1、 2002年前没有年前没有病历书写规范病历书写规范文文件，医疗法律不够健全，医疗纠纷和事故件，医疗法律不够健全，医疗纠纷和事故不断上升，人民群众维权意识不断增强，不断上升，人民群众维权意识不断增强，但是，医护人员法制观念比较淡漠，医务但是，医护人员法制观念比较淡漠，医务人员书写病历没有统一的规范和根据的情人员书写病历没有统一的规范和根据的情况下，做为况下，做为医疗事故处理条例医疗事故处理条例配套文配套文件，而制定的件，而制定的病历书写基本规范试行病历书写基本规范试行文件。文件。试行试行病历书写基本规范病历书写基本规范是建国以是建国以来第一份关于病历书写规范性文件来第一份关于病历书写规范性文件,
2、参考我参考我们全国病案质量监控学组编写的们全国病案质量监控学组编写的病案书病案书写基本规范写基本规范草案样本，没有历史借鉴经草案样本，没有历史借鉴经验和正式文件蓝本；时间仓促；全国各地验和正式文件蓝本；时间仓促；全国各地各类医院情况复杂；要求不同；病案专家各类医院情况复杂；要求不同；病案专家和法律专家参与人少；因此，和法律专家参与人少；因此，2002年试行年试行文件难免用词不当、专业表达不准、解释文件难免用词不当、专业表达不准、解释不清、遗漏内容或项目等等问题。不清、遗漏内容或项目等等问题。医患矛盾突出根本问题在于医疗改革；医患矛盾突出根本问题在于医疗改革；医疗纠纷和事故增多在于医疗质量和安全
3、问题；医疗纠纷和事故增多在于医疗质量和安全问题；医疗质量和安全在于病案质量和服务质量问题；医疗质量和安全在于病案质量和服务质量问题；病案书写质量在于病案书写规范和法律效力；病案书写质量在于病案书写规范和法律效力；病案书写质量在于病历书写基本规范不完善和医务人员对病案书写质量在于病历书写基本规范不完善和医务人员对病历书写重视程度不够；病历书写重视程度不够；计算机打印病历技术不断普及和没有正确利用先进技术所计算机打印病历技术不断普及和没有正确利用先进技术所带来的问题增多；带来的问题增多；医院各级领导是否真的重视服务质量、病案质量、医疗质医院各级领导是否真的重视服务质量、病案质量、医疗质量、教学质量
4、、科研质量，病案作为医疗、法律文件最终量、教学质量、科研质量，病案作为医疗、法律文件最终根本体现医院的管理质量。根本体现医院的管理质量。7年时间已不算短了，遇到的各种各样问题比较多，提出年时间已不算短了，遇到的各种各样问题比较多，提出很多新的要求，很多新的要求，7年中各种情况都在变化，为适应新的要年中各种情况都在变化，为适应新的要求和情况必须做第二次求和情况必须做第二次病历书写基本规范病历书写基本规范修订。跟据修订。跟据不断受到各级领导的重视；不断受到各级领导的重视；病历书写基本规范病历书写基本规范试行行试行行7年来，卫年来，卫生部多次进行病历质量检查或医院管理年生部多次进行病历质量检查或医院
5、管理年病案质量检查病案质量检查发现发现9类问题类问题:病案内涵质量缺失问题；病历中没有病案内涵质量缺失问题；病历中没有反映出病情的发生、发展、诊治、转归等反映出病情的发生、发展、诊治、转归等病情变化。病程记录无内涵，流水账、豆病情变化。病程记录无内涵，流水账、豆腐账等等。腐账等等。病历内容不真实、不详实、有主观臆病历内容不真实、不详实、有主观臆构成分，从病历中可以看出医师没有认真构成分，从病历中可以看出医师没有认真了解病史、观察病人的症状和体征，就写了解病史、观察病人的症状和体征，就写出入院记录或病程记录；出入院记录或病程记录；首次病程记录缺乏综合性的逻辑思维和个首次病程记录缺乏综合性的逻辑思
6、维和个人见解；表现病例特点无特点；诊断依据人见解；表现病例特点无特点；诊断依据不足或重复罗嗦或常出现低级错误；鉴别不足或重复罗嗦或常出现低级错误；鉴别诊断单一、简单、武断；或干脆把入院记诊断单一、简单、武断；或干脆把入院记录拷贝过来编成首次病程记录，诊疗计划录拷贝过来编成首次病程记录，诊疗计划缺少经治医师个人见解；缺少经治医师个人见解；急危重症病人诊治、观察不到位；缺乏疑急危重症病人诊治、观察不到位；缺乏疑难危重病例讨论；改变治疗方法或更改药难危重病例讨论；改变治疗方法或更改药物无分新、无记录；无重病通知和病程记物无分新、无记录；无重病通知和病程记录；录；无手术前小结；手术者术前不看病人；中无
7、手术前小结；手术者术前不看病人；中等以上手术无手术前病例讨论；等以上手术无手术前病例讨论；麻醉师在实施麻醉前后不做麻醉前后访麻醉师在实施麻醉前后不做麻醉前后访视；对病人的并发症，较重的伴随症不予纠正，视；对病人的并发症，较重的伴随症不予纠正，对假牙、义眼、麻药过敏等特殊情况不了解就对假牙、义眼、麻药过敏等特殊情况不了解就实施麻醉，严重者出现麻醉意外，不核对病人实施麻醉，严重者出现麻醉意外，不核对病人造成麻错病人情况；造成麻错病人情况；在实施有创性检查、有创治疗、实验性在实施有创性检查、有创治疗、实验性医疗、特殊检查、特殊用药等医疗行为时存在医疗、特殊检查、特殊用药等医疗行为时存在着无知情同意书
