度障碍：912分重度障碍：38分 记录方式：E_V_M_ 如：E4V1M3=GCS8格拉斯哥评分的优缺点n优点：简便易行，已被广泛应用n缺点：n主观评分n未包括瞳孔及脑干功能评估n存在无法评估的情况：面部损伤或人工气道n1978年经修订后的格拉斯哥匹兹堡（Glasgow-Pittsburgh）昏迷评分n增加了瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、自主呼吸4项内容，总分35分，最低7分意识状态的客观判断n脑电图监测：常规脑电图、诱发电位脑死亡n1995年美国神经病学学会（The American Academy of Neurology，AAN）发表了脑死亡的诊断指南，描述了脑死亡的临床诊断标准。n该指南强调了诊断全脑（包括脑干）功能不可 逆丧失所必备的3个临床表现：n昏迷（有已知的病 因）n脑 干 反 射 消 失 n呼 吸 停 止