8、，无操作记录等较大漏洞；着无知情同意书，无操作记录等较大漏洞；由知情同意书也存在着告知不到位；表由知情同意书也存在着告知不到位；表达不明确、过分使用专业术语；知情同意书等达不明确、过分使用专业术语；知情同意书等法律文件内容不完善、法律意识和文件形式不法律文件内容不完善、法律意识和文件形式不够健全，常常有医师签字无病人签字或有病人够健全，常常有医师签字无病人签字或有病人签字无医师签字现象等等；签字无医师签字现象等等；随着医院随着医院HIS系统的发展，使用计算机技术系统的发展，使用计算机技术书写病历以来，没有正确利用拷贝粘贴、速度快书写病历以来，没有正确利用拷贝粘贴、速度快的优势。反而大量出现病历
9、复制拷贝现象，造成的优势。反而大量出现病历复制拷贝现象，造成男女性别错误；左右颠倒错误；年龄差别错误；男女性别错误；左右颠倒错误；年龄差别错误；医护记录时间误差错误；张冠李戴姓名错误；男医护记录时间误差错误；张冠李戴姓名错误；男病人生孩子错误；儿童已婚怪事错误；不同病人病人生孩子错误；儿童已婚怪事错误；不同病人病例内容雷同错误；病例内容雷同错误；计算机打印不清楚等等；计算机打印不清楚等等；病历资料不完整，常缺少对诊断重要意义的病历资料不完整，常缺少对诊断重要意义的检查结果。检查结果。(例例:缺缺CT/核磁等重要检查结果核磁等重要检查结果)病历书写不统一、不规范，修改文字颜色五病历书写不统一、不
10、规范，修改文字颜色五花八门，各种类型病历问题低级错误频繁出现、花八门，各种类型病历问题低级错误频繁出现、病历笑话曾出不穷。病历笑话曾出不穷。考虑到一、二、三级医院必须遵守考虑到一、二、三级医院必须遵守病历书写基本规范病历书写基本规范，各级医师都能理，各级医师都能理解和做到解和做到病历书写基本规范病历书写基本规范要求的各要求的各项条款书写病历。项条款书写病历。吸收一些医疗管理专家、病案管理吸收一些医疗管理专家、病案管理专家、法律专家参与修改，从医疗安全、专家、法律专家参与修改，从医疗安全、医疗质量、病案质量、法律只是和效力方医疗质量、病案质量、法律只是和效力方面审视每一项条款，增加一些具有充分说
11、面审视每一项条款，增加一些具有充分说服力的、医疗管理和法律条款和内容服力的、医疗管理和法律条款和内容 本次修改宗旨是保证基础、本次修改宗旨是保证基础、保证基本、保证基本、保证内涵质量，抓重点，抓特点保证内涵质量，抓重点，抓特点。随着医疗改革、法律的不断健全、随着医疗改革、法律的不断健全、全国各地区各级医院各种情况以及在实行全国各地区各级医院各种情况以及在实行病历书写基本规范病历书写基本规范过程中遇到各种新过程中遇到各种新问题，问题，病历书写基本规范病历书写基本规范主要体现出主要体现出“基本基本”精神精神，各级医院各级医师都能做，各级医院各级医师都能做到的，到的，病历书写基本规范病历书写基本规范
12、但又不可能但又不可能满足所有人的要求，也不可能包罗万象，满足所有人的要求，也不可能包罗万象，面面俱到、十全十美。面面俱到、十全十美。吸取专家意见使用国际统一原则，病历记吸取专家意见使用国际统一原则，病历记录时间改为录时间改为“24小时制记录时间小时制记录时间”；为结合了时代特征，适用于计算机书写病为结合了时代特征，适用于计算机书写病历，增加计算机书写病历要求；历，增加计算机书写病历要求；为强化对病人观察与管理，为强化对病人观察与管理，病程记录取消病程记录取消5天记录一次；天记录一次；为尽量保证病人的权利、为尽量保证病人的权利、反映病人的个人反映病人的个人意志，知情同意书让病人表达、签署自己意志
13、，知情同意书让病人表达、签署自己意见后，最后签字；意见后，最后签字；(理解理解,同意同意)为加强对手术、麻醉、有创检查、有创性为加强对手术、麻醉、有创检查、有创性治疗操作、特殊检查、实验性医疗、大额治疗操作、特殊检查、实验性医疗、大额药物、自费药物、医疗消耗品、假肢假体药物、自费药物、医疗消耗品、假肢假体等操作或使用之前法律程序管理，必须做等操作或使用之前法律程序管理，必须做到告知与知情，并签署知情同意书法律文到告知与知情，并签署知情同意书法律文件后方可实施。件后方可实施。为加强医疗安全，减少医疗差错、事故，为加强医疗安全，减少医疗差错、事故，新增加了新增加了“手术安全核对记录手术安全核对记录
14、”；“手术手术物品清点记录物品清点记录”；增加了；增加了“重病护理记重病护理记录录”；增加病危（重）告知与通知；增加病危（重）告知与通知；为减少和控制麻醉并发症、麻醉意外或麻为减少和控制麻醉并发症、麻醉意外或麻醉事故，醉事故，增加麻醉前访视和风麻醉后访视，增加麻醉前访视和风麻醉后访视，增加麻醉记录内容；增加麻醉记录内容；为提高会诊质量和管理时效性，对会诊请为提高会诊质量和管理时效性，对会诊请求方和会诊方提出质量要求、实行力度、求方和会诊方提出质量要求、实行力度、规定了规定了急会诊急会诊10分钟到场，普通会诊要在分钟到场，普通会诊要在24小时内完成，小时内完成，会诊执行落实情况会诊执行落实情况；
15、对各种项目的都做了定义，对各种项目的都做了定义，条款列出说明，条款列出说明，对很多内容表达清楚做了进一步说明和小对很多内容表达清楚做了进一步说明和小的补充、还改动一些内容等等。的补充、还改动一些内容等等。20022002年年规范规范与与20102010年年规范规范比较比较条款：旧（条款：旧（4 4章章3636条）；条）；新新 5 5章章3838条条字数：旧字数：旧 63066306字字 ；新新 82668266字字内容：有六大变化内容：有六大变化 增加增加2626项项；病历书写基本原则：增加基本原则：增加“规范规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。病历修改中的签名、写日期的要求有所变
16、化。知情同意书签署知情同意书签署提出新的提出新的要求要求新增加急诊留观记录新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。患者护理记录、手术护理记录。对病历文书书写提出对病历文书书写提出很多很多细节要求细节要求与说明与说明。增加了计算机打印病历的要求。增加了计算机打印病历的要求。入院记录、入院记录、再入院记录再入院记录或多次入院记录、或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院
17、记录、24小时内死亡记录。小时内死亡记录。应当于患者入院应当于患者入院24小时完成小时完成。24小时内入出院记录小时内入出院记录:入院指证不足入院指证不足、住院后发现条件不好、传染病住院后发现条件不好、传染病转往专科医院、拟手术来月经、个人家庭或工作等其它重要情况转往专科医院、拟手术来月经、个人家庭或工作等其它重要情况.24小时内死亡记录小时内死亡记录:应有抢救记录、死亡病历讨论记录应有抢救记录、死亡病历讨论记录.急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。观察
18、期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。患者去向患者去向:记录为治愈记录为治愈/死亡死亡/住院住院/住院住院.抢救危重患者时，应当书写抢救危重患者时，应当书写抢救记录抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病例抢救记录书写内容及要求执行。及要求按照住院病例抢救记录书写内容及要求执行。1。发病情况发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。前驱症状、可能的原因和诱因。2。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持
19、续时间、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓急或加剧因素，以及演变发展情况。程度、缓急或加剧因素，以及演变发展情况。3。伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。4。发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查和治疗的详细经过及院前，在院内、外接受检查和治疗的详细经过及效果。效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（引号（“”“”）以示区别。）以示区别。5。发病以来的一般情况发病以来的一般情况：简
20、要记录患者发病后的：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。况。1。个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。无冶游史。2。婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时
21、间（或龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3。家族史家族史：父母、兄弟、姐妹父母、兄弟、姐妹健康状况，有无健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。1病历特点病历特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性发现全面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别意义的阴性症状和体征等。2。拟诊讨论拟诊讨论：(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别
22、诊断）：根据病历特点）：根据病历特点(不等同于病历特点不等同于病历特点)，提出初步诊断和诊断依据；对诊断，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。行分析。北京北京:内科不少于内科不少于5种种,外科不少于外科不少于3种种.3。诊疗计划诊疗计划：由经治医师提出具体的检查及治疗措施安：由经治医师提出具体的检查及治疗措施安排。排。抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录措施时作的记录。因抢救急危患者，未能。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在
23、抢及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救救结束后结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并加以说明。，并加以说明。常规会诊常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后出后48小时内完成小时内完成。急会诊急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟分钟内到场内到场。并在会诊结束后即即刻完成会诊记录。并在会诊结束后即即刻完成会诊记录。会诊记录内容会诊意见记录应当由会诊意见，会会诊记录内容会诊意见记录应当由会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。及会诊医师签名等。
24、申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。况。病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医学文书。知病情，并由患方签名的医学文书。内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况目前诊断及病情危重情况，患方签名、医，患方签名、医师签名并填写日期，师签名并填写日期，一式两份，一份交患一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。方保存，另一份归病历中保存。对需取得患者书面同意方可进行
25、的医疗活动，应当由对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本患者本人签署知情同意书人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签法定代理人签字字(小儿小儿/昏迷昏迷/精神疾患精神疾患)；患者因病无法签字时，应当由其患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字责人签字(建议院领导商量后决定建议院领导商量后决定,一定要有文字记录一定要有
26、文字记录)。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。时记录。患者无患者无近亲属近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者定代理人或者关系人关系人签署知情同意书。签署知情同意书。近亲属指近亲属指:配偶配偶/父母父母/子女。子女。其它人为亲属其它人为亲属,关系人指关系人指:领导领导/同事同事.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺
27、、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。意见的医学文书。内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况基础疾病
28、及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉医师签名并填写日期。局部情况局部情况:腰麻有无腰椎融合腰麻有无腰椎融合,臂丛有巨大副乳臂丛有巨大副乳,全全麻义眼麻义眼/义齿。义齿。特殊人员特殊人员:特殊领导特殊领导,名人均慎重。名人均慎重。麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉前麻醉前访视可
29、另立单页访视可另立单页，也可在病程记录中记录也可在病程记录中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需要注意的问题，术前麻醉医嘱、麻症及麻醉中需要注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。醉医师签字并填写日期。随访时间要求：一般术后24小时，有并发症随访48小时，复合伤、创伤、昏迷、复杂患者、创伤、昏迷、复杂患者72小时。小时。麻醉后访视记录麻醉后访视记录是指麻
30、醉实施后，由麻醉医师对是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后方式可另立单页书写麻醉术后方式可另立单页书写，也可在病程中记也可在病程中记录录。内容包括内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。记录，麻醉医师签字并填写日期。手术同意书手术同意书是指手术前，经治医生向患者是指手术前，经治医生向患者告知拟
31、手术的相关情况，并由患者签署是告知拟手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书，否同意手术的医学文书，内容包括内容包括术前诊断、手术名称、术中或术术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签字、经治医师和术者签字等。署意见并签字、经治医师和术者签字等。手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在医师和巡回护士三方，在麻醉实施前麻醉实施前、手手术开始和病人离室前术开始和病人离室前，共同对病人身份、，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术部位、手术方式、麻醉
32、及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。核对、确认并签名。手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写手术清点记录应当另页书写。内容包括内容包括患者姓名、住院病历号（或病案患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手
33、术名称、术中所用各种号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术器械护士签名等。取消手术护理记录取消手术护理记录 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告殊检查、
34、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。名、医师签名等。举例：举例：各种造影：脑血管造影、冠状动脉造影、肝、脾各种造影：脑血管造影、冠状动脉造影、肝、脾动脉造影、腹腔动静脉造影；四肢肢动、静脉造动脉造影、腹腔动静脉造影；四肢肢动、静脉造影；影；纤维内窥镜检查：胃镜、结肠镜、小肠镜、气管纤维内窥镜检查：胃
35、镜、结肠镜、小肠镜、气管镜、腹腔镜检、骨节镜、膀胱镜检查等；镜、腹腔镜检、骨节镜、膀胱镜检查等；各种穿刺：脑穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰各种穿刺：脑穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、肾穿、腰穿、骨穿、动静脉瘘、动静穿、脾穿、肾穿、腰穿、骨穿、动静脉瘘、动静脉长时间置管、各种插管造影检查等；脉长时间置管、各种插管造影检查等；其他其他特殊检查：核磁检查（用药）加强特殊检查：核磁检查（用药）加强CT、ECT、PSCT、直线加速器、伽玛、直线加速器、伽玛-刀、同位素扫描刀、同位素扫描等。等。举例：冠状动脉、脑血管溶栓、支架放置冠状动脉、脑血管溶栓、支架放置 冠脉临时或永久起搏器置入术冠脉临时或
36、永久起搏器置入术 胸腔、腹腔闭式引流术胸腔、腹腔闭式引流术 肝动脉插管或肿瘤动脉插管介入化疗肝动脉插管或肿瘤动脉插管介入化疗 各种介入治疗、化疗，放疗、静脉高营养各种介入治疗、化疗，放疗、静脉高营养 锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 治疗性超声、化学物质植入、血管加压剂灌注治疗性超声、化学物质植入、血管加压剂灌注 实验性药物治疗、大额药物、自费药物、易敏药物的使用；实验性药物治疗、大额药物、自费药物、易敏药物的使用；植入体内医用耗材、器材、假体、假肢、金属品等物品。植入体内医用耗材、器材、假体、假肢、金属品等物品。产科操作、产钳胎位旋转、臀位牵引、真空吸音、人工破膜、产科操作、产钳胎位旋转、臀位牵
37、引、真空吸音、人工破膜、手法助产、会阴侧切手法助产、会阴侧切其他其他 举例：举例：细菌涂片、培养、敏感试验、寄生虫检查、毒细菌涂片、培养、敏感试验、寄生虫检查、毒理学检查、其他显微镜检查理学检查、其他显微镜检查 脑脊液显微镜检查、内分液显微镜检查脑脊液显微镜检查、内分液显微镜检查 外分泌液检查、气管食管胃肠子宫膀胱等粘膜外分泌液检查、气管食管胃肠子宫膀胱等粘膜标本检查、组织器官标本检查等等。标本检查、组织器官标本检查等等。核医学及同位素扫描检查核医学及同位素扫描检查 其他其他 举例：举例：输入预防物质、抗毒血清、输入皮质激输入预防物质、抗毒血清、输入皮质激素素 对细菌性疾病预防性种痘、接种、霍
38、乱、对细菌性疾病预防性种痘、接种、霍乱、伤伤 寒、结核（卡介苗）白寒、结核（卡介苗）白-百百-破破 病毒预防接种、脊髓灰质炎疫苗、天花病毒预防接种、脊髓灰质炎疫苗、天花疫苗疫苗、狂犬病、麻疹、风疹、流行性腮、狂犬病、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、腺炎、流感等等流感等等 举例：物理性治疗：低温、蜡疗、紫外线、热敷等 针灸治疗、针刺麻醉等；中医火罐、刮痧等；按摩：全身性、局部性、直肠前列腺等；装配假牙、假肢等；人工吸乳等 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。观记录
39、。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、病案号、床位号、页内容包括患者姓名、科别、病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。签名等。记录时间应具体到分钟。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱但分医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱但分为长期医嘱单和临时医嘱单。为长期医嘱单和临时医嘱单。长期以嘱单内容包括患者姓名
40、、科别、住院病历号、页码、长期以嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期遗嘱内容、停止日期和时间、医师起始日期和时间、长期遗嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改医嘱不得涂改。需要取消时，。需要取消时，应当使用红色墨水标注应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并
41、签名。字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者抢救急危患者需需要要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医。抢救结束后，医师应当师应当即刻据实补记医嘱。即刻据实补记医嘱。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。项检验、检查结果的记录。内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）检查项目、检查结果、历号（或病案号）检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。报告日期、报告人员签名或者印章等。打
42、印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。北京：大标题3号字，小标题4号字，内容小4号字。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？（未归档可修改，归档或已复印不能修改）（33）
43、病理切片-不能复制和复印，归病理科管理，而病历报告归病案管理。特殊检查、特殊治疗的含义依照医疗机构管理条例实施细则。（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。电子病历基本规范卫生部已另行制定颁布。本规范自2010年3月1日起施行。2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。要求不能用缩写，要全拼，且必须有中英文对照。一刀切地要求使用中文是否错
44、误规定？应尽量统一。少数民族地区应当例外？宪法第4条第4款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 为了避免日后纠纷和争议，保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期 修改三处以上应重新抄写病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30
45、规范分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万，急和感叹号尽可能不用新规范法律措辞明显不严谨立规者实际没有太多注意法律变化不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”v个别疑难病例讨论记录非常简单;v死亡病例讨论内容也过于简单,没有进行讨论;v病历中无术前小结和术前讨论;v术前讨论：1.北京规定中等以上手术必须有，各医院应根据实际情况，各科室自己制定本科室哪些为中等以上手术。2.各级领导/港澳台/特殊人员/名人等。v给患者化验检查结果，病历中没有结合病情进行分析;v病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体
46、现;v病历格式不规范，有的医院病历格式印刷不规范，还有的医院病历中各部分位置不正确;v入院记录由实习大夫书写;v存在住院医师替主治医师和主任医师签字的情况;上级医师可代替下级签字，下级医师不可以代替上级签字，同级不可代替签字。v主治医师：反应国内水平。v副主任医师：反应国际水平。v实习大夫书写的大量病程记录无上级医师审核修改并签名;v病程记录没有医师签名，主治医师查房只盖一个戳，有的医学术语应用不规范;v有的病历只有“初诊”，没有“确诊”及“补充诊断”；v出院已一周以上的出院病历，病案首页空白未填写;v书写表达不准确，语言不精炼;v用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话等）;v病历
47、有刀刮痕迹；v装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存）；v打印病历签名不及时或未签名，医嘱录入与执行不统一；v打印病历的表格不统一，部分病历未作到手写、印章双签。v病案管理不到位,医院病历内容发生重大缺失，部分病历资料没有列入病案中v前后矛盾，出入很大；v任意修改或涂改；v事故发生后补记或加记；v删改或伪造；补写遗失病历。v填写项目不全，前后时间不一致；v诊断填写不准确，不严密或遗漏；v病历资料收集不实；v病历书写不一致;v病历描述不准确；v病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等。1、篡改病历。、篡改病历。2、后补病历。、后补病历。3、夹杂其他患者的病历资料。、夹杂其他患者的病历资
48、料。4、检查结果无依据。、检查结果无依据。5、漏记。、漏记。6、不符合规定的涂改。、不符合规定的涂改。7、记录时间有误。、记录时间有误。8、与实际情况不符。、与实际情况不符。9、内容不全。、内容不全。10、无资质人员书写病历。、无资质人员书写病历。11、内容相互矛盾。、内容相互矛盾。12、签名不规范、签名不规范 病历的所有权：医疗机构按照物权法的规定，物质形态意义上的病历资料的所有权应当属于医疗机构所有。因为书写病历的纸张为医疗机构提供；医务人员书写病历是职务行为。即使是门诊手册，所有权也应当归属医疗机构。病历保管的义务：病历保管的义务-医疗机构：如门诊手册由患者保管。病历的保管年限：门诊病历
49、15年，住院病历30年。原则上永久保存。死亡病历：长期保存。丢失病历及相关资料丢失病历及相关资料：特别是对诊断有重要价值和根据的资料，医院要负全部责任。归档前病历，医师负责。归档后病历，病案室负责。泄密或侵犯患者隐私问题泄密或侵犯患者隐私问题1、超出诊疗需要的知情范围刺探患者的隐私。2、故意泄露、公开、传播、侵扰患者的隐私。3、以非诊疗需要知悉患者的隐私。4、直接侵入患者的身体侵犯其隐私。5、未经患者同意允许实习生观摩。6、未经患者同意公开其病历等有关资料。“病历问题病历问题”的负作用的负作用 法院不作为采信证据法院不作为采信证据官司败诉官司败诉 患者怀疑病历作假患者怀疑病历作假医疗事故争议医
50、疗事故争议 社会不相信医生社会不相信医生有损医院形象有损医院形象 病历重要性启示病历重要性启示 关注病历的法律特性关注病历的法律特性 医生要学医也要懂法医生要学医也要懂法 病历的医学价值与法律的证据作用病历的医学价值与法律的证据作用 优秀病历的优秀病历的重重新定义新定义新医改总体目标要求新医改总体目标要求 深化医药卫生体制改革的总体目标是:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。新医改中提出公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。医疗安全质量最新的概念：安全 有效 方便 价廉 医院投诉管理办法医
